Y si hay trombo por todas partes… ¿Qué hacemos?

Autores: Tomás Benito González, Armando Pérez de Prado, Rodrigo Estévez Loureiro, Carlos Cuellas Ramón, María López Benito, Felipe Fernández Vázquez.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Moderador: Bruno García.

El caso

Y si hay trombo por todas partes… ¿Qué hacemos?

Varón de 72 años. FRCV: HTA. Tratamiento habitual: ARA II.

Ingresa en Hospital comarcal por IAM considerándose en ese momento que no existían criterios para activar código infarto regional. Se deriva a la mañana siguiente a nuestro centro para estudio angiográfico tras más de 12 horas sin dolor torácico. En el ECG presenta una elevación del segmento ST inferoposterolateral con el inicio del dolor que evoluciona con onda Q “posterior”.

Se realiza coronariografía que muestra arterias coronarias severamente ectásicas en sus segmentos proximal y medio, con oclusión trombótica de CX proximal (Fig. 1 fig1, Video 1). Tiene también una estenosis severa en el origen de la segunda diagonal, que es un vaso de buen desarrollo (Fig. 2, fig2, Fig. 3, fig3 Video 2-3). El resto del árbol coronario presenta múltiples irregularidades, sin estenosis angiográficamente significativas (Fig. 4 fig4, Vídeo 4).

Se realizó ventriculografía que muestra un ventrículo izquierdo algo dilatado con discinesia posterolateral e hipocinesia diafragmática, y FE global en límites de la normalidad (Fig. 5 fig1, Vídeo 5).

Se decidió realizar angioplastia primaria bajo perfusión de abciximab teniendo en cuenta que estábamos en las primeras 24 horas desde el inicio del dolor.

Se cruzó oclusión de CX proximal hasta gran zona aneurismática con abundante contenido trombótico (Fig. 6 fig6, Vídeo 6). Se intentó avanzar distalmente con distintas guías hidrofílicas sin éxito, por lo que se realizó trombectomía por aspiración a nivel proximal con dispositivo Hunter, que no mejoró la perfusión del vaso distal. Finalmente se consiguió avanzar una guía distalmente, pero persistiendo flujo TIMI 0 (Fig. 7 fig7, Vídeo 7). Se introduce nuevamente dispositivo Hunter, con obtención de bastante material trombótico, pero sin visualizar vaso distal (Fig. 8 fig8, Vídeo 8), por lo que se realizó repetidamente angioplastia con balón convencional en la zona no ectásica de la rama marginal (Fig. 9 fig9, Vídeo 9). Tras esto, se consigue mejorar progresivamente el flujo distal con inflados prolongados, pero persiste abundante trombo (Fig. 10 fig10, Vídeo 10).

Y si hay trombo por todas partes… ¿Qué hacemos?

Varón de 72 años. FRCV: HTA. Tratamiento habitual: ARA II.

Ingresa en Hospital comarcal por IAM considerándose en ese momento que no existían criterios para activar código infarto regional. Se deriva a la mañana siguiente a nuestro centro para estudio angiográfico tras más de 12 horas sin dolor torácico. En el ECG presenta una elevación del segmento ST inferoposterolateral con el inicio del dolor que evoluciona con onda Q “posterior”.

Se realiza coronariografía que muestra arterias coronarias severamente ectásicas en sus segmentos proximal y medio, con oclusión trombótica de CX proximal

fig1

(Video 1). Tiene también una estenosis severa en el origen de la segunda diagonal, que es un vaso de buen desarrollo

fig2

fig3

(Video 2-3). El resto del árbol coronario presenta múltiples irregularidades, sin estenosis angiográficamente significativas

fig4

(Vídeo 4).

Se realizó ventriculografía que muestra un ventrículo izquierdo algo dilatado con discinesia posterolateral e hipocinesia diafragmática, y FE global en límites de la normalidad

fig5

(Vídeo 5).

