Tratamiento percutáneo del Tronco Coronario Izquierdo ostial; el tamaño sí importa.

Autores: Alfonso Jurado Román, Ignacio Sánchez Pérez, María Thiscal López Lluva, Fernando Lozano Ruíz-Poveda.

Hospital Universitario de Ciudad Real.

Moderador: Felipe Hernández.

El caso

Tratamiento percutáneo del Tronco Coronario Izquierdo ostial;

el tamaño sí importa.

Varón de 84 años, hipertenso con cáncer de próstata en tratamiento hormonal y radioterapia e insuficiencia renal crónica estadio IV. Cardiopatía isquémica crónica revascularizada percutáneamente con implante de un stent convencional en la coronaria derecha (CD) proximal en 2012. FEVI normal. Buena calidad de vida basal.

Ingresa por angina de moderados esfuerzos. Se realiza una ergometría que resulta positiva precoz datos de mal pronóstico. En la coronariografía (realizada Viernes por la mañana) se observa un tronco coronario izquierdo (TCI) corto con probable estenosis severa ostial focal que se sospecha por la llamativa caída de la presión con catéter 5F (Video1, Fig. 1) fig1. No se observan otras lesiones significativas en descendente anterior (DA) ni circunfleja (Cx), que es codominante, y el stent de CD está permeable sin existir otras lesiones significativas en dicho vaso. Se valora con IVUS la lesión de TCI ostial, observándose una placa ostial, moderadamente calcificada con ALM de 3,9 mm2 (Fig. 2) fig1. El diámetro del tronco a nivel medio (Fig. 3) fig1 y distal es de 6 mm (Fig. 4) fig1. Se comenta el caso con sus cardiólogos y se programa ICP el lunes siguiente.

El Sábado por la tarde el paciente presenta angina de reposo intratable con descenso del ST generalizado, hipotensión e inestabilidad eléctrica con rachas de taquicardia ventricular no sostenidas incesantes. Se decide realizar una revascularización urgente. Se realiza abordaje femoral con catéter guía XB3,5 7F. Con el catéter próximo al ostium del TCI, se pasan dos guías a DA y Cx distal observándose una imagen angiográfica similar a la del procedimiento diagnóstico (video 2; Fig. 5) fig1. Se predilata la lesión ostial recuperando el paciente la estabilidad clínica y hemodinámica. Ante la no disponibilidad de un stent farmacoactivo de mayor calibre, se implanta un stent de zotarolimus de 4 x 12 mm a 18 atm en TCI cubriendo el ostium, y con el borde distal del stent sin llegar a la carina. Se objetiva malaposición significativa del stent debido al gran calibre del vaso (video 3, Fig. 6) fig1, que se confirma con IVUS (Fig. 7) fig1. Se recruzan las guías y se postdilata con un balón NC de 5 mm a 18 atm (Fig. 8) fig1. Aunque mejora la aposición del stent, no se consigue un resultado óptimo (Fig. 9) fig1.

Tratamiento percutáneo del Tronco Coronario Izquierdo ostial;

el tamaño sí importa.

Varón de 84 años, hipertenso con cáncer de próstata en tratamiento hormonal y radioterapia e insuficiencia renal crónica estadio IV. Cardiopatía isquémica crónica revascularizada percutáneamente con implante de un stent convencional en la coronaria derecha (CD) proximal en 2012. FEVI normal. Buena calidad de vida basal.

Ingresa por angina de moderados esfuerzos. Se realiza una ergometría que resulta positiva precoz datos de mal pronóstico. En la coronariografía (realizada Viernes por la mañana) se observa un tronco coronario izquierdo (TCI) corto con probable estenosis severa ostial focal que se sospecha por la llamativa caída de la presión con catéter 5F (Video1)

fig1

. No se observan otras lesiones significativas en descendente anterior (DA) ni circunfleja (Cx), que es codominante, y el stent de CD está permeable sin existir otras lesiones significativas en dicho vaso. Se valora con IVUS la lesión de TCI ostial, observándose una placa ostial, moderadamente calcificada con ALM de 3,9 mm2.

fig2

El diámetro del tronco a nivel medio

fig3

y distal es de 6 mm.

fig4

Se comenta el caso con sus cardiólogos y se programa ICP el lunes siguiente.

