Cuando el alcohol no previene la ateromatosis coronaria

Autores: Mario Sádaba, Mertxe Sanz, Maite Alfajeme, Alfonso Torres. .

Hospital Txagorritxu, Vitoria.

Moderador: Eduardo Molina.

El caso

Cuando el alcohol no previene la ateromatosis coronariac

Mujer de 60 años, hipertensa, DMII de larga evolución, hábito enólico de 180gr/OH/dia. En tto con Adiro por sospecha de ACV isquémico hace años.

Ingresada en medicina interna por cuadro de 3 meses de disnea moderados-minimos esfuerzos que se hace de reposo en los últimos días. No dolor torácico ni clínica infecciosa. En analítca leucocitosis y en Rx tórax dudosa consolidación en base derecha. Inicialmente se diagnostica de neumonía y se inicia tratamiento antibiótico.

En 48 horas la paciente evoluciona mal, con hipotensión mantenida y anuria a pesar de sobrecarga hídrica.

Se hace ECG (Fig. 1) fig1 que muestra taquicardia sinusal con BRIHH.

Se realiza un ecocardiograma que objetiva una disfunción ventricular muy severa (<20%) y la TnI Ultrasensible de 12314.4 pg/mL [ 0 – 15.6 ].

Con estos hallazgos solicitan una coronariografía urgente para descartar enfermedad arterial coronaria asociada (mujer con hábito enólico).

Ante la ausencia de pulsos radiales por el shock, se realiza el cateterismo por vía femoral derecha.

La coronariografía muestra una codominancia con unas arterias coronarias severamente calcificadas con lesión severa calcificada en TCI distal, y DA media y CD media (Videos 1-3).
(Fig. 2) fig1(Fig. 3) fig1

Cuando el alcohol no previene la ateromatosis coronariac

Mujer de 60 años, hipertensa, DMII de larga evolución, hábito enólico de 180gr/OH/dia. En tto con Adiro por sospecha de ACV isquémico hace años.

Ingresada en medicina interna por cuadro de 3 meses de disnea moderados-minimos esfuerzos que se hace de reposo en los últimos días. No dolor torácico ni clínica infecciosa. En analítca leucocitosis y en Rx tórax dudosa consolidación en base derecha. Inicialmente se diagnostica de neumonía y se inicia tratamiento antibiótico.

En 48 horas la paciente evoluciona mal, con hipotensión mantenida y anuria a pesar de sobrecarga hídrica.

Se hace ECG

fig10

que muestra taquicardia sinusal con BRIHH.

Se realiza un ecocardiograma que objetiva una disfunción ventricular muy severa (<20%) y la TnI Ultrasensible de 12314.4 pg/mL [ 0 – 15.6 ].

Con estos hallazgos solicitan una coronariografía urgente para descartar enfermedad arterial coronaria asociada (mujer con hábito enólico).

Ante la ausencia de pulsos radiales por el shock, se realiza el cateterismo por vía femoral derecha.

La coronariografía muestra una codominancia con unas arterias coronarias severamente calcificadas con lesión severa calcificada en TCI distal, y DA media y CD media (Videos 1-3).

fig10

fig10

Preguntas

 

  • ¿Actitud Terapeútica?
  • Con el cuadro clínico de insuficiencia cardiaca sin dolor torácio, ECG BRI con repolarización anodina y troponinas, ¿hubierais aceptado el caso para coronariografía urgente?
  • ¿Doble antiagregación. Prasugrel o Ticagrelor machacado (tipo estudio Crushed o Mojito)?
  • ¿Poner BCPIAO y cirugía urgente (Euroscore 16.6%). Buenos lechos de Cx y DA?
  • ¿ICP (Sintax score 20) con BCPIA o dispositivo de asistencia ventricular?
  • ¿ICP: Rota al TCI vs Balones de alta presión progresivos?