Se decidió realizar angioplastia primaria bajo perfusión de abciximab teniendo en cuenta que estábamos en las primeras 24 horas desde el inicio del dolor.

Se cruzó oclusión de CX proximal hasta gran zona aneurismática con abundante contenido trombótico

fig6

(Vídeo 6). Se intentó avanzar distalmente con distintas guías hidrofílicas sin éxito, por lo que se realizó trombectomía por aspiración a nivel proximal con dispositivo Hunter, que no mejoró la perfusión del vaso distal. Finalmente se consiguió avanzar una guía distalmente, pero persistiendo flujo TIMI 0

fig7

(Vídeo 7). Se introduce nuevamente dispositivo Hunter, con obtención de bastante material trombótico, pero sin visualizar vaso distal

fig8

(Vídeo 8), por lo que se realizó repetidamente angioplastia con balón convencional en la zona no ectásica de la rama marginal

fig9

(Vídeo 9). Tras esto, se consigue mejorar progresivamente el flujo distal con inflados prolongados, pero persiste abundante trombo

fig10

(Vídeo 10).

Preguntas

Llegados a este punto…

  1. Tras conocer la anatomía coronaria habría optado por tratamiento médico, dado que se trata de un IAM evolucionado, el paciente lleva más de 12 horas sin dolor y persiste asintomático, presenta onda Q en el ECG y tiene enfermedad coronaria compleja.
  2. Tras conocer la anatomía coronaria habría administrado fibrinólisis intravenosa (o intracoronaria) y trasladado al paciente a la Unidad Coronaria.
  3. Realizamos un último inflado más prolongado en la misma zona y damos por finalizado el procedimiento. Hemos llegado al límite de la técnica.
  4. Implantamos un stent en la zona en que hemos realizado la angioplastia con balón a pesar del alto contenido trombótico remanente. Quizás eso ayude a mantener el vaso permeable.
  5. Intentamos aspirar a través de un catéter 4F o un Guidelinder OTW, o introducimos una cesta, a ver si mejora la perfusión distal.
  6. Implantamos un stent graft excluyendo el aneurisma, aunque existe una gran discrepancia de calibre distal-proximal.

20 Comentarios

  1. leticia

    Aspiración de material trombótico (incluyendo catéteres 4F, 5F o amicath) y abciximab como primer abordaje para obtener como mínimo un flujo TIMI 2. Al estar el paciente asintomático y dada la complejidad de la anatomía y el tamaño del vaso iniciaría anticoagulación durante 3 semanas y repetiría la angiografía. Sólo “stentaría” en caso de existir una lesión funcionalmente significativa (dificultad para estimar visualmente el grado de estenosis en relación al tamaño del vaso) previa realización de una prueba viabilidad del territorio afectado.Un abrazo 

     

  2. Raúl Moreno

    Un caso desesperante, con el que nos encontramos de vez en cuando, muchas veces arrepintiéndonos de habernos metido… Mi opinión:
    1. Tratamiento médico? Es fácil ahora decirlo. Una vez hecha la coronariografía, y viendo el vaso ocluido, creo que hay que intentar recanalizar la arteria, por lo de la teoría de la arteria abierta, y el posible beneficio entre 12 y 24 horas (este paciente no cumple criterios del estudio OAT, entre otras cosas por el tiempo de evolución).
    2. Fibrinolisis? Demasiado tiempo de evolución. Difícil que funcione. Otra opción habría sido anticoagular y antiagregar y días después hacer nueva coronariografía e ICP. Muchas veces funciona y te encuentras la arteria abierta y las cosas son más fáciles.
    3. Técnica? Muchas veces dilatas con balón y consigues más o menos abrir la arteria y cuando pones el stent se vuelve a tapar el vaso. Es fácil resistirse, pero a veces es mejor dejarlo sólo con balón. Ya veremos cómo sigue este caso. Hay múltiples opciones (stent autoexpandible, stent expansible con balón a no demasiadas atmósferas, stent MGUARD, dejar antiagregado y anticoagulado unos días, etc).
    4. ¿Filtro distal? oclusión demasiado distal y vaso pequeño. 
    5. ¿Stent graft? Creo que el problema ahora no es el aneurisma, sino más distal.

