¿Por dónde empezamos y por dónde vamos?

Autores: Esteban López M, Dani Valcárcel Paz, Álvaro Calabuig Goena, Silvia González Sucarrats, Vicenç Serra García, Gerard Martí Aguasca y Bruno García del Blanco.

Moderador: Antonio Serra Peñaranda, Hospital Sant Pau, Barcelona

El caso

¿Por dónde empezamos y por dónde vamos?

Paciente de 86 años con antecedentes de HTA, DLP.

Desde el punto de vista cardiológico portadora de una prótesis aórtica biológica Mitroflow n 19 y doble Bypass AMI-DA y VS-DG, desde el año 2007.

En el último año refiere disnea progresiva y en los datos del Ecocardiograma se objetiva disfunción valvular protésica con aumento de gradientes e Insuficiencia, ambas moderadas.

Ingresó en nuestra unidad coronaria por edema agudo de pulmón y angina en el contexto de una bronquitis aguda.

Se realizó Eco que mostró FE 60% sin alteraciones de la contractilidad, TAPSE 18 mm. Prótesis biológica aórtica con degeneración intrínseca con doble lesión (grad med 25 mmHg) e insuficiencia moderada III/IV.

Coronariografía diagnóstica (videos 1, 2, 3 y 4, Fig. 1) fig1) y Aortografía (video 5).

Gradiente medio de 34 mm Hg AVA por termodilución 0.4 cm2, PCP 13 mmHg, PAP med 22 mmHg.

Angiografía del eje Iliaco-femoral (Fig. 2) fig1(Fig. 3) fig1

¿Por dónde empezamos y por dónde vamos?

Paciente de 86 años con antecedentes de HTA, DLP.

Desde el punto de vista cardiológico portadora de una prótesis aórtica biológica Mitroflow n 19 y doble Bypass AMI-DA y VS-DG, desde el año 2007.

En el último año refiere disnea progresiva y en los datos del Ecocardiograma se objetiva disfunción valvular protésica con aumento de gradientes e Insuficiencia, ambas moderadas.

Ingresó en nuestra unidad coronaria por edema agudo de pulmón y angina en el contexto de una bronquitis aguda.

Se realizó Eco que mostró FE 60% sin alteraciones de la contractilidad, TAPSE 18 mm. Prótesis biológica aórtica con degeneración intrínseca con doble lesión (grad med 25 mmHg) e insuficiencia moderada III/IV.

Coronariografía diagnóstica (videos 1, 2, 3 y 4,

fig1

) y Aortografía (video 5).

Gradiente medio de 34 mm Hg AVA por termodilución 0.4 cm2, PCP 13 mmHg, PAP med 22 mmHg.

Angiografía del eje Iliaco-femoral

fig2

fig3

So….what to do next?

  1. ¿Sigue siendo un caso quirúrgico en 2017?
  2. ¿Qué femoral y técnica de acceso escogeríais?

Teniendo en cuenta que es una Valve in valve, ¿alguna válvula es mejor que otra?

¿Qué hacemos con las coronarias? ¿Y cúando?

10 Comentarios

  1. Xacobe Flores

    Hola

    ¿faltan los videos de los baipases o asumimos que están ocluidos? Porque cambia bastante el planteamiento…

    independientemente de esto, primero le revascularizaria la enfermedad coronaria y luego iria a por la valvula.

     

  2. Alejandro Diego NIeto

    Bonito caso plantean nuestros amigos del Valle. A ver por dónde sale…

    De entrada, para responder a la primera pregunta planteada, intentaremos no ponernos demasiado integristas, y aunque entran ganas de decir que ni de coña sería un caso quirúrgico, es verdad que si asumimos (yo también lo creo así, Xacobe) que los puentes están cerrados, pues tampoco debería considerarse la cirugía como contraindicada; eso sí, de entrada mucho tendría que luchar el Heart Team quirúrgico para convencerme: edad avanzada, cirugía previa, situación preparatoria crítica…

    En cuanto a por dónde empezar, lo haría por las coronarias, especialmente si la situación la ha descompensado un proceso respiratorio reversible que está en resolución o resuelto y no es una insuficiencia cardiaca terminal. La decisión de si hacer las coros inmediatamente antes del implante de TAVI o separar ambos procedimientos unas 48 horas dependería de la función renal y de la situación general de la paciente. Si está estable y podemos hacerlo por radial yo lo intentaría escalonar. Y por supuesto me limitaría a la DA y la Diagonal, y esa CX distal que parece ocluida ni la miro.