 

20 Comentarios

  1. Felipe Hernández

    Buen caso para comenzar el puente.

    Yo hubiera hecho coronariografía urgente también, aunque no tuviera dolor. Taquicardia sinusal, BCRI, hipotensión y anuria progresiva… en mi libro eso se llama shock cardiogénico. Y el ecocardiograma confirma la severa disfunción del VI.

    Por edad, diabética, ser un tronco crítico y el calcio, yo llamaría al cirujano. Hay 2 opciones: que la acepten (poco probable en mi entorno aunque depende mucho del cirujano) o que la rechacen (que supongo es lo que ocurrió). En ese caso BCIAo lo veo mandatorio. Otra alternativa sería un Impella…quien lo tenga.

    Ahí me quedo por ahora. A ver qué opiniones van surgiendo.

     

     

  2. Javier Fernández Portales

    Vaya caso pero , que esperábamos , cTnT por las nubes, shock y ECG con BCRI y criterios sgarbossa positivos para isquemia.

    En un caso como este , yo me prepararía en lo posible con una TA decente con  noradrenalina y si hace falta dobuta. Balón yo, si alguien tiene una ECMO a mano mejor . Y salvo que este tremendamente calcificado probaría dilatar con balón para evitar el máximo oclusiones prolongadas del tronco. Si el balón de 2 hace cintura a presión máxima desinflo y a rota sin duda . Es muy llamativo en estos casos como al caer la presión arterial al Dilatar el balón, el BIAC soporta al paciente , por lo que lo considero  fundamental en estos casos.

    El Stent Sinergy me parece de los que tiene mayor fuerza radial para un caso como estos.

    Un saludo

  3. Lucia

    Interesante y difícil caso, sobretodo en las decisiones clínicas ademas de la técnica.

    Ante todo es un paciente en shock cardiogénico. Sí que hubiese hecho el cateterismo para valorar la anatomía coronaria de una paciente con DVI severa y factores de riesgo.

    Tiene DVI severa que probablemente no sea solo de causa isquémica, sino que también ayude un componente tóxico por alcohol. Esto es dada la clínica de IC de varios meses con disnea  y la DVI tan severa con enfermedad de TCI y DA pero con afeccion no tan marcada de CD (ayudaría saber si  por Eco tiene zonas de acinesia  mas focal o es difusa, afectación del VD..).

    Mientras se presenta a sesión med-quirurgica, que creo que sera difícil/imposible que la acepten, creo que hay que pensar en el  dispositivo de asistencia.

    Dada la situación yo creo que un BCIAo probablemente se quedara corto dado que no aumenta mucho el gasto cardiaco, aunque sí ayuda en la isquemia por la reduccio de la post-carga. En mi opinion, es mas adecuado un Impella en este contexto (ya sea el de 2,5 o  incluso el CP que da hasta 4 L/min de asistencia). Claro que no es algo que todo el mundo tenga a mano.

    Otro nivel seria disponer de ECMO, que daría tratamiento mas prolongado en una paciente joven que tiene causas potencialmente reversibles de la disyunción ventricular (enf coronaria revascularizable y alcohol). En ese caso se podría usar como puente a la Cx cardiaca (según los centros).

    Una vez con el dispositivo de asistencia (y +/-  drogas inotrópicas) realizaría intervención solo a  TCI lo mas simple posible (claro, lo “simple” que puede ser un TCI calcificado y distal… Ademas con una Cx de no despreciable desarrollo. Probaría con balones pero teniendo la consola lista, porque probablemente sea mas rápido pasar la oliva que estar ocluyendo el tronco con inflado repetidos o largos.

     

     

  4. Guillermo

    Hola: Dice Mario que ante la ausencia de pulsos radiales, va por femoral. Yo en el shock cardiogénico sigo yendo por femoral de entrada.

    Sí a la coronariografía  urgente y este caso en mi centro no lo quiere cirugía.

