RECOARTACIÓN Y GRAN ANEURISMA AÓRTICO, TODO UN RETO

Autores: Raquel Alvarez Ramos, Luis Andrés Lalaguna, José Luis Zunzunegui Martínezª, José Martínez, Ydelise Rodriguez Pichardo, Francisco Ten Morro, Elena Sánchez Lacuesta, José Luis Díez Gil.
Hospital Universitari i Politecnic La Fe (Valencia)

Moderador:Manuel Pan Álvarez-Osorio, Hospital Reina Sofía (Córdoba)

El Caso

RECOARTACIÓN Y GRAN ANEURISMA AÓRTICO, TODO UN RETO

Mujer de 67 años, con antecedente de coartación de aorta tras estudio de HTA refractaria en periodo postparto e intervenida a los 37 años mediante aortoplastia con interposición de parche romboidal.
Vista en la Unidad de Cardiopatías Congénitas del Adulto en nuestro hospital donde ha sido remitida por recoartación.

Clínicamente presenta disnea progresiva y palpitaciones recurrentes.
En exploración física no hay gradiente significativo entre miembros y existe un soplo asistólico II/ VI en foco aórtico.
En el ECG se encuentra en fibrilación auricular realizándose cardioversión eléctrica tras ETE para comprobar ausencia de trombos en orejuela izquierda.
Se realiza angioTAC que evidencia una recoartación postsubclavia y dilatación postcoartación (fig 1)

Ante estos hallazgos y tras estudiar las características del caso, se plantea abordaje percutáneo de la cardiopatía mediante implante de dos stent no recubiertos y posteriormente embolización del aneurisma mediante coils.

Tras obtener accesos arteriales radial izquierdo y femoral derecho se realiza aortografía que muestra (fig 2)

Accedemos con vaina de Mullins de 14F y realizamos liberación de primer CP stent no cubierto de 45 mm sobre BIB balón de 20 mm en zona de coartación (Fig 3). Posteriormente, procedemos a liberar el segundo CP stent no cubierto de 4,5 cm sobre BIB balón de 24 mm (fig 4 y video 1)

Durante la expansión del stent se produce desplazamiento distal del mismo, sin quedar bien fijado a la pared aórtica, por lo que decidimos liberar un tercer stent solapado con los anteriores y…. (video 2).

Dado el desplazamiento de los stent decidimos acceder por arteria femoral izquierda para dar estabilidad a los mismos e implantar un Andrastent montado sobre un Cristal Ballon de 28x50 mm, solapado entre los anteriores con lo que así conseguimos la estabilidad del conjunto (fig 5). Durante la realización de este paso, la paciente presenta sangrado autolimitado por tubo endotraqueal sin objetivarse fuga de contraste en las comprobaciones posteriores.
Finalmente se procede a liberación de coils interlock en zona aneurismática consiguiéndose un buen resultado final con ausencia de gradiente y adecuado sellado del aneurisma (fig 6).

A las 48 horas, se realiza TAC de control que evidencia una úlcera penetrante con hematoma intramural ( pseudoaneurisma postraumático) en la zona inmediatamente inferior al stent distal (coincide con la zona donde se apoyó la vaina para dar estabilidad) (fig 7) con pequeño sangrado en parénquima pulmonar subyacente que en control una semana más tarde había aumentado de tamaño ligeramente.
También se aprecia relleno de la porción más superior del aneurisma torácico por encima de los coils colocados.

¿Qué hacemos ahora?

1.- Tratamiento conservador.
2.- Abordaje percutáneo: ¿cómo?¿con qué?
3.- Para los cirujanos…

16 Comentarios

  1. Manuel Pan

    Excelente caso !!!!. Creo que generara una estimulante discusión. Antes de entrar en los posibles tratamientos de la complicación, me gustaría saber si todo el mundo esta de acuerdo en la estrategia inicial del tratamiento de la recoartacion/aneurisma.

    Existe la posibilidad de tratar a la paciente con un stent cubierto sin coils. Para ello se podrían utilizar los stents de Numed o los BeGraft. Los primeros tienen la desventaja de ser rígidos pero se pueden encargar a medida de longitud y diámetro de acuerdo con el TAC y la angiografía. Los segundos son mas flexibles, tienen una alta variedad de longitudes y diámetros y pueden reexpandirse varios milímetros sobre su valor nominal sin perder propiedades.