El Sábado por la tarde el paciente presenta angina de reposo intratable con descenso del ST generalizado, hipotensión e inestabilidad eléctrica con rachas de taquicardia ventricular no sostenidas incesantes. Se decide realizar una revascularización urgente. Se realiza abordaje femoral con catéter guía XB3,5 7F. Con el catéter próximo al ostium del TCI, se pasan dos guías a DA y Cx distal observándose una imagen angiográfica similar a la del procedimiento diagnóstico (video 2).

fig5

Se predilata la lesión ostial recuperando el paciente la estabilidad clínica y hemodinámica. Ante la no disponibilidad de un stent farmacoactivo de mayor calibre, se implanta un stent de zotarolimus de 4 x 12 mm a 18 atm en TCI cubriendo el ostium, y con el borde distal del stent sin llegar a la carina. Se objetiva malaposición significativa del stent debido al gran calibre del vaso (video 3), Fig. 6) fig1,

fig6

que se confirma con IVUS.

fig7

Se recruzan las guías y se postdilata con un balón NC de 5 mm a 18 atm.

fig8

Aunque mejora la aposición del stent, no se consigue un resultado óptimo.

fig9

Preguntas

¿Qué hacemos en este punto?

    • Dejarlo tranquilo. Tras la postdilatación con un balón NC de 5mm a 18 atm el resultado es aceptable. Seguimiento clínico.

 

    • Parar y volver a citar al paciente para un segundo tiempo tras preparar balones NC 6 mm para optimizar la postdilatación.

 

    • Parar y enviarlo a Cirugía electiva.

 

    • Optimizar la postdilatación a más atm con los balones disponibles.

 

    • ¿Alguna otra idea?

 

22 Comentarios

  1. Jessica Roa

    Hola a todos! Voy a ser yo la que rompa el hielo con este caso…

    La imagen angiográfica muestra un resultado no muy óptimo de dicho stent, dada la localización parecía prioritario optimizar su implante postdilatando con el mayor balón disponible. En mi opinión, otra opción hubiera sido, dado que teníamos realizado el IVUS, medir el diámetro de referencia del vaso y postdilatar con un balón que alcance esa medida, por ejemplo, un balón de 5 mm (que por otro lado es el de mayor tamaño del que disponemos en nuestra sala) pero compliante y llevarlo hasta las presiones necesarias para alcanzar el diámetro más cercano al que queremos llevar ese stent, según las indicaciones del fabricante.  Otro aspecto a comentar es que el stent Onyx es de los mejores para llevarlo hasta mayores diámetros sin sufrir acortamiento longitudinal significativo o fracturas. Después de eso (por ser optimista ) el resultado debe ser aceptable. Un saludo a todos!

  2. Felipe Hernández

    No podía faltar un caso de tronco izquierdo para generar discusión. Habrá que invitar a nuestros compañeros cirujanos cardíacos a dar su opinión. Aunque este paciente presenta ya varias razones para promover un “finger down” quirúrgico: 84 años, IRC estadio IV y antecedente de neoplasia de próstata.

    Ante la sospecha de lesión ostial del tronco izquierdo, la utilidad del IVUS es innegable. A pesar de los casi 3000 troncos tratados percutáneamente al año en España, y con fuertes evidencias científicas que apoyan un mejor resultado y pronóstico en los casos tratados con IVUS, su uso aún se considera superfluo en muchos centros. Y sin embargo la información sobre la lesión (calcio, placa, área…) y sobre el resultado de la ICP (malaposición, infraexpansión…) suelen promover un cambio de actitud en muchos casos, como en el que se presenta aquí.

    Alguien se hubiera planteado un BMS corto de 5 mm para ese tronco ostial? Esas medidas en BMS son más habituales en los laboratorios actuales, y la reestenosis de un stent corto de 5 mm en un paciente no diabético puede ser del 1-2% como mucho.

    Lo dejo ahí y espero más opiniones.

    Saludos

    • Jessica Roa

      Sí, las medidas mayores disponibles en muchas salas de hemodinámica corresponden a BMS y es por ello que en este tipo de caso es totalmente planteable, cierto…

  3. Xacobe Flores

    Hola!