    Una vez hecho el dx me paso a un 7F y pongo por la otra ingle el balón. Lo sujetamos con drogas.

    ECMO sólo si veo que no aguanta,  tarda en prepararse

    Veo cómo se comporta un balón NC, pero de buen tamaño, si vas con uno pequeño y no hace muesca puede ser engañoso.

    Que no cruza o hace muesca rota seguramente con 1,75.

    Y sí a los nuevos antiagregantes

    Saludos

  5. Alfonso Jurado

    Vaya casito…
    Shock cardiogénico y BCRI con disfunción severa. Yo sí lo aceptaría para coro urgente aunque no vea clarísimos criterios Sgarbossa…(no quiero contradecir mucho a Javier y menos en tema ECG..).
    Si tuviese cirujano in situ creo que sería buen caso para ellos por perfil clínico (edad y DM) y anatómico (tronco crítico distal, calcificación severa y aceptables lechos distales). No esperaría a sesión formal sino que lo comentaría con el cirujano disponible sin sacar al paciente de la sala (paciente chocado y altas probabilidades de rechazo por el cirujano). Pero vamos…como no tengo cirujano in situ, me metería al lío. Una vez decidido esto, si no se ha hecho antes ya, nuevos antiagregantes.
    En cuanto al acceso, probablemente hubiera ido por radial si se hubiera podido (lo del TCI lo sabemos a posteriori y con el antecedente de OH y neumonía podía haber quedado en una MCD dilatada chocada sin necesidad de ICP urgente). En cualquier caso, acceso inicial femoral en shock no me parece mal y, por supuesto, tras ver el percal, cambiaría a femoral 7F y BCIAo por la otra pierna. No disponemos de Impella o ECMO… También haría un intento con balones de alta presión y si no consigo abrir, Rota.
    Un saludo a todos

    • Javier Fernández Portales

      No es el típico Sgarbossa pero V3 y V4 tiene desviación de ST concordante con el QRS y es claramente una repolarización anormal en BCRI.

      Lo del balón de 2 mm sin cintura solo significa que el rota no va a servirte para nada si es una lesión sin gran curva. Antes de implantar el stent en una lesión calcificada procuro ver ausencia de cintura en 1:1 con la arteria o una disección visible .

      Un saludo

      Javier

  6. Jessica Roa

    Hola a todos!

    Me ha encantado el caso… En primer lugar, creo que sí aceptaría el caso de urgencia, la situación de shock y la edad de la paciente ayudarían a tomar esa decisión. Por otro lado, creo que para lel tratamiento influye mucho el medio en el que te encuentres. En el mío, sin cirujano y dado el estado clínico de la paciente, creo poco probable el traslado. Además, con esa lesión tan crítica en el TCI lo que hay que hacer para que salga de esa situación hemodinámica es abrirlo, que mejore y luego ya plantearnos qué hacer con el resto de lesiones. BCIA sí, aunque sea para tranquilidad del hemodinamista. Balones… en primero lugar el que me pase y según veamos su comportamiento, tener la opción del rotablator, que dado el tipo de lesión con tanto calcio parece que va a ser bastante candidata.

    Pero podeis contarnos cómo acabó todo? No puedo soportar esta intriga…jajaja

  7. Oriol Rodríguez Leor

    Hola a todos.

    La indicación emergente me parece relativa. A pesar de la diabetes, en una paciente con este cuadro clínico y este ECG, la probabilidad de encontrar enfermedad coronaria que justifique la clínica es muy baja. No sé a qué hora se hizo el caso, pero no me parece el caso que se hace a las 3 de la mañana, sí a primera hora del día siguiente. En este caso desde luego se acertó, pero la probabilidad pre-test me parece realmente baja. Nosotros solo lo haríamos emergente en el caso de que se plantee poner un dispositivo de asistencia (balón, Impella) o que se valore traslado a centro de transplante.