    Esperamos vuestras opiniones

    • landrelala

      Saludos a todos en la primera vez que escribo en el foro, soy Luis Andrés, el responsable de las congéntias del adulto y de parte del estructural en la Fe de Valencia. Comentarte Manuel que barajamos esa posibilidad; el BeGraft de Bentley es un stent que personalmente me gusta mucho, como lo demuestra que fuimos el primer hospital en España que lo utilizó para andamiar un homoinjerto pulmonar, previo a la liberación de una Melody, o que sea de uso habitual en nuestro laboratorio en estenosis pulmonares. Pero el más largo, es de 58 mm y no customizan, por lo que se nos quedaría corto al dilatarlo con bastante probabilidad. En cambio, el CP de Numed sí que se puede encargar, ahora bien, la zona de recoartación está adyacente a la subclavia izquierda, con el riesgo de taparla con un stent cubierto, y hay un problema en la discordancia entre el diámetro esta zona (10-12 mm) y el de la aorta postaneurismática (alrededor de 26 mm), por lo que cabía la posibilidad de dejar sólo anclado un stent muy largo de la zona de recoartación, y además de no sellar adecuadamente el aneurisma. Por eso pensamos en la combinación de 2 stents no cubiertos y relleno con coils del aneurisma.

    • Gerard Marti

      Buenas noches a todos y enhorabuena a los gestores y animadores de este foro en el cual (pese a que mi jefe Bruno me insiste desde hace mucho) me estreno hoy. El caso es ciertamente bonito y tambien complejo y abierto a un sin fin de comentarios.  Nuestro grupo tardó en adoptar la estrategia intervencionista como primera opción terapéutica (sobre todo si nos comparamos con la impresionante experiencia cordobesa del moderador) pero desde hace unos 10-15 años son escasísimos los casos que enviamos a los cirujanos cardiacos. No obstante sí que me consta haber rechazado algunos pacientes por anatomias desfavorables (especialmente por aneurismas) y enviarlos a los cirujanos vasculares para endoprótesis aórtica recubierta. El caso que nos presentan los compañeros de la Fe estaría en nuestro centro en el límite para enviarlo a los angioradiologos/cirujanos vasculares y posiblemente hubiera sido ésta  nuestra primera opción. La subclavia es amplia y la zona de coartación deja un margen para fijar bien la endoprótesis. Bien es cierto que el mismatch de calibre y la falta de fuerza radial de estas endoprótesis quizá obligaria a una postdilatación posterior o incluso a la implantación de un stent con buena fuerza radial en caso de dejar gradiente residual. Que opina vuestro jefe de radiologia?

      Afortunadamente vosotros fuistes mucho más valientes y por eso tenemos este caso tan espectacular. Yo tambien me hubiera decantado por poner stents recubiertos. A parte de los mencionados por el moderador, añadiria tambien los optimus XXL de Andratec,que aunque son dificiles de crimpar bien y algo menos consistentes tienen una buena capacidad de expansión a diámetros > 25 mm con acortamiento más competitivo que el CP  y sin perder su capacidad de recubiertos por el diseño del PTFE).

      Respecto a la ejecución del procedimiento tengo un par de dudas. Seguro que no es una CoreValve migrada lo que habeis puesto?….. Ahora en serio, Créeis que con “rapid pacing” podria haberse evitado la migración de los CP? O fue irremediable por el mismatch con la zona coartada y el acusado acortamiento longitudinal del CP cuando trabajamos con diámetros tan grandes?. A modo de idea, si la estrategia hubiera sido la de poner coils al aneurisma quizá sido suficiente  un stent autoexpandible no recubierto?

      No os aburro más. Un abrazo.

      Gerard

       

       

      • landrelala

        Que alegría Gerard que nos encontremos también por aquí, y por favor, tu nunca aburres. Valoramos la opción quirúrgica pero los cirujanos no estaban muy dispuestos, entre otras cosas porque la paciente tenía bastante circulación colateral. También valoramos apoyarnos de entrada con Radiología Intervencionista, con quienes mantenemos una estupenda relación incluso de trabajo, pues colaboramos en todo lo que podemos (nos tenemos físicamente enfrente unos y otros); no acudimos a ellos de entrada por la dureza que presumíamos nos íbamos a encontrar en la zona de recoartación, y que pensamos que con una prótesis autoexpandible cubierta no conseguiríamos expandir adecuadamente el segmento recoartado, que era un objetivo primordial del procedimiento aparte del sellado del aneurisma.