  3. Bruno García del Blanco

    Hola a todos!

    Jolin si que correís los foroistas. Y eso que hoy es sábado.

    Creo que el caso es, como dice Raúl, de esos que nos vamos a encontrar de vez en cuando si atendemos pacientes urgentes o semiurgentes, en un paciente estable, estamos deacuerdo probablemente si lo encontramos no nos metemos.

    Y ahí como moderador va mi primera pregunta (estarán todas en el listado incial del caso- muy bien planteadas por cierto):

     

    Qué esperamos obtener de meternos (a nivel de beneficio para el paciente) en el caso una vez hecho el Dx?

    El pcte está asintomático y FE consevrada?

    Y la segunda: 6-7F?

    Luego seguimos, no vayais tan rápido que tenemos una semana para desgranar el casito!!

    Bruno

  4. Lucia

    Dura decisión. Yo sinceramente creo que una vez con seguido con esfuerzo, algo de flujo en la arteria (y que arteria..!) no tocaría mas en ese momento. Dado que el paciente esta asintomático, es una cx (No una DA grande por ej,) y tiene FEVI conservada.
    Creo que no hay evidencia solida al respecto pero, si no se ha hecho, ya podría bolo de Reo-pro intra-coronario. También adenosina, NTG en bolos con paciencia y si se mantiene flujo durante un rato terminar el procedimiento. Iniciaría anticoagulación y doble antiagregación y esperaría 10-15 días. Re-evaluar luego y  tratar solo si hay lesiones realmente significativas. Evitando la zona aneurismática.
    – Fibrinólisis no, porque han pasado varias horas y la balanza riesgo/beneficio se inclina mas a hemorragias..
    – Inflado prolongado y stent son tentadores pero igual empeora, que  esos trombos parece que se reproducen al mínimo toque. En este punto dudo mas.
    – No intentaría aspirar mas..
    – Con stent graft no tengo experiencia pero hay mucho trombo y no se si podría “contenerlo”. Me gustaría saber como funcionan en estos contextos.
    A ver que pasa..!  Me gusta ver las opiniones de todos. Saludos

  5. Lucia

    Jo…!! Armando, porque pasa eso? LO SIENTO !

    Igual tengo un virus! dice “complejo hospitalario de Navarra” (?) era donde hice el MIR

    • Armando Pérez

      Lucía, ya edité tu comentario para hacerlo más “legible”. Si lo haces desde PC / Mac o tableta, prueba a hacerlo con otro navegador: Chrome o Firefox. O hazlo desde otro ordenador a ver como sale.

  6. Javier Fernández Portales

    Hola a todos. Lo primero es comentaros que no he podido ver el resultado del caso anterior y es una pena . El link me dirige al siguiente caso. El caso es que algun forero ha visto el resultado pero ya no es posible.

    Sobre este caso felicitar al foro porque este es el típico caso que no sabemos que hacer y no es tan infrecuente.

    Si es un SCACEST evolucionado no tengo tan claro que hacer en cualquier caso, pero en este no me metería porque no se si va  a servir para algo y tengo claro que bien bien no va a quedar. A veces lo más urgente es no hacer nada.

    Lo de la fibrinolisis intracoronaria por unos motivos u otros ha caido totalmente y es muy anecdótico utilizarlo. En vascular periférico lo utilizamos con Urokinasa en perfusión y tampoco tengo sensación que en estos trombos constituidos vayan espectacularmente bien y sangran mucho.