    En cuanto a la indicación, creo que la opción percutánea es mejor. En pacientes con shock la mortalidad quirúrgica es muy alta, probablemente mayor que en el ICP, y generalmente los cirujanos hacen revascularización con injertos venosos. Como siempre, depende de la experiencia de cada centro. Si se opta por cirugía no daría antiagregantes más allá de AAS. Si se opta por intervencionismo, creo que hay dar un antiagregante lo más potente que podamos siempre que el riesgo de sangrado no sea alto. No sabemos el peso de la paciente, que nos podría limitar el uso de prasugrel.

    En cuanto al acceso, no tengo ninguna duda de que la mejor opción es radial, si se puede. Nosotros publicamos una serie de pacientes con shock cardiogénico tratados por vía radial. Hasta en dos tercios de los casos se puede ir por radial y el acceso radial se podría relacionar con una menor mortalidad independientemente del estado hemodinámico (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23453093) al disminuir las complicaciones hemorrágicas en pacientes especialmente lábiles. Nuestra serie era pequeña pero los datos del registro nacional ingles (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24890541) reportan resultados similares con más de 7000 pacientes en shock. Si no se puede porque realmente no hay pulso radial (a veces un bolo de noradrenalina antes de pinchar hace aparecer el pulso), pues femoral. Aunque luego pongamos Impella o balón, ahorrar un acceso femoral puede ser beneficioso para el paciente.

    Soporte hemodinámico seguro, tanto si se decide ICP como cirugía. Si intervencionismo, nosotros iríamos con Impella CP. Hemos hecho varios como soporte en casos complejos con buenos resultados. En el TCT acaban de presentar un estudio en el que en pacientes en shock cardiogénico no mejora el resultado; habrá que analizar los resutados del estudio con calma, pero la complejidad del caso (TC complejo, disfunción ventricular) hace que trabajemos algo más tranquilos. Soporte inotrópico con dobutamina y noradrenalina puntual antes de las manipulaciones sobre el TC.

    Para elegir la técnica de ICP me gustaría ver una proyección en la que se despliegue un poco mejor la bifurcación. Si realmente pensamos que se trata de calcio sin trombo, como parece el caso, probablemente haría rotablator pero usaría una oliva pequeña (1,25 mm o 1,5 mm) y posteriormente cutting balloon. Angiográficamente me parece 1-0-0 de Medina, por lo que haría provisional stent.

    Por cierto, podéis explicar lo del estudio crused o Mojito?

    Un abrazo.

     

     

     

  8. Guillermo

    Pues ya tenéis Armando una idea para el grupo EPIC, un estudio aleatorizado acceso radial vs femoral en el Shock Cardiogénico, con los datos del trabajo de Orio se puede estimar la muestra

    Guillermo

    • Armando Pérez

      Me gustaría decir que recojo el testigo ofrecido por Guillermo de hacer un estudio de acceso ence shock. Pero siendo realista las posibilidades de finalizar un estudio de ese tipo bien dimensionado antes de jubilarse son … pequeñas

  9. Mario Sadaba

    Gracias a todos por los comentarios.

    La verdad es que cuando llamaron contando el caso (cuadro de meses de evolución, diagnostico inicial neumonía,…, bueno no es el típico dolor torácio) pensaba que sería un shock cardiogénico no isquémico para ver coronarias normales y poner un BCPIA, pero bueno, al final tenía un lío de cuidado.

    En cuanto el acceso, Oriol lo ha argumentado bien, a nivel personal mi primera opción es radial, pero sin obsersionarse, sino se puede o te esta costando tiempo, a la femoral rápidamente, no vaya a ser que se quede sin pulso del todo y luego si que es más dificil el acceso.