        Con respecto a los optimus XXL, la verdad es que no tenemos experiencia con ellos, y no sabíamos muy bien cómo nos respondería el recubrimiento, y porque al llevar el de 57 mm de longitud, que es el más largo, a 25 mm de diámetro se acorta hasta los 48 mm y se nos quedaba corto.

        Buscábamos fuerza radial y nos pareció que los CP eran una buena opción.

         

  2. Jose Luís Díez

    ¡Buenos días a tod@s! Es un placer debutar (más vale tarde, muy tarde, que nunca) en este excelente foro de discusión. Lo primero, nos presentamos: en la Unidad del H La Fe somos 4 hemodinamistas para dos salas. Paco y Elena se encargan de la TAVI, Luis del intervencionismo en las cardiopatías congénitas complejas y yo del programa de CTOs y de la mitral. Además, nos apoyan dos becarias (Raquel, que presenta el caso, e Ydelise). Para este caso hemos contado con la inestimable ayuda del gran Zunzunegui y de Jose Martínez, Jefe de Radiología y experto en el tratamiento percutáneo de la aorta abdominal. Este fin de semana, incluido hoy lunes, son los tres días grandes de Fallas. Son tan grandes que la mayoría nos vamos de la ciudad huyendo del descomunal ruido. Es por esto que pido disculpas en nombre del grupo por el retraso en iniciar los comentarios. A las preguntas y comentarios irán respondiendo Raquel o Luis indistintamente. Espero que no sea el último caso por nuestra parte. Quedamos a vuestra disposición. Un abrazo.

    Jose Luis Díez

  3. Jose Luís Díez

    En cuanto al primer comentario del moderador, se discutió si utilizar stent recubiertos (disponemos tanto de los Numed como de los BeGraft) o stents que permitieran la posterior liberación de coils. Se eligió esta última estrategia por el temor a no poder expandir lo suficiente el stent cubierto en la zona del aneurisma hasta conseguir una aposición perfecta que lo sellara por completo teniendo en cuenta que el origen próximal del aneurisma es inmediato a la zona de coartación y podría obligarnos a presiones de dilatación que, pensamos en aquel momento, podrían ser de riesgo para la integridad de la pared aórtica en la zona de la recoartación, que hay que recordar, se trataba de una zona dónde se había realizado una aortoplastia con un parche. Se decidió implantar un primer stent recubierto para tratar la coartación, y solapar un segundo para dar soporte a los coils dentro del aneurisma. El primer problema del caso fue la dificultad en mantener estable ese segundo stent durante su liberación. Luis nos explicará en breve los pormenores.

  4. Manuel Pan

    Gracias por los interesantes y prácticos comentarios. Solo decir que en casos parecidos en los que hay que asomar en la subclavia con un stent cubierto lo hemos dejado flotando sin cubrirla y luego hemos postdilatado hacia la misma de forma aislada o en kissing (el otro balón hacia el arco aortico). Abajo incluyo un ejemplo de ayer de un aneurisma poststent tratado con stent BeGraft que asoma en la subclavia y luego lo postdilatamos hacia este vaso con 12mm. El aneurisma quedo excluido y la subclavia permeable.

     

     

     

     

     

     

    • fsarnago

      Buenos días a todos,

      Sí que es interesante el caso, bueno como comentábais para estrenarse en el foro.

      Sólo añadir algún comentario en la línea de lo que algunos habéis dicho ya. Primero, por el hecho de tener un aneurisma local, lo más fácil a priori parece decantarse por stent recubierto de entrada. A pesar de que tiene cirugía previa, el hecho de la hipoplasia de la zona proximal que nos va a obligar a forzar los diámetros implica un riesgo de rotura/psudoaneurisma no despreciable, sobre todo si tenemos en cuenta que la pared de la aorta ya debe estar tocada en algún nivel porque el paciente ya presenta aneurisma local. Por eso evitaría el implante de un stent desnudo en principio. Aunque es cierto que la opción de poner un stent y embolizar ocn coils lo hemos hecho en alguna ocasión y da buenos resultados, yo lo preferiría para casos en que no tengas ninguna duda de la integridad de la pared.  El problema como decíais es que viendo las imágenes y las dimensiones existe bastante desproporción y el tamaño distal es bastante grande. Por mi parte sugerir algunas consideraciones: coincido con Manolo en que la proximidad de la subclavia  no debería ser un problema en este caso (máxime viendo el tamaño que tiene), y a malas podría protegerse con una guía inicialmente si tenemos muchas dudas de que vaya a verse comprometida y dilatarse posteriormente si pensamos que el flujo ha quedado comprometido, aunque lo normal es que las estenosis parciales de subclavia se toleren bastante bien. Teniendo en cuenta que con los stents de NuMed no deben sobrepasarse a priori los 25mm a no ser que los encarguemos específicamente, y que presentan algo menos de fuerza radial, creo que no me decantaría inicialmente por ellos. Probablemente mi opción sería un Optimus de Andratec como ha comentado Gerard, que presentan la ventaja de poder sobredilatarse a tamaños grandes y en los que la última corona del stent no está recubierta para intentar no invadir demasiado la subclavia (el Be graft presenta recubrimiento completo incluido el borde del stent).

