La CX “R” que “R”…. (“R” de reestenosis).

La CX “R” que “R”…. (“R” de reestenosis).

Autores: Dae-Hyun Lee, Fermín Sainz, Tamara García, Gabriela Veiga, Javier Zueco.

Hospital Marqués de Valdecilla, Santander.

Moderador: Javier Fernández Portales, Hospital Universitario de Cáceres

El caso

La CX “R” que “R”…. (“R” de reestenosis)

Mujer HTA con la siguiente historia cardiológica.

En 2006, con 71 años, debuta con SCASEST. Realizándose ACTP más Stent farmacoactivo (Endeavor 3.5x9mm) a nivel de una lesión severa en circunfleja proximal.

En enero de 2009 presenta con angina de reposo sin cambios significativos en el ECG ni movilización enzimática. Se realizó una Ergometría que es clínica y eléctricamente positiva por lo que se remite para Coronariografía visualizándose una lesión severa y excéntrica en tronco coronario izquierdo hacia descendente anterior proximal, que se estudia con IVUS mostrando un área luminar mínima de 4,3 mm2, por lo se implanta un Stent en farmacoactivo (Xience V 3x15mm) con buen resultado inmediato, no se abre “ventana” hacia CX y, además, el Stent de la circunfleja proximal no presenta reestenosis . Es dada de alta con Adiro y Clopidogrel. (VIDEOS 2009_enero_1, 2, 3)

 

En diciembre de 2009 se repite la coronariografía por una ergometría positiva eléctricamente.de coronariografía que muestra una reestenosis del stent de TCI con FEVI normal. Se trata con stent intrastent de Biomatrix (3.5x18mm) y balón liberador de fármaco (Dior 2.5x15mm) en CX ostial con buen resultado. Se mantiene Adiro y Clopidogrel. (VIDEOS 2009_dic_1, 2, 3).

Nuevamente en octubre de 2010: Ingresa programada para coronariografía por dolor torácico. Se visualiza una reestenosis severa de CX ostial que se trata con otro stent farmacoactivo en “T” (biomatrix 3x14mm). Se mantiene Adiro+Clopidogrel. (VIDEOS 2010_oct_1, 2, 3).

En febrero de 2011 presenta un síncope de perfil cardiogénico. En el cateterismo: reestenosis del stent de circunfleja. Se realiza nueva ReACTP solo con balón convencional en circunfleja y DA (Kissing balón con Sprinter 3x12mm y Sprinter 3x12mm). Se mantiene Adiro+Clopidogrel. (VIDEOS 2011_oct_1, 2, 3, 4, 5).

Ante clínica de angina de mínimos esfuerzos se repite la coronariografía en junio de 2011: Stent de TCI-DA sin re-estenosis. Reestenosis ostial del Stent de CX realizándose Re-ACTP con balón liberador de fármaco (Dior 3x15mm) con buen resultado inmediato. Se modifica el tratamiento a Adiro+Prasugrel de 5mg (con 76 años). (VIDEOS 2011_jun_1, 2, 3, 4).

En septiembre de 2011 presenta SCASEST lateral extenso con caída en FA rápida que se cardiovierte farmacológicamente. En la coronariografía nueva reestenosis en CX ostial del 90% con el resto del árbol coronario bien. Dados los antecedentes de la paciente, se discute el caso conjuntamente y se decide implantación de nuevo stent farmacoactivo intrastent (Xience Prime 3.5x15mm) de TCI-CX postdilatando con balón NC de 3.5mm a altas presiones y la bifurcación mediante kissing-balloon con balones de 3mm. En IVUS post-ACTP se comprueban unos diámetros de expansión de 2.6x2.8mm. (VIDEOS 2011_sep_1, 2, 3, 4).

Tras una temporada sin síntomas, en junio de 2016 presenta un episodio prolongado de dolor torácico sin cambios en ECG ni movilización de marcadores miocárdicos. Se muestra reestenosis severa del stent de TCI-CX proximal a nivel del ostium de CX y ligera reestenosis del stent de TCI-DA. FEVI normal.