    Respondiendo a Oriol, en el contexto de los IAMs el efecto de los inh P2Y12 es más lenta y parece que esto puede deberse ente otras cosas al retraso en la absorción del farmaco, por eso los estudios CRUSH (http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2506068, J Am Coll Cardiol. 2016;67(17):1994-2004.) y MOJITO (http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2108903, J Am Coll Cardiol. 2015;65(5):511-512.) comparan respectivamente la dosis de carga de Prasugrel y Ticagrelor con los comprimidos machacados o los comprimidos enteros. En ambos estudios se observa que los pacientes que reciben los comprimidos machados tienen una mayor inhibición plaquetaria en las primeras horas que los que reciben los comprimidos integros.

    Saludos a todos

  10. emolina

    Hola a todos 
    Me imagino la cara de Mario al ver la cantidad de calcio y tras la primera inyección de contraste
    Creo que todos aceptamos que iríamos a una coronariografía urgente
    Es cierto que viniendo de Medicina Interna siempre miramos más con lupa las indicaciones de coronariografía, pero en este caso la situación clínica de shock, los factores de riesgo, las troponinas y la disfunción ventricular obligaban a un estudio urgente
    En nuestro hospital salvo raras excepciones nunca planteamos la cirugía en un caso de shock cardiogénico como este
    Plantearíamos una angioplastia sobre la marcha, cuántos de vosotros lo haría así?
    Ya lo habéis comentado, balón o Impella, cualquiera de los dos desde mi punto de vista sería válido, nosotros sólo disponemos del primero y lo utilizaríamos en este caso de forma obligada
    De inicio intentamos la radial siempre pero, cuantos cambiaríais a femoral a la vista de la angiografía?
    Usaríamos ticagrelor o prasugrel, no los machacamos nunca al menos hasta ahora
    A la vista de la Angio todo parece calcio pero pudiera haber algo de trombo sobreañadido, os atreveríais a mirar con IVUS antes de decidir la estrategia terapéutica?
    Metidos en faena, qué tipo de guías utilizaríais ??
    A priori parece más sencillo pasar la guía a la descendente anterior, en caso de no pasar a circunfleja qué trucos u opciones utilizaríais para sondarla ?
    Los ostium de DA y CX no están afectados, os parece una buena estrategia la de un solo stent en el tronco, más aún por la gran desproporción de calibre ?
    Os mojáis, como Javier, con algún tipo de stent para el tronco ?
    Espero que después de algunos comentarios Mario nos vaya dando alguna pista de por donde fueron los acontecimientos
     

  11. Javier Fernández Portales

    Yo esto del tronco, supongo que para vosotros igual, los catalogo en troncos en los que me puedo apoyar con el catéter guia sin caer presiones y los que no porque son ostiales o tubulares. En estos últimos, mantengo el catéter guia frenado con la parte dura de la guia de 0,35, hasta que tenga una guia coronaria dentro que me estabilize el cateter y me impida que intube cayendo presiones. Este parece de los que puede tener uno una plataforma de apoyo.

    Si hay pulso radial vamos por radial y preferentemente izquierda para los mayores de 70 años. Si rasca, tenemos los Sheathless que van como un tiro en esos casos. Yo era un fan de los 7F pero de un tiempo a esta parte no les veo mucha utilidad salvo que utilice una técnica de dos stent.

    El tema de la Cx si es un problema cuando hay una piedra excéntrica  como esa en el tronco, para forzar la guia en un angulo extremo yo le hago una forma de cobra para evitar el prolapso pero en ocasiones no es posible. En esos casos tenemos los micro con angulo de vascular solutions que permiten tomar angulos extremos (coaxial) o la solución más elegante del venture que distribuye izasa (monorail, ajustable el angulo con una mecanismo de rueda). Todo esto está muy bien si no es oclusivo, si ocluye o cae tensión cuanto antes abrimos el tronco  que la Cx no parece que vaya a cerrarse.