      Bueno, ya nos contaréis como acabó la cosa

      Un saludo a todos y Enhorabuena por el caso

      • landrelala

        Hola Fernando, pues te digo lo mismo que a Gerard, da gusto veros participar en los comentarios al caso. De acuerdo contigo en casi todo, pues es verdad que da miedo meterse en una recoartación con hipoplasia operada hace mucho tiempo, por la posibilidad de rotura que implica.

        Teníamos bien a mano los stents BeGraft por si había que usar alguno para sellar alguna complicación local en la aorta.

        Este caso es de Noviembre de 2017, y en ese momento no disponíamos del Optimus, aparte que con un solo stent no llegábamos a cubrir toda la longitud (recoartación+aneurisma 60 mm), máxime sumándole el acortamiento para llevarlo distalmente a 24-25 mm.

        Apunto vuestras opiniones, que me parecen muy acertadas.

    • landrelala

      Muy bien resuelto Manuel, sois unos fieras. En el caso de habernos decantado por un stent cubierto (otra opción era empezar proximalmente con un cubierto CP o BeGraft), si que hubiésemos hecho muy probablemente esto, pero no nos hizo falta en este caso tal cual nos quedó posicionado el descubierto.

      Pero estoy de acuerdo contigo en que esta es la estrategia a seguir.

  5. Manuel Pan

    Hola a todos. Creo que hemos discutido las posibles estrategias de tratamiento del aneurisma/recoartacion. Ahora se plantea el tratamiento de la complicación: úlcera penetrante con hematoma intramural en la zona inmediatamente inferior al stent distal. Se trata de una complicación muy rara tras la realización de estos procedimientos. Yo no recuerdo haberla tenido. Alguien tiene experiencia en el tratamiento de la misma?
    Parece logico seguir tratando percutaneamente…..Stent cubierto? Se plantea el problema de dejar estable el stent en un segmento aortico de gran tamaño (el ultimo stent fue de 28mm). Necesitaríamos un diámetro de unos 30mm y no daría tiempo a encargar un Numed a medida. El BeGraft, aunque se puede llevar a 30 mm habría que implantarlo a 24 mm y quizás no quedaría engarzado de forma estable antes de la postdilatacion. Se podría consultar con los radiólogos patra implantar una endoprotesis aortica autoexpandible……
    Que opinais?

  6. Armando Pérez

    Vaya como está de caliente el caso !!!! Me alegro un montón de ver esta actividad …

    Me han pedido Roberto Blanco y JL Zunzunegui que tengais paciencia, que entrarán al caso.

