Hay bifurcaciones y bifurcaciones: 001

Autores: Asier Subinas, Mario Sádaba, José Ramón Rumoroso.
Hospital de Galdakao. Bilbao

Moderador: Bruno García del Blanco, Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

El Caso

 

Hay bifurcaciones y bifurcaciones: 001.

Mujer 70 años de edad.

ANTECEDENTES PERSONALES:

– Fumadora 10 cigarros/día durante 50 años.

– HTA e hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico.

– DM tipo 2 en tratamiento con insulina.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro de una semana de evolución consistente en tos, escasa expectoración y disnea (SF basal disnea II/V). En día del ingreso presenta un incremento brusco de su disnea, sin síncope ni dolor torácico. No fiebre, no edemas ni oliguria.

ECG: RS a 100 lpm. Eje QRS a 0º. Descenso del ST en I, II y aVL de 1mm.

TAC TORÁCICO: sin datos de TEP en momento actual.

ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS-ESFUERZO:

– Clínicamente negativo.

– Eléctricamente sugiere isquemia severa por descenso del ST extenso, >2 mm en cara lateral y prolongado hasta 10 minutos en recuperación.

– Ecocardiográficamente presenta en reposo hipocinesia mediobasal lateral, que en postesfuerzo se hace acinesia de toda la cara lateral, con buena contractilidad del resto.

– Baja capacidad funcional

CATETERISMO CARDIACO realizado por punción de arteria radial derecha:

Dominancia dcha.

Tronco: pérdida de calibre distal.

DA: placa excéntrica en DA medial del 60%.

Cx: placa muy severamente calcificada del 99% en Cx ostial que protruye algo en TCI y DA ostial. Resto de la Cx muestra irregularidades sin lesiones significativas.

CD: irregularidades a nivel proximal y medial, sin lesiones significativas. La DP presenta una placa excéntrica y focal a nivel proximal del 75%

Preguntas

1.-¿Cúal sería el planteamiento inicial ante el hallazgo angiográfico? ¿Stent único en circunfleja ostial? ¿Abordaje con dos stents? ¿Stent único de tronco a circunfleja? ¿Stent específico de bifurcación?

2.-¿Cómo plantearías el caso desde el punto de vista técnico?: Catéter guía, french, guías etc…

3.-¿Consideras que la realización de un IVUS de entrada podría modificar la estrategia del caso?

6 Comentarios

  1. Alfonso Jurado

    Buenas a todos,

    Casito que siempre genera dudas.

    Contestando a las preguntas planteadas por los autores:

    – Creo que IVUS de inicio podría ser interesante para determinar afectación de TCI y DA proximal. La angio se ve regular pero me parece difícil no acabar con dos stents.

    – Si la paciente está estable y asintomática, tras este hallazgo pararía y comentaría con paciente, familia y clínicos las opciones terapéuticas (considerando que es muy posible que se trate de un TCI distal en un paciente DM, por lo menos informar de que existe opción quirúrgica. Por cierto, qué os parece la placa de DA media?).

    – Una vez decidido el tratamiento percutáneo, 7F y dos guías a DA y Cx. Iniciaría con una Runthrough Floppy a DA y Pilot 50 a Cx. En función de las dificultades de cruce, plantearía usar soporte de un balón de bajo perfil, un microcatéter  o un micro de doble luz. Predilatación con balones crecientes de Cx ostial y ver comportamiento de la placa. Si no hay claras opciones de ajustar un stent a Cx ostial, técnica de dos stents de inicio (TAP, minicrush).

    Abrazos

  2. Armando … jaleo

    Por enredar: ¿algún adepto al Szabo que nos diga si lo usaría aquí?

  3. Javier Fernández Portales

    Bueno, yo no me consideraría un adepto al Szabo tal como se hace actualmente. Os recuerdo, en bifurcaciones 001, es decir unicamente se afecta el ramo lateral y el vaso principal pre y post está indemne. La posibilidad de ajustar un stent justo a la salida es el ideal, tanto más cuanto más recto sea el ángulo entre el vaso principal y secundario. Szabo ideó una técnica en la que se infla parcialmente el balón permitiendo exponer las celdillas proximales del stent. Se pasa por esta celdilla la guia que pasa por el vaso principal y de esta manera aseguramos que el stent se implanta justamente en el ostium, ya que esta guia impide que el stent abandone la carina. https://www.youtube.com/watch?v=iifwfJV5fxA

    Problemas:

    1) Ya no trabajamos con celda cerrada y la primera corona se desestructura.

