TAVI en insuficiencia aortica: Mediciones tomográficas adecuadas sin experiencia nos pueden llevar a cometer errores
Autores: Pedro Suasnávar Portillo, José Luis Barrón Molina, Bernat Serra Creu, Imanol Otaegui Irurueta, Bruno Garcia del Blanco, Unidad de Hemodinámica Hospital Vall d´Hebron, Barcelona, España.
Moderador: José Mª De la Torre, H. M. De Valdecilla, Santander.
Antecedentes: Varón de 25 años, HTA,ERC, DM (pancreatopatía en tratamiento irregular con insulina). Con historia de cirrosis hepática Child B, fibrosis quística diagnosticada a los 18 meses de vida.
Trasplante bipulmonar el 18/06/2009 con complicaciones.
Síndrome linfoproliferativo, hipogammaglobulinemia secundaria a tratamiento con rituximab.
Retrasplante Pulmonar julio 2013.
Motivo de ingreso: Ingresó en contexto de shock séptico, con múltiples cuadros infecciosos, bacterianos y virales
Historia cardiológica: Afecto de endocarditis aórtica con hemocultivos positivos por MRSA en abril de 2020. Como complicaciones, IAo severa con FEVI conservada. En insuficiencia cardiaca.
Eco- Transtoracico
Insuficiencia aórtica masiva
Eje corto
Eje longitudinal
Resumen del informe
Diám. telediastólico VI (2D) 50 mm). Diám. telesistólico VI (2D) 32 mm (22mm – 35mm). Septo interventricular de (2D) 11 mm. FEVI 60 %.
Válvula aórtica trivalva. Imagen pediculada móvil en velo coronário derecho que protruye hacia TSVI generado un defecto de coaptación.
Dicha imagen podría corresponder a una vegetación o bien a una ruptura del velo.
Angio-tomografía
Mediciones del anillo
Mediciones TSVI
Mediciones senos
Mediciones diámetros sístole
Valoración calcificación
Medición altura ostium
Mediciónes tomograficas de los accesos arteriales para el implante
PREGUNTAS
¿Modelo de TAVI escogida?
¿Tamaño?
5 Comentarios. Dejar nuevo
Hola ForoEpicos y ForoEpicas
Caso tremendo que nos envian los amigos del Vall d´Hebron
¡¡ NO SE LO PIERDAN ¡¡
Un paciente muy joven con mucha morbilidad, previa y actual. En lo que concierne a lo cardiovascular tenemos:
– EB sobre valvula aortica que deja Insuficiencia muy severa, condicionando ICC
Pediremos detalles sobre el trat ATB, ultimos cultivos y estado de curacion posible de la EB
Lo cierto es que es precisa una intervencion sobre la valvula y parece que dados los antec se descarta (a pesar de la edad) un recambio quriurgico.
Se aportan las imagenes y medidas del TAC. Una valvula trivalva muy poco calcificada. Ya veis las medidas de anillo, altura de TC y CD. Accesos.
Cuestiones:
Alguien todavia optaria por cirugia ?
Decidida TAVI:
En valvulas con EB, a que momento esperar para procedimiento ?. Constancia total de curacion de la EB ?
Que tipo de protesis ?, es una IAo pura y esto implica eleccion por un tipo de protesis mas que otro.
Tamaño ¿?. Vistos los parametros del sizing anular,…… por cual optais. De nuevo recordad, IAo pura,… y eso puede matizar respecto a la eleccion en una EAo.
Estais de acuerdo con el Sentinel ?¿
Vamos ¡¡¡ , gran caso, excepcional ciertamente, pero del que aprenderemos seguro
Chema de la Torre
Hola a todos,
Partamos de que no tengo ninguna experiencia en insuficiencia aórtica pura que no sea valve-in-valve.
Respecto a la endocarditis, asumo que la indicación de intervención fue por insuficiencia cardíaca ya que no parece haber datos de infección descontrolada ni de vegetaciones (al menos de suficiente tamaño para generar riesgo embólico). No se cita que el paciente estuviera en insuficiencia cardíaca refractaria ni en shock cardiogénico, casos en los sería irrelevante el tiempo desde el diagnóstico de EB y la duración del tratamiento. Si no hay datos en el eco de abscesos o de endocarditis de otras válvulas la TAVI puede ser una buena opción dados los antecedentes, pero yo les insistiría mucho a los cirujanos antes de tirarme al ruedo. Si la situación clínica lo permite intentaría alargarme en el tratamiento antibiótico en lo posible. Dado que se pudo hacer el TAC para estudiar el caso creo que esta última opción sería la más plausible.