  7. Roberto Blanco Mata

    Hola a todos!! Soy Roberto Blanco de Cruces. Enhorabuena por el magnífico caso y bienvenidos a los nuevos. Efectivamente es un caso bonito y un reto interesante . Nosotros de entrada lo hubiéramos planificado con stents cubiertos ( covered stent). Un covered CP-stent de Numed de 8 zig , o incluso de 10 zig, customizado a medida podría ser una buena opción, aunque, personalmente, todo el papeleo del uso compasivo me da pereza. Así que seguramente, como he dicho, estrategia de dos stents solapados. Como apunta Gerard, el Andratec Optimus XXL de 59 mm me parece una buena opción para empezar , una alternativa son 2 NuDEL de 45 solapados, pero aunque te ahorras el montaje me convence menos para este caso. Previo al procedimiento hubiéramos valorado las vertebrales , y salvo una marcada dominancia izquierda, nos habríamos planteado stentar cubriendo la subclavia izda y perforando luego el PTFE con técnica de Tsai. También, como dice Fernando, hubiéramos valorado cubrir la subclavia ligeramente, con la primera línea de struts. La ventaja de cubrir la subclavia es la posibilidad de expandir más el stent, disminuyendo la cintura que queda próximal, y además, aumentando el anclaje del armazón.
    Para perforar: abordaje desde el brazo izo, multiproposito apoyado en el PTFE, pequeño test de posición, perforación con guia de oclusión coronaria, o con el extremo duro de la guia o incluso se puede pinchar con aguja . Captura de la guia con lazo goose-neck en aorta. Dilatación con balón de 2 mm, de 4 mm,  paso de multiproposito a aorta, cambio a guia  de 0,035” J y dilatación hasta casi el diámetro de subclavia.
    Seguidamente dos opciones: solapar otro Optimus XXL 59 o solapar una endoprotesis tipo Relay autoexpandible. Efectivamente  emplear sobreestimulacion con marcapasos nos protegería claramente de la embolizacion distal.   
    Ahora bien, en la situación en la que se presenta el caso la opción conservadora no me gusta y la descarto, y la quirúrgica me parece de alto riesgo. Son pacientes muy hostiles para los cirujanos cardíacos. Abogaría por hablar con C Card o C Vascular para implantar una endoprotesis autoexpandible (EVAR) tipo Relay sellando la entrada que queda del aneurisma y el pseudoaneurisma distal.  No tengo experiencia en meter más coil en el aneurisma, pero ¿se podría hacer? En nuestro centro hemos colaborado en bastantes implantes de endoprotesis de aorta. Las primeras se hicieron en la sala de Hemodinamica con el Dr Castellanos (Cirujano Cardiaco) y el Dr Alcibar ( Cardiólogo Intervencionista, mi jefe y maestro). Aunque últimamente nos invitan menos a ir a quirófano. Es lo que tiene ser tíos tan antipáticos!!! Otra opción que valoraría es re-stentar con covered-stent intrastent, protuyendo distalmente para cubrir la úlcera penetrante. Eso si, delicadeza extrema en el avance de guias, preferible vainas largas para técnica de Mullins, para avanzar el material sin deformar/arrugar los stents previos y dilataciones con balones poco distensibles para conseguir la máxima uniformidad en él armazón.  A este nivel comenzar a vigilar las posibles variantes anatómicas de la arteria de Adamkiewicz. 
    Bueno , me he enrollado un poco. De todas formas, un handicap para hacer estos casos es la falta frecuente de los materiales, no pudiendo conseguir algunas veces las medidas que se solicitan. Por lo que tener siempre una estrategia de rescate suele ser interesante.
    Bueno, un abrazo a todos, en especial a los que empiecen las mini-vacaciones de Semana Santa.
     
    Saludos.

    • landrelala

      Buenos días Roberto. Pedazo de comentario has hecho, practicamente has repasado todas las posibilidades de actuación en el caso, y nos has mostrado perfectamente la técnica del procedimiento. Lo que dices de la disponibilidad de materiales es una cuestión del día a día que con tesón se va mejorando. Los Nudel no los teníamos y para este caso, de haber tirado por la opción de stents cubiertos hubiera preferido de entrada los CP, pues los Optimus tampoco los teníamos.

      En cuanto al tratamiento de la complicación, consideramos fundamental no colaborar mediante yatrogenia a la progresión del hematoma periaórtico, es decir, no exprimir la zona de rotura bajo ningún concepto. La mejor opción pensamos que era una prótesis aórtica cubierta autoexpandible y aprovechar este cateterismo para terminar de rellenar el aneurisma con nuevos coils.

      Importante hacer todo ello con monitorización de la presión de líquido cefalorraquídeo para prevenir de complicaciones medulares.

      Me remito a la resolución del caso que veo que ya ha colgado Manuel, y ahí comentamos lo que querais.

  8. Manuel Pan

    Enhorabuena a los operadores y a los discussants!!!!. Magnifico caso y magnificos comentarios. Se ha resuelto por métodos percutamos una complicación grave de la aorta con un material que no se dispone frecuentemente en los laboratorios de Hemodinamica. No se si estáis familiarizados con este tipo de endoprotesis, yo no tengo experiencia y me gustaría conocer algunos detalles del implante a titulo informativo.

    El acceso femoral fue percutaneo o quirúrgico ?

    Que introductor femoral precisan?

    Existe una longitud mas corta que la utilizada? En la angiografía sobresale bastante por la parte inferior…

    Podría cubrir todo el aneurisma y así evitar coils adicionales?

    Muchas gracias y perdonad que sea tan pregunton

     

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