    En cuanto al acceso femoral, a pesar de que la derecha presenta algo más de tortuosidad, no parece que haya placas feas que impidan que se pueda enderezar sin muchos problemas, y la izquierda, además de ser más incómodo trabajar por ella, tiene una úlcera en la iliaca común que no me gusta nada. Me inclino por la derecha con prueba de “enderezado” con la guía de soporte.

    Y el tema de la válvula: en Salamanca somos muy de CoreValve, así que estamos sesgados, pero en este caso creo que la elegiría sin duda. El diámetro interno de una Mitroflow del 19 apenas supera los 15mm, por lo que todas las válvulas del mercado iban a quedar pequeñas, elegiría una CoreValve 23 con la idea de implantarla más o menos alta y que su funcionamiento supraanular ayudara a que la infraexpansión a nivel del anillo no pusiera en peligro el adecuado cierre de las valvas.

  3. Fellows Vall d´Bronx

    Hola a todos,

    En nombre de los fellows del Valle y  de Bruno aclaramos que ambos injertos AMI-DA y VS-D1  se encuentran OCLUIDOS al momento del cateterismo diagnóstico.

    Aprovechamos la oportunidad de destacar y felicitar por el nivel e casos que se han presentado y la gran capacidad resolutiva que tiene todos los comentarios, claramente nosotros nos sentimos muy beneficiados con el foro ya que nos nutren de estrategias que a la hora de la toma de decisión en el día a día seguro nos servirá.

    Saludos

  4. Xacobe Flores

    Hola

    gracias por la aclaracion….

    entonces haria, probablemente con un 7F:

    primero un mini-crush DA-D1.

    Una vez apañada esta, provisional t-stenting en la bifurcacion del tronco.

     

  5. Lee Dae Hyun

    Buenos días.

    Sólo, por añadir, polémica…

    ¿Una vez realizado el cateterismo diagnóstico, pararíais para luego discutir el caso en el “Heart-Team”?

    ¿Hacéis caso del Euroscore I, II y STS score?

    ¿Qué otros parámetros objetivos y/o subjetivos tienen más peso en la actitud?

     

     

    Respondiendo a las preguntas del caso:

    Creo que es evidente que en el 2017 este caso ya no es quirúrgico.

    Ambas femorales son buenas, en este caso emplearía la más cómoda para el operador (para mi, la femoral derecha).

    Lo que comenta Álex, es cierto, el anillo interior de la Mitroflow de 19mm es de 15,4mm. En Valdecilla somos de Edwards y, aunque hemos puesto Válvulas de 20mm y de 23mm, nunca ha sido sobre Mitroflow de 19mm. En principio este modelo no parece el más adecuado.

    Respecto a las coronarias, hemos dejado coronarias sin tratar antes de poner una TAVI, pero generalmente vasos secundarios o de fino calibre. En este caso, dada la entidad de los vasos y sus calibres, nos decantaríamos a tratarlas procurando no tocar la bifurcación. Con la edad, BMS (por cierto, ¿el paciente está en FA o mantiene ritmo sinusal?).

     

    Un saludo

  6. Bruno García del Blanco

    Para info de Lee y cia el paciente está en R sinusal sin antecedentes de FA previa.

  7. Armando … jaleo

    En modo follonero,

     

    Lee, BMS en este caso? DA bifurcada con diagonal?

    Qué porcentaje de BMS estáis poniendo actualmente? 10% o menos?

    Y a esta paciente le ponemos BMS?

    Mmmmmmm

    • Lee Dae Hyun

      En pacientes para TAVI, ponemos BMS.

      Su porcentaje actual en ínfimo, la verdad.

      Yo pondría BMS sólo en caso de poder tratar exclusivamente la DA y que el paciente tomara sintrom.

      Estoy de acuerdo en que emplear una técnica de bifurcación con 2 stents se debe emplear DES.

      Pero con 86 años… arreglar todo todo todo como si fuera un paciente joven….

  8. Xacobe Flores

    Yo para esta Doble bifurcacion, con mini crush DA-diagonal y provisional en el tronco, usaria DES.

    Cierto es que casi no uso ya BMS (alguno todavia pongo…) pero menos del 5% sin duda.