    A este caso le veo un problema: el stent implantado se puede sobredilatar, segun las recomendaciones de la empresa hasta 4.75.

    De la misma casa hay ya hoy en dia stents de 4.5 y 5.0. En concreto, estos ultimos se pueden llevar hasta 5.75.

    Se me hace dificil decidir entre inflar un balon de mayor tamaño (solo tenemos balones de 6×20), con riesgo de dañar el stent, o, una vez estabilizado el paciente, dejarlo asi, conseguir un stent de 5*12 y colocarlo en un segundo procedimiento….

    En cuanto a si hubiese puesto un convencional o un des, buena pregunta…. Cada vez tenemos menos stents convencionales y ahora mismo creo q todavia nos queda alguno de 5. Es verdad q su riesgo de reestenosis es muy bajo. Quizas, con la facilidad q da la distancia, viendo el calibre del tronco en el IVUS, si tuviese a mano un stent de 5, aunque fuese convencional, se lo habria implantado.

    Asumo la critica de Felipe… usamos poco el IVUS/oct en el tronco, cosa q deberiamos reconducir….

  4. Javier Fernández Portales

    El tamaño es más propio para un Stent  renal que además tiene mucha fuerza radial. Yo le hubiera puesto uno de esos, lo tengo en la sala y si no los radiólogos tiene . Alguien le preocupa la reestenosis de un Stent de 6 mm?

    las arterias grandes , riñón mesenterica e iliaca dan muy muy raramente problemas de trombosis, de hecho no se sabe si el clopigogrel es mandatorio así que no parece tan preocupante.El flujo por ahí es inmenso y más en un renal que suelen estar con alto gasto y anémico.

    Si a alguien no le convence pues pone dos balones de 3 mm e infla simultáneos a ver qué tal queda. Lo más que va a pasar es recoil inmediato.

    Saludos

     

  5. Javier Fernández Portales

    Perdón cuando dije mandatorio quería decir obligatorio. Con el

    asquito que el tengo yo a esa palabra .

  6. emolina

    En el momento en el que estáis y, debido al stent que se eligió, solo quedan en mi opinión dos opciones, una, dejarlo tal cual y arriesgarte a trombosis (así dejamos algunos stents en muchos casos y no nos enteramos al no ser “ivus obligatorio”) y dos, la que yo haría, postdilatar con dos balones simultáneos (así lo he hecho y queda stent bien apuesto). Hay un problema pues el stent elegido “no da más de sí” y se forma a esos calibres. Llegar a calibres de 6 mm con lo que tenemos en casa es difícil. Hoy día con Onyx de 5mm se podría

    Otra opción es la de Stentys de calibre 3,5-4,5 mm que se autoexpande hasta 6,5 mm. Hay que tener en cuenta que tiene menos fuerza radial y el tronco ostial tiene muchas fibras elásticas. Pero se adapta muy bien al resto de los vasos. Seguiríamos teniendo el problema de postdilatar con balones de 5,5-6 mm

    La opción de BMS, si se tiene en calibre de 5,  me parece muy buena

    Saludos

  7. Armando … jaleo

    Voy a polemizar un poquito en este caso. Estando de acuerdo con buena parte de las opiniones sobre el BMS, no hay que olvidar que alguna de las reestenosis de BMS en tronco se presentaban en forma de muerte súbita. Vale que con 6mm de tronco es improbable, pero la fuerza de esas fibras elásticas que comenta Eduardo hacen retroceder al más valiente de los stents de acero. También es verdad que las que se ven más frecuentemente son el ostium de la CD, pero ¿por qué no las iba a haber en el ostium de la coronmaria izquierda?

    Dicho esto, igual tambiñen le ponía un BMS …

    Más polémica: dice Javier Portales que “Lo más que va a pasar es recoil inmediato” tras llevar ese stent a 6 mm. Y digo yo o fracturarse. Y eso mola menos …

     

  8. Xacobe Flores

    Desde luego q la fractura del stent no seria infrecuente usando balones de 6 para sobredilatar este stent de 4.