    Keep it simple. Aspiración, Balón, recuperamos flujo TIMI III: ya hemos conseguido el objetivo en un IAM, lo demás son beneficios secundarios. Poner stent sin saber qué es pared, qué trombo es ganas de meternos en lios para no ganar nada. Si hubiera que atrapar trombo porque recierra la arteria tengo buenas experiencias con Mguard. Las angioplastias exóticas, cestas , guideliners etc las dejaría para un caso en que todo estuviera perdido y no tuviera miedo a hacer daño.

    Sobre el tratamiento posterior con esas coronarias, daria para una discusión aparte que empiezo a estudiar para ver si hay algo distinto a anticoagulación prolongada empírica */- antiagregantes.

    Un abrazo

     

  7. Armando Pérez

    Javier, puedes encontrar el caso 4.16 en el menú desplegable de “Casos archivados” (arriba, a la derecha), ver imagen

    El enlace a la solución la encontrarás en un botón del caso, hacia el medio, justo antes de los comentarios (otra imagen abajo). Ya sé que no es el mejor sitio, lo mejoraremos.

    Y siempre se puede utilizar la búsqueda de la barra superior. Hemos creado una nube de tags y palabras clave que os llevarán al caso y a su solución. En este caso, “tronco”, por ejemplo os llevará al caso. También estamos puliendo esa parte.

  8. emolina

    Hola amigos

    Sinceramente, lo mejor hubiera sido no hacer nada en este caso a la vista de la anatomía y la situación clínica del paciente

    Horas de evolución de infarto y arterias ectásicas como estas predicen el resultado que estamos viendo la mayoría de las veces

    Pero ya no podemos decir que “no me hubiera metido”. Estamos enfangados…

    Me gustaría saber qué tipo de antiagregantes tenía previamente y qué  anticoagulación

    En mi experiencia sirve de muy poco o nada la aspiración, y podría ser hasta peligrosa (trombo organizado espeso que se puede soltar y migrar)

    Reopro intracoronario de inicio sí

    Dilatar con balones y conseguir flujo es lo que haría. En la última imagen angiográfica que ponéis se aprecia vaso distal y zona de estenosis post-aneurisma. No perdemos nada por implantar stent en esa zona ajustando el dispositivo a la boca del aneurisma

    No es el caso para M-guard (que me ha salvados de muchos casos como este) por el calibre de los segmentos aneurismaticos, ni tampoco de stent autoexpandible (Stentys) pues el calibre máximo al que llega es de 6,5mm y da la impresión que la zona ectasica tiene mucho más, en otros casos sería una opción pues se adapta a los diferentes diámetros del vaso y su malla es densa y atrapa más trombo

    Bruno, iría por 6F y por radial. Casi siempre vamos así, más en este caso con posibles problemas de sangrado por reopro

    Un abrazo

  9. Vicens Serra

    Hola a todos, dado que es mi primera vez en el foro, lo primero felicitar a los organizadores por esta iniciativa de la cual todos y especialmente los jovenes aprendemos mucho. Respecto al caso,

    1.- Claramente creo que es la mejor opcion, el paciente esta asintomatico y la FE esta conservada y posiblemente ese territorio ya no sea viable. A priori no me meteria (es faci decirlo a posteri) a no ser que el paciente persisitiera con angina postIAM.

    2.- Si no la intentaria abrir percutanemente, mucho menos la fibrinolisis, pienso que el riesgo-beneficio es prohibitivo. Como han dicho algunos compañeros anteriormente lo dejaria con doble antiagregacion y anticoagulacion en caso de quere revisarlo al cao de unos dias, y aqui lanzo una pregunta, si el paciente durante el ingreso queda asintmoatico con un test de deteccion de isquemia negativo, cuantos de vosotros volverias a bajar al paciente a hemodinamica para ver si se ha abierto la arteria con medicacion?

    3.- En caso de meternos me parece una buena opcion, tenemos al menos TIMI 2 y lo unico que haremos implantando stent de cualquier tipo es aumentar el riesgo de reoclusion ya que es muy probable que dejemos malaposicion significativa.