Preguntas

 

  1. La ventana a la rama lateral: si presenta TIMI-3, ¿la hacéis en cualquier bifurcación? ¿En el caso de TCI-CX-DA, la hacéis sistemáticamente?
  2. ¿Son todos los balones liberadores de fármaco iguales? ¿En las reestenosis intrastent, cómo preparáis la lesión? ¿Balón NC, cutting, angiosculpt?
  3. ¿Otra técnica para tratar la bifurcación ante una reestenosis persistente de la CX ostial?
  4. ¿En qué momento hubierais optado por cirugía de revascularización ante esa reestenosis persistente de CX?
  5. ¿Modificáis la pauta de antiagregación por reestenosis?

8 Comentarios

  1. Javier Fernández Portales

    Menudo caso .

    Para ver con calma, un

    saludo y felicidades a todos

    los

    padres

     

  2. Armando … jaleo

    Estoy de acuerdo (por una vez) con el moderador: esta tarde, cuando haya abierto todos los regalos del día del padre, hay que estudiárselo con calma.

    Me sumo a las felicidades a padres, Pepes y Pepas.

  3. Xacobe Flores

    Nosotros una paciente estable con buenos lechos, un tronco severo (confirmado por IVUS como este) y sin mayor comorbilidad se comenta en sesion con sus medicos y los cirujanos para CABG.

    desgraciadamente todos tenemos algun caso de estos, desesperante, de reestenos recurrente, ya sea en la cx ostial u en otra localizacion.

    No tengo experiencia sobre balon farmacoactivo, sobre todo porque no tenemos ninguno.

    Quizás en algun momento me hubiese planteado un culotte hacia la cX, finalizando con kissing.

    Desde luego, OCT / IVUS en las reestenosis recurrentes tienen una indicacion clara. ¿Se hizo en algun momento?

    En otras localizaciones, he visto el rota para la reestenosis recurrente, sobre todo asociada a infraexpansion y calcio, pero en el ostium de la cx “no lo veo”.

    Por ultimo, Yo no veo ninguna evidencia de los antiagregantes en la prevencion/tratamiento de la reestenosis.

    Lee, vaya pesadilla….

  4. Javier Fernández Portales

    Reconozco que es un caso complejo porque somos muy exigentes con la reestenosis del tronco.

    En el año 2016 nos encontramos con una lesión 001 en cx ostial con un tronco que tiene como poco 3 capas de stent , dos desde la DA, uno el final desde la Cx y posiblemente el T stent de Cx también se metió en el tronco seguro. La cx tiene dos stent ya y un cabreo monumental.

    La verdad es que todo ha ido si cabe a peor y en este contexto pensar que vamos a encontrar una solución maravillosa se me antoja discutible.

    Un  interrogante que yo íntimamente me pregunto sin clara evidencia:

    1) Una lesión reestenótica moderada sin evidencia clara de isquemia y fuera de ventana de reestenosis clásica se debería tratar o deberíamos dejarla tranquila so pena de “enfadarla más” sin muchos más recursos ante reestenosis recurrente.

    Creo que esta es la oportunidad de buscar algo de bibliografía que ilustre nuestras opciones a reestenosis recurrente de stent de drogas.

    La ventana a la rama lateral: si presenta TIMI-3, ¿la hacéis en cualquier bifurcación? ¿En el caso de TCI-CX-DA, la hacéis sistemáticamente? 

    Pues en el único caso que lo hago es en uno, que queda estenosis residual con muchos datos de aterosclerosis distal. No podría decir que sistemáticamente, pero en un caso como este probablemente hubiera hecho lo mismo que el operador del caso.

    ¿Son todos los balones liberadores de fármaco iguales? ¿En las reestenosis intrastent, cómo preparáis la lesión? ¿Balón NC, cutting, angiosculpt?

    Solo utilizo el de Braun desde el principio. Yo voy con balón 1:1 a altas atmósferas lo más focal hacia la reestenosis y si se abre bien no utilizo más. Si me hace pipa de melón voy con angiosculpt pero acabo siempre 1:1 a altas atmósferas. Es lo que me diría el IVUS o la OCT o sea que ya asumo que podría estar infraexpandido.