    Con respecto a la guia, todo el mundo sabe cual es con la que se siente más cómodo, para la DA iría con la típica blandita con punta coil muy floppy  ( Run through hypercoat) y para la Cx con algo más torqueable (sion) , sin polimero porque igual la voy a enjaular y siempre se dijo que se podían pelar. 8

    Lo de machacar las pastillas … Viene en ficha tecnica? Igual esperamos al cangrelor que va a solucionar este tema.

    La técnica? Keep it simple y más en casos como este que son más de golpear y salir corriendo, que no estan para mucho contraste.

    Saludos

     

  12. Oriol Rodríguez Leor

    Armando, Mario, tenéis una OAI caudal? Para valorar algo mejor ese ángulo del nacimiento de la CF y su relación con la placa. De cara a planear bien el procedimiento y valorar cual de las opciones que plantea Javier sería interesante poder verlo.

    En cuanto al shock cardiogénico, os recomiendo un artículo de revisión del EHJ de 2010, Shock in acute myocardial infarction, the Cape of Horn of trials (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/15/1828.long). Aunque tiene algún tiempo, es una excelente revisión del tema y al final hay un parágrafo en el que se filosofa sobre la dificultad de hacer estudios en pacientes con shock cardiogénico, y se estima que partiendo de una mortalidad esperada del 45% en el grupo control, para demostrar una disminución absoluta de la mortalidad del 2,5% con la nueva técnica, se necesitarían “solo” 6260 pacientes. En nuestro estudio las dos poblaciones eran muy distintas y, como es lógico, los pacientes en los que se fue por vía femoral presentaban un peor perfil clínico. La mortalidad femoral estaba sobre el 60% y la radial sobre el 30%. La definición de shock fue clínica y por PA, sin tener en cuenta el gasto cardíaco (no se disponía en la mayor parte de pacientes). Estos datos no se pueden tomar en cuenta para calcular un tamaño muestral porque existe un sesgo de selección pero, asumiendo que el acceso radial disminuyera la mortalidad un 5% (sería fantástico), la n debería ser 1574 pacientes.

    Veo extremadamente complejo realizar un estudio de este calado, aunque es cierto que tenemos algún compañero que ha superado el Cabo de Hornos con éxito.

     

  13. emolina

    Gracias por los comentarios 

    Totalmente de acuerdo en lo de rápido y sencillo, otras pretensiones en estos pacientes te pueden llevar a la desgracia total

    Preformando curvas de guías hidrofilicas tipo PT-2 me ha ido bien para casos como estos en los que la Cx se prevé difícil

    Micro y Venture, como dice Javier, son muy buenas opciones. Si no hay narices de pasar viene bien dilatar un poco la placa y esto te puedes permitir mejor torque y paso de guía

    Si vas por radial Sheathless 7F van muy bien para casos como este donde se puede prever rota, kissing, dos stents

    Entre rota y balones NC progresivos iría a segunda opción de primeras, creo que con rota inicial se pondría hecha unos zorros y preferiría abrir un poco y mejorar flujo (se ve flujo lento en todo el árbol izquierdo)

    Rota lo utilizaría después si no abren bien o no pasan balones de corte

    Saludos

    Seguimos sin saber, habrá sorpresas me imagino

  14. Mario Sadaba

    Oriol el ángulo de la Cx era de unos 90 grados, y aparentemente no tenía mucha lesión, tengo las imágenes en el hospital, el lunes las busco.

    Si que es cierto que al ser una lesión tan severa hay poca maniobrabilidad con la guía, y probablemente un micro fuera casi oclusivo. Habría que modificar un poco la lesión sin desplazar placa hacia la Cx, y luego intentar pasar uno de los micros que ha comentado Javier, o el Crusade Kaneka que lleva Word Medical y últimamente el NHacer Rx que lleva IHT.

    Para modificar la placa casi lo más rápido es un rota, pero claro, fuera del horario de oficina, con menos personal y a veces con personal no habitual en la sala (el roster de enfermería de guardia se completa con personal de electro fisiología o UCI, por lo menos en mi centro), puede ser complicado

     

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