    Entonces en el caso q nos compete, ¿sobredilatar mas, poner un stent convencional o un farmacoactivo de 5 (y postdilatar)? Muchas dudas

  9. Lucia

    Hola. Que util e interesante caso!  Yo creo que en este punto no podría dejar eso así.  Igual es poco “fino” lo que dire, pero en fin….

    Lo post-dilataria hasta alcanzar un diam (al menos teórico) de 6 mm con dos balones, un par de inflados al menos y moviendo un poco los balones entre cada inflado. Esto ultimo porque siempre tengo la sensación que eso deja muy ovalada la arteria, y si lo muevo obtendría una dilatación mas homogénea? Es muy  importante la asimetría? (parece que si lo es an algunos estudios de asimetría).

    Luego de post-dilatado “a tope”, casi seguro que habría alguna fractura de struts (al menos teórica), por lo tanto si tengo ganas de repetir una técnica de imagen capaz le haría una OCT en un contexto menos urgente (por curiosidad). En esta situación, mas apremiante,  luego de post-dilatar pondría quizá otro stent farmacoactivo de calibre mayor (5 mm por ej, bien distensible, de long 12 -14 mm, tratando de no salir del TCI), post-dilataria también para que quede bien apuesto (al previo). Esto con una balón compliante grande o nuevamente los dos mas pequeños.

    Así el riesgo de re-estenosis sigue estando, pero en un tronco con diam. de 6, una vez post-dilatado bien todo, no creo que las dos capas de stent influya mucho en la luz. Ademas, al menos te aseguras que no hay ningún strut roto suelto por ahi,  y así creo que podría dormir en paz.

    * una pregunta a los expertos, que me da cierta duda y no he tenido tiempo de revisar.. ¿ Cuando se usan dos balones en inflado simultáneo en paralelo (“Hugging balloon”) que es mejor para evitar la forma oval? compliante o no compliante? .

    A ver como termina!

    • Armando Pérez

      Vamos a habilitar un premio para el que le responda (con base que lo sustente) a Lucia su pregunta de los balones compliantes vs NC !!!

  10. Javier Fernández Portales

    A ver. Una cosa es en vivo y otra in vitro . Los balones felizmente se acoplan a la arteria hasta llegar a su aposición a la pared. Si no fuera así no tendríamos las imágenes que vemos en oct de Stent con asimetrías que incluso no hemos apreciado con el balón inflado. Digo felizmente porque las arterias no tienen forma de balón y Aún así no vemos disecciones al final de los Stent .Yo no me preocuparía mucho de esto y sí que me garantizaría apoyarlo a la pared a presiones altas 14/16. Si quiero que se adapte a la Arteria: semicompliante. Si lo que quiero es romper la placa en un punto sin “hueso de perro” y preveo altas atmósferas.: No compliante.

  11. Alfonso Jurado

    Gracias a todos por vuestros comentarios. La verdad es que como me decía Armando todo caso, por simple que sea, genera debate y aprendizaje…Por aclarar algunas cosas antes de la solución:
    – El eterno debate sobre ICP vs Qx en TCI siempre está presente. Sin embargo, en este caso, por la situación clínica del paciente cuando se pone malito, no creo que haya ninguna duda…al quirófano no llega (y como dice Felipe, probablemente el perfil de riesgo del paciente ya habría provocado el “pulgar abajo” del cirujano).
    – En cuanto al uso del IVUS, incuestionable. En este caso fue clave desde el principio, no solo para definir la lesión (claramente severa y moderadamente calcificada) sino para medir diámetro referencia. En general, lo usamos poco (motivos económicos, pereza?)
    – Comparto muchos comentarios en cuanto a la elección del stent, y sin duda, de haber tenido uno disponible de mayor tamaño, lo habríamos usado. Lamentablemente, en ese momento la elección estaba entre un DES de 4 o un BMS de 5. Añado a la discusión el detalle de que el tronco es corto y aunque había algún DES de 4,5 todos eran largos e implicaban cruzar la bifurcación. Probablemente un BMS de 5 no hubiera sido una mala opción, pero la localización de la lesión (TCI ostial), y el miedo a las fibras elásticas y calcio, nos hizo decantarnos por el DES pensando en sobredilatarlo hasta el tamaño aproximado del vaso.
    – En cuanto a la postdilatación, los balones de máximo calibre que teníamos en ese momento eran NC de 5 mm…no había compliantes que se acercaran a esas dimensiones. La verdad es que no son calibres de vaso que tratemos a diario y siendo una urgencia es difícil tener preparado el material a priori…Además, aunque no severo, un poquito de calcio había…
    – Respondiendo a Lucía, la asimetría puede preocupar pero los datos no son concluyentes sobre su influencia en eventos adversos. Hay algún estudio, sobre todo en bifurcaciones que dice que no es tan preocupante como creemos. Tras postdilataciones agresivas dan muchas ganas de verlo con la mejor técnica de imagen intracoronaria posible, aunque me temo que la OCT para un TCI ostial de este tamaño es de poca ayuda…En cuanto a los balones, totalmente de acuerdo con Javier.