    ¿Otra técnica para tratar la bifurcación ante una reestenosis persistente de la CX ostial?

    Pues no veo nada mejor que lo que ha hecho. 001 T stent de drogas inicial. 101 Stent TCI a Cx con Kissing final.

    ¿En qué momento hubierais optado por cirugía de revascularización ante esa reestenosis persistente de CX?

    En el momento de la reestenosis con stent de drogas ya en la Cx se lo hubiera propuesto.

    ¿Modificáis la pauta de antiagregación por reestenosis?

    Con tanto stent pondria uno de los nuevos por simple lógica.

     

    Saludos

     

  5. Eduardo Lezcano

    Hola a todos; de nuevo un placer aprender de la experiencia de los demás (ya siento que os haya hecho “sudar” el casito). La verdad es que hubiese hecho lo mismo hasta Diciembre de 2009 (Biomatrix 3,5 a TCI-DA y balón Dior a CX). Me adelanto a la última de las preguntas que planteais: en 2010 le hubiese propuesto la cirugía.

    1. La ventana a la rama lateral: si presenta TIMI-3, ¿la hacéis en cualquier bifurcación? ¿En el caso de TCI-CX-DA, la hacéis sistemáticamente?

    Por lo general no, salvo que la rama lateral sea de suficiente entidad y presente estenosis al menos moderada. Cuando se coloca el primer stent hacia DA, el origen de CX tiene buen aspecto y tampoco lo hubiese tocado.

    2. ¿Son todos los balones liberadores de fármaco iguales? ¿En las reestenosis intrastent, cómo preparáis la lesión? ¿Balón NC, cutting, angiosculpt?

    Poca experiencia con DEB pero hasta lo que yo se sólo se tenemos resultados del Sequent, no? En cuanto a preparación de lesión, si no veo una clara infraexpansión por IVUS, con un balón convencional 1:1; si existe o la expansión del balón no es buena, pues NC (cutting in-stent o incluso rotablación lo reservaría para casos de RIS por lesiones muy duras)

    Recojo la petición de Javier, os paso dos referencias que resumen lo que hay hasta ahora (seguro que hay más nuevas pero estas me han parecido muy bien hechas): J Am Coll Cardiol.2014 Jun 24;63(24):2659-73 (Revisión de F. Alfonso)     BMJ.2015 Nov 4;351:h5392. (un metanálisis bastante exhaustivo). Hay varios ensayos activos de DEB Vs DES última generación, pero aunque ya no  recogen casos, no han salido resultados …a ver qué dicen.

    3. ¿Otra técnica para tratar la bifurcación ante una reestenosis persistente de la CX ostial?

    No se me ocurre nada, aunque tampoco tenemos muy claro el mecanismo de la reestenosis (¿algún dato del IVUS?). Ya viendo los resultados, no se si primero el T-stent hacia CX con kissing antes que probar con un DEB hubiese solucionado algo, que me imagino que no

    Saludos; ya nos direis como acaba.

     

    Eduardo

  6. Lee Dae Hyun

    Respecto al IVUS o técnica de imagen de diagnóstico intracoronario, el contexto de reestenosis intrastent es uno de los que más indicación para realizarlo tiene y, lo más frecuente es que se trate de una infraexpansión del stent que angiográficamente pasó inadvertida en el momento del implante. El caso es que no se hizo, pero en los distintos procedimientos se predilató con balones no-compliantes.
    Nosotros hemos tenido varias marcas de balones farmacoactivos y hay que decir que no todos son iguales.
     
    Con tan sólo ver el nombre de la paciente en el parte del día….. nos poníamos a temblar…..

  7. Javier Fernández Portales

    Hola a todos

    Bueno, creo que habrá que afilar los cuchillos y hablar seriamente del caso con los cirujanos. En caso de que no me lo acepten, tendríamos que hacer un cullote como técnica más limpia para salvar al menos la DA que ya empieza a dar miedo.