    2) Desencajar el stent del balón y ponerle una guia puede favorecer su pérdida.

    Yo la consideraría en Cx Ostial en algún stent que vea que no se desestructura pero estaría encantado de resucitar esta técnica simplemente si algun fabricante considerara un ojal en la primera celda como stent dedicado.

    En cualquier caso este no me parece claramente 001

    Si vamos a poner 2 stent y parece que las ramas son 2/3 del vaso principal con ángulo agudo, alguien resucitaría una técnica tan absolutamente simple como el Kissing stent .

    Que técnica os parece más apropiada?

  4. Bruno García del Blanco

    Hola amigos!
    perdonad que me he despistado estos días.

     

    El caso es de lo más interesante, algunos puntos ya los han abordado Alfonso y Javier. Dejadme que reestructure alguna pregunta

    1. La primera, aunque sea un foro de intervencionismo: Aunque no se pregunta específicamente, en paciente diabético aunque FE normal, y aunque le demos 60% a la DA media, sería la Cirugía superior en términos clínicos a largo plazo en un caso como éste? Es un perfil tipo Freedom?

    2. La del IVUS. Es en caso como éste que puede influir en la estrategia pre (o incluso post una vez implantado el stent?

     

    3. La de los stents: uno y es sólo uno “stent across” o ajustado al ostium? o dos? Aunque el syntax score puede ser intermedio creo que l ostium calcificado de Cx y si acabamos con 2 stents en vez de uno son puntos desfavorables para el devenir clínico de la Sra.

     

    4. del Szabo: creoq ue quedó desterrado por lo que muy bien comenta Javier, las plataformas en realidad no están en absoluto pensadas para hacer eso y además en el control con técnica de imagen nos quedabam los struts proximales sin ajustar al ostium, sino más bien proximales.

     

    5. Una nueva: Alguien se plantea Rota o laser por el calcio ostial? O Cutting “at least”.

     

    Las bifurcaciones, aunque sean 0 0 1, aceptan abordajes varios con buen o muy resultado angio pero se trata de buscar el mejor resultado clínico.

    Animaos amigos,

    Bruno

     

  5. lorenzo

    Mi planteamiento sería el siguiente:

    1) IVUS DA-TC para ver si hay mucho calcio a nivel del ostio de la Cx y afectación significativa del ostio de la DA.

    2) Si hay mucho calcio, haría Rotablator sobre TC-Cx. Si hay un poco, usaría Angiosculpt.

    3) Si la afectación de la DA ostial es significativa, haría culotte. Si no lo es, provisional TC-Cx.

    4) Sobre DA media: desde hace unos meses estamos haciendo QFR (“FFR no invasiva” basada sobre QCA 3D: hemos hecho un caso live en JIM hace un par de semanas, por si lo habéis visto). Yo evaluaría la estenosis de DA media con QFR. Se puede hacer con la angio basal o bien tras resolver el problema de TC-Cx-(DA).

    Sobre los materiales, como suelo hacer en la mayoría de PCI de TC, usaría un Glidesheath Slender 7-in-6 F, que nos da versatilidad a la hora de elegir técnicas. Catéter guía XB 3.5 7 F. El wiring de la DA se puede hacer con cualquier guía, mientras que para la Cx eligiría una Runthrough, Samurai o Sion Black (hidrofílicas y maniobrables), posiblemente con auxilio de microcatéter o catéter de doble lumen.

  6. leticia

    Hola a todos! 
    Un caso precioso. Solo he visto esta técnica una vez, en un caso de perforación coronaria. Se realizó hemostasia con balón mientras se avanzaba un covered stent por el otro catéter. Me parece un recurso excelente.

    Aquí van algunos comentarios y sobre todo, preguntas! 

    Creo que me hubiera decantado por un AL2 7F y realizado IVUs. Tras preparar la placa con Rota+Cutting, el IVUs me hubiera dado la oportunidad de hacer técnica Provisional.  Si no hubiera sido posible, por afectación de la DA en el transcurso del debulking me hubiera decantado por un Culotte al ser los dos vasos de un diámetro similar.

    Lanzo preguntas: 

    – Por qué no DK crush?
    – Por qué no POT final después del Kissing? 
    – Hubiera sido posible prescindir de la técnica pin-pon utilizando un Heartrail de Terumo con catéter 7F?
    – El QFR tendría validez para valorar la DA ostial después de la implantación del stent en la Cx?

     
    Un abrazo

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