    4.- No, lo dejaria con angioplastia simple y triple terapia. Hemos ttenido ya experiencia con esta estrategia y en muchos casos al cabo de unos dias el aspecto de la arteria ha mejorado espectacularmente.

    5.- No lo haria en este caso por el contexto clinico, pero si fuera un paciente con un IAM en curso, con dolor y ascenso del ST quizas una estrategia a probar si no logramos aspirar mucho con los cateteres de trombectomia seria poner un 7F y intentar aspirar con el Heartrail de Terumo (6 en 7). La verdad es que lo hemos usado en alguna derecha ectasica con mucho trombo y la capacidad de aspiracion es evidentemente mayor que el cateter de trombectomia.

    6.- Seria muy reticente a implantarlo en este contexto por el mismatch y porque ademas no se si con un stent cubririamos toda la longitus del aneurisma (no recuerdo las medidas que tenemos), en cualquier caso pienso que si logramos TIMI 3 y no hay lesiones funcionalmente significativas seria meojr dejarlo asi. Y respecto a la medicacion posterior y respondiendo a la pregunat de Javier, yo lo dejaria con un antiagregante y anticoagulacion cronica aunqeu esto es totalmente empirico, asi que esperare al resultado de la busqueda bibliografica de Javier para saber mas al respecto, je je.

    Bueno, lo siento por el chusco pero por una vez que me animo a escribir…

    Un abrazo!

     

     

  10. Bruno García del Blanco

    Gracias, esto se anima.

    Yo también pienso que con alta probabilidad casi todos nos meteríamos muy a pesar de lo que digamos en caso como éste. Yo sí creo que hay beneficio en intentar dejar la arteria abierta (quizás no a expensas de todo pero sí con intentos con sentido común) .

     

    Lo del 7f a mi me gusta en estos casos por lo que dice Eduardo, para usar trombectomía like con alto calibre (Heart rail, Guideliners, Guidions…). Si logramos TIMI III sin stent lo del ttx triple anticoagulación y DAPT muchos creemos que tiene sentido.

     

    dejadme que os lance un par de preguntas:

    1. La trombectomía la defenestramos ya para siempre? en que casos la haceis aún?

    2. Alguién se plantea un catéter de perfusión distal tipo Ami cath para ver si vale la pena el vaso distal o inyectar fármacos locales (abciximab, HNF, fibrinolisis…)

    Seguimos….

    Bruno.

     

    Eduardo chusco nunca, lo que aprendemos de lo que dicen los demás no tiene precio.

  11. leticia

    De hecho Bruno, recuerdos dos pacientes que tuvimos cuando estaba en el Vall.

    Uno de ellos con Viçens, circunfleja media ocluida en segmento tortuoso no nos pasaba ninguno de los aspiradores de trombectomía y utilizamos el Ami cath con éxito. El otro, contigo. Paciente italiano con un infarto inferior, derecha ectásica ocluida con una gran carga trombótica. Aspiramos con todos los medios, incluso cambiamos a 7 F (Heart rail, mother and child). Existía gran diferencia de calibre entre el segmento medio y distal, para ser dominante nos parecía una arteria bastante pobre. Inyectamos vasodilatadores distalmente con Ami Cath  y con paciencia vimos que la arteria era mucho más grande (no sólo en diámetro si no que llegaba hasta el apeé) y la lesión mucho más focal de lo que parecía. En mi opinión creo que tendemos a stentar demasiado rápido en los infartos. Una vez la arteria abierta podemos respirar tranquilos y optimizar la angioplastia. Creo que es esencial para elegir las dimensiones del stent.

    Un abrazo

     

  12. Armando Pérez

    Con permiso del moderador, creo que esto puede ser MUY interesante ahora que hablamos de DAPT y triples terapias. No sé si este paciente es para dejarle con triple terapia crónica (se admiten opiniones, ¿por qué no?), pero el panorama está cambiando:

    PIONEER-AF-PCI

  13. Javier Fernández Portales

    Muchas gracias Armando. Esto es de  lo que más me gusta del foro.