    He revisado un articulo de eurointervention que está libre y resulta muy ilustrativo en este tema.  EuroIntervention 2013;8:1326-1334

    He resumido lo que creo más interesante:
    Comentarios a la reestenosis del tronco:
    1)      Incidencia
    a)       Dado que existe mucho seguimiento angiográfico la reestenosis podría ser magnificada. Dado que la bifurcación es un territorio más complejo de analizar con angiografía una valoración funcional es aconsejable.
    b)      Los datos oscilan desde el 2% a 16%  en TLR y 4,7% a 21,4% en TVR en registros y estudios de máxima calidad.  En este caso la primera reestenosis NO me parecía tan severa, igual podríamos haber hecho una FFR antes de implantar nuevo stent en caso de dudas. (Usando el retrospectoscopio claro)
    2)      Clínica:
    a)       No hay datos que la reestenosis tenga un debut clínico especialmente peligroso , así 1/3 estaban completamente asintomáticos, otro tercio angina estable y el resto angina inestable o infarto de miocardio (Registro Fails Fallo en revascularización en tronco). En cualquier caso los datos son limitados. Tenemos que huir de los primeros estudios que parecían que las reestenosis del tronco podrían debutar con muerte súbita. No parece que los Macce vayan por ahí.
    b)      Predictores clínicos de reestenosis:
    i)        La diabetes y la insuficiencia renal parecen predictores aunque quizás el último es el único que queda como independiente en varios registros.
    3)      Predictores angiográficos:
    a)       La afectación de la bifurcación es uno de los mayores predictores siendo muy rara en lesiones que solo implican al ostium o cuerpo del tronco sin implicar a la bifurcación.
    4)      Predictores técnicos
    a)       No parece que haya datos concluyentes sobre las diferentes plataformas pero está claro que poner dos stent implica mayor riesgo de reestenosis. En el 60% de los casos se podría obviar implantar stent en Cx. La óptima expansión del stent Cx es fundamental para evitar reestenosis . No parece que la actitud de no abrir las celdillas dirección a la Cx estuviera implicada y si que parece raro que se haya reestenosado. En caso de dudas FFR antes de implicar otro stent en la bifurcación
    5)      Seguimiento
    a)       El seguimiento angiográfico para detectar reestenosis no está indicado, más aun en los casos en los que el stent no implique la bifurcación.
    b)      En los casos que si se afecte la bifurcación pero tratado solo con un stent, sin mucho calcio podría valorarse con TAC multicorte.
    c)       En los casos de recurrencia clínica se valorará la angiografía y en caso de dudas un FFR
    6)      Mecanismo de reestenosis
    a)       Dado que son vasos calcificados un componente de baja expansión es mucho más frecuente que en otras localizaciones. Una expansión forzada con IVUS se asocia de una disminución de 5 veces de la reestenosis. Suele estar localizada en los ostiums y los autores creen obligada su evaluación sobre todo en casos de reestenosis. Aquí creo que se fue pragmático y tratarlo como si lo fuera con balones de alta presión. Otra cosa tampoco se podía hacer
    b)      La hiperplasia es impredecible pero parece el mecanismo menos probable en estos casos de reestenosis
    7)      Evolución:
    a)       En los casos que se manejó la reestenosis con nueva dilatación, el pronóstico vital fue bueno pero la necesidad de nuevas revascularizaciones se disparó hasta un 20%.
    b)      La técnica utilizada fue la implantación de nuevo DES, sin un lugar relevante para el balón aislado o para el balón de droga.
    8)      Algoritmo propuesto:
     
    a)       En caso de reestenosis por hiperplasia intimal sobre todo si es difusa o en diabético, considerar Qx. En caso de infraexpansión del stent , balones de alta presión y confirmación con IVUS. En caso de tener un mecanismo mixto, balón de alta presión y stent de drogas confirmando buena expansión.
    EEn nuestro caso, creo que se actuó según protocolo pero ahora tenemos seguro hiperplasia implicada por lo que me iría directamente a Qx.
    Saludos
    Le mando el pdf a Armando porque no se como subir el artículo

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