    Independientemente del tipo, con los DES de hoy en día, tampoco se tendria por qué retrasar la TAVI

     

     

  9. Toni Serra

    Buenas tardes foreros,

    El moderador de este caso se incorpora algo tarde a la discusión y os pide disculpas por ello. La vida es dura, el tiempo escaso y las circunstancias casi siempre, en contra. Ayer se murió la bateria del coche, perdí la cartera con todos los documentos y…. Bueno dejemoslo ahí.
    Tremendo caso nos presentan los amigos del Valle Hebrón. Ahí es nada, paciente añosa, cirugía de bypass y RVAo hace 10 años, disfunción de pròtesis biològica en posición aòrtica Mitroflow 19 (la más pequeña del mercado en términos de diámetro interno), y que en el transcurso de una infección respiratòria tiene angor y EAP. VI con función sistòlica conservada, pelín disfunción VD (hipertensión pulmonar I supose), bypasses ocluídos, etc…
    Una perita en dulce!!
    A la primera pregunta creo que por la edad, antecedente de cirugía cardíaca previa y un STS score (calculado con los datos que nos dan) para mortalidad a los 30 días del 13.1% y de morbiidad del 45%, la primera opción a contemplar es la NO cirugía. También es cierto que el abordaje percutáneo es muy complejo y de alto riesgo. La ventaja: podemos escalonar las intervencionse que requiere el caso; sobre las coronarias y sobre la bioprótesis disfuncionante.
    Dejadme ir al tema de las coronarias. Aunque ya se ha publicado el resultado, esto no invalida el razonamiento. Paciente para TAVI con enfermedad coronaria concomitante; debemos tratarla también? No hay consenso alguno sobre cómo abordar este problema. Una alta proporción de pacientes con EAo severa tienen enfermedad coronaria significativa (hasta un 40% según algunos registros) y los síntomas comunes de ambos procesos (angor, disnea) es difícil atribuirlos a uno ú otro.
    Tratando las lesiones coronarias antes de la TAVI, tiene la ventaja de un acceso más fácil a los ostia coronarios y, además,  reduce el riesgo de isquemia durante el implante de TAVI que puede provocar disfunción VI y arritmias. Sin embargo, tratar lesiones coronarias complejas en pacientes con estenosis aòrtica es un procedimiento de alto riesgo si aparecen complicaciones. En el otro sentido, tratando sólo la válvula, se podrían mejorar los síntomas de angina y en algunos casos ya no sería necesario actuar sobre las coronarias. Poner una TAVI valve-in-valve sin tratar previamente las lesiones coronarias puede comprometer el acceso cuando intentemos realitzar la revascularización de las lesiones coronarias. Además, tenemos otra opción que es olvidarnos de la enfermedad coronaria y ocuparnos solo de la TAVI si esta es la que más peso tiene en los síntomas del paciente y / o la revascularización percutánea es muy compleja o tiene escaso territorio a riesgo.
    Ante la falta de consenso, hay que tomar las decisiones de forma personalizada; cada paciente es diferente. Además, hay que ser consciente de la necesidad de aplicar aquello de lo que todos hablamos y muy pocos usamos (y me pongo el primero), el sentido común.
    En el caso que estamos discutiendo, las lesiones son muy severas, el territorio a riesgo es grande, pero las lesiones a tratar son complejas (enfermedad difusa, bifurcación DA-D1 compleja, lesiones largas en D1 y DA; lesión ostial Cx, etc…). Lo que te dicta el sentido común y la mayoría de los foreros que han dejado sus comentarios lo tiene, es revascularizar antes de implantar la TAVI por 3 razones :
    –       Gran territorio a riesgo
    –       Lesiones sin ninguna duda severas en DA y D1
    –       Valve in valve en una bioprótesis disfuncionante pequeña, con alto riesgo de complicaciones en el acceso coronario durante la TAVI, pero también después de la TAVI que pueden hacer difícil, vease imposible el acceso fàcil al tronco común de la coronaria izquierda.
    Generally spealing, en este caso, creo que hay consenso en tratar las lesiones coronarias antes de implantar la TAVI. Pero tambén es cierto que nuestros amigos del Valle Hebrón, con una enorme experiencia en tratar lesiones coronarias complejas, casi se ahorran el tener que poner la Valve-in-Valve en un segundo tiempo lo que refuerza la discusión previa.
    Voy a dejar el tema ahí y mañana vuelvo con la segunda parte del Valve-in-Valve y la multitud de problemas que presenta este caso.  

Enviar un comentario

Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Más información | Cerrar
Ir a la barra de herramientas