Respecto al Sentinel me parece razonable dada la imagen ecográfica del velo aunque parece probable que sea una rotura del mismo.
Por mi falta de experiencia mi primera opción sería buscar algún compañero que la tenga y me aconsejara. Si no lo encontrase me plantearía que la válvula, el anillo y el tracto no tienen calcio y que la raíz de aorta es de dimensiones normales. Mi única opción de inexperto sería una autoexpandible recapturable sobredimensionada significativamente (creo que se recomendaba al menos un 25%) que además tiene como plus el apoyo aórtico para intentar asegurar su estabilidad en este caso. Dado que el perímetro corresponde a una Evolut PRO 26 en el rango alto escogería un Evolut PRO 29 y la implantaría estimulando a 120 lpm a 6 mm en el tracto, dejando margen para un posible desplazamiento hacia arriba en la liberación.
Si me asiste el ángel de la guarda y la prótesis se queda “a priori” en su sitio haría la liberación final de forma muy lenta con un discreto empuje en el sistema para intentar limitar el desplazamiento y posible “pop-up”.
Luego solo quedaría rezar.
Un abrazo
Buenas a todos. Menudo casazo. Pobre chaval con 25 años. Se te cae el alma.
Me mojo por partes:
– QX: No veo al chaval quirúrgico escrito sobre el papel. Enésima cirugía torácica, múltiples complicaciones de todo tipo, situación casi paliativa. Yo ofrecería la solución menos invasiva y la TAVI cumple perfectamente.
– Timing: Uno tendería a pensar que cuanto más se retrase y solucione la infección mejor. Nosotros tuvimos un caso “algo similar” (IAO severa post EI) que publicamos en la REC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30029974/) y esperamos un mes. Como dice Chema fundamental un par de tandas de HC negativos. A nosotros además nos fue muy útil un PET para ver captación en la válvula/actividad infecciosa. Como no captaba nos tiramos a la TAVI y fue bien. No sé qué os parece esta alternativa.
– Tipo válvula y tamaño: Nuestra experiencia en IAO pura es con Corevalve y es buena. Por perímetro de anillo tocaría una 26 pero la sensación es que una 26 tiene alto riesgo de volar. Como se ha dicho sobredimensionar 10-20% así que una Corevalve nº29 sería mi elección (entendiendo que el último diámetro en sístole es de la AA). En la propia aortografía impresiona que una 26 queda pequeña. Sobre liberación como se ha comentado todos los tips para asegurar una liberación lentita y una buena expansión del nitinol que hay poco calcio.
– Accesos y coronarias: A priori accesos bien. Coronarias tanto por alturas como por margen de senos no vería mucho problema. Vosotros?
– Sentinel: No tengo muy claro que sin calcio el beneficio sea claro, aunque en manos expertas con bajo riesgo de iatrogenia tp pasa nada por usarlo. Veo difícil que el trozo de velo roto salte (si es una vegetación, que captaría en el PET; entonces obligado a mi juicio). Nosotros no lo tenemos así que tendríamos esa limitación….
A ver cómo evoluciona. Seguro que hay sorpresa
Bueno tenemos ya dos excelentes comentarios, que coinciden basicamente en lo esencial.
De alguna forma asegurarse de que no hay infeccion activa es clave, pero se precisa un equilibrio con la necesidad de resolver el eventual cuadro de IC (se sugiere un PET inlcuso, que es muy fiable)
Se considera una prot autoexpandible Evolut sobredimensionada, o sea una 29 mm. La liberacion lenta, controlada, dejando cierto margen bajo anillo, unos 6 mm, y con pacing rapido…. y se apela a la fortuna (falta hace siempre)
Lo del Sentinel, no claro, sin calcio no parece tan a favor, pero la imagen del velo, aunque parece rotura…. podria recomendar. ..
Mas opiniones de este caso tan especial ?¿?
Holaaa
Mas comentarios please ¡¡¡¡
Ya se que el caso impone, es un proyecto tremendo que se dice, pero todavia caben algunas consideraciones.
Alguien discrepa o quiere matizar lo dicho hasta ahora ?¿?