    Eso y lo de encontrar conceptos como el Angry Thrombus o Angry Clot.

     

    • Bruno García del Blanco

      Gracias Leticia por tener más memoria que yo.

      desde luego totalmente deacuerdo en que no hay por que stentar todo en cualquier situación. Y ésta creo que es una de ellas. como decía un buen conocido por todos nosotros: el mejor fibrinolítico es el TIMI III, una vez logrado éste , si lo que potencialmente puede pasar es muy probablemente peor (como poner un stent a un trombo semejante) quizás el tiempo y la farmacología tienen un gran papel.

      y ya que Armando (y yo que se lo agradezco) saca a relucir lo de la triple terapia preguntas:

      1. Qué triple terapia y a que dosis y cúando recateterizamos?

      2. qué tratamiento crónico dejamos en estos pacientes? (ACO?).

  14. Bruno García del Blanco

    Antes de que aperzca el resultado.

    Si os encontrais con un pcte con estas arterias y que sólo ha hecho SCASEST p ejemplo pero sin trombo ni lesiones críticas, pero sí que ha elevado troponinas y es claro o muy sospechoso que la causa es coronaria:

    . qué le damos? DAPT, AAS sola, ACO , ACO y AAS?

    .qué pronóstico tiene?

  15. Mario Sadaba

    Armando, estas al quite con el PIONEER-AF-PCI, me lo apunto.

    Oye, este paisano es pariente  de Kawasaki, no??

    En cuanto al caso, obviando la discusión sobre la indicación, estoy con los que si una vez abierto el vaso,  con buen flujo y el paciente sin dolor, si persiste gran cantidad de trombo, dejadlo con DAPT y HBPM 3-4 días, luego suele ser mucho más fácil la ICP y con mejor resultado.

    Si persiste mucho trombo, mal flujo o en casos de embolización distal la administración de Tenecteplase ic es una opción, hay riesgo de FV en relación al trombus fugit, tampoco lo he hecho muchas veces, pero no han fibrilado. Una de las pegas es que los viales son de 10000U/5omg, los bolos son de 5mg (1000U) en 5mg esperando unos minutos entre bolo y bolo (creo que así esta descrito en la literatura, o así lo hago yo). Sueles gastar unas 2000-3000u y el resto se tira, el vial creo que anda por los 1000 €, me da rabia tirar 700€ a la basura, sin más.

    En cuanto a la aspiración con catéter guía, obviamente son para situaciones desesperadas, pero bueno, se aspira por la llave en Y y generamente yo acabo sacando el catéter y perdiendo la posición de la guía cuando se colapsa el catéter con el trombo ( por miedo a que quede trombo en el catéter guía y embolizarlo posteriormete), con el el Guideon y Guideliner es menos engorroso,  pero también sueles perder la posición de la guía (vale que la guía suele avanzar luego sin problemas). Nosotros para aumentar la capacidad de aspiración conectamos al dispositivo de trombectomía una jeringa de 50cc luer lock y mantenmos el vacio con dos mosquitos grandes sujetando el embolo de la jeringa.

    Bruno, no em fotis, la trombectomia es para cuando hay que utilizarla, es muy difícil hacer estudios ramdomizados al respecto.

    En el tratamiento a largo plazo estoy con los que dan más importancia a la anticoagulación crónica que a la antiagregación, parece más un problema de estasis sanguineo que de placa rota.

    Saludos a todos,

    Mario

    • Armando Pérez

      Mario, buena nota esa del Kawasaki. Siempre estamos dándole vueltas al asunto cuando vemos una de esas coronarias.

      ¿Alguien puede ofrecernos alguna pista de como afinar en el diagnóstico de Kawasaki? No en agudo, sino en estas etapas más crónicas.

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