    Con casos como este, aprendes a diario y ahora mismo ya tenemos DES de mayor calibre y balones de hasta 6 mm…Pero el día de la urgencia, en ese preciso momento…había lo que había y teníamos que decidir…ahí lo dejo. 

  12. Lee Dae Hyun

    Hola.
    Según he estado leyendo los posts, se me han ocurrido unas preguntas…. Permitidme hacéroslas.
    De haber dispuesto de BMS y DES del tamaño adecuado, qué hubierais puesto?
    Si el paciente está “razonablemente bien” para la edad avanzada, ponéis algún límite para los DES?
    Lesiones ostiales…. Stents de cromocobalto o acero? Hay que convencer a las empresas que dejen un nicho al acero?

    También, permitidme comentar un aspecto que quizás es de perogrullo pero puede ser útil a la hora de “no disponer de la medida adecuada” o una gran disparidad de calibre distal-proximal de la lesión.
    Los stents de distintos diámetros no necesariamente son distintos, sino que van montados en balones de distinto calibre. Por tanto, según sea el fabricante, el stent de 2.5mm, 2.75mm ó 3mm pueden compartir la misma plataforma…. Y no nos debemos fijar en el diámetro RBP de la caja donde viene metido el stent. Pero los límites son los límites y por eso hay rangos diámetros de plataforma.
    Xacobe ya ha comentado que en el caso del Onyx de 4mm, llega “on label” hasta 4.40mm (21 atm) y “off label” hasta 4.75mm. En Synergy, el stent de 4mm alcanza 5,75mm “off label” según la propia propaganda de Boston.
    Os adjunto una foto de dicha propaganda.
    Respecto al caso.
    Yo también hubiera cogido “lo más gordo” que tuviera y lo hubiera postdilatado con un balón semicompliante también “muy gordo” (un no-compliante, apenas aumentaría su calibre respecto a su nominal, como bien dice Javier).
    Lo de dilatar 2 balones simultáneamente me parece una buena opción, pero me resulta muy fortuíto que lograran expandir en el eje deseado. Quizás haciendo un inflado con las guías en DA y luego pasar una de ellas a CX…..
    Una optimización del resultado en un segundo tiempo, no lo veo en este caso. Al poner el stent asomado en aorta, a saber luego por dónde pasamos nuevamente… Ya volveremos, si tenemos que volver…

     
    Un abrazo.

  13. Lee Dae Hyun

    Hola.
    Según he estado leyendo los posts, se me han ocurrido unas
    preguntas…. Permitidme hacéroslas.
    De haber dispuesto de BMS y DES del tamaño adecuado, qué hubierais
    puesto?
    Si el paciente está “razonablemente bien” para la edad
    avanzada, ponéis algún límite para los DES?
    Lesiones ostiales…. Stents de cromocobalto o acero? Hay que
    convencer a las empresas que dejen un nicho al acero?

    También, permitidme comentar un aspecto que quizás es de perogrullo
    pero puede ser útil a la hora de “no disponer de la medida adecuada” o una gran
    disparidad de calibre distal-proximal de la lesión.
    Los stents de distintos diámetros no necesariamente son
    distintos, sino que van montados en balones de distinto calibre. Por tanto,
    según sea el fabricante, el stent de 2.5mm, 2.75mm ó 3mm pueden compartir la
    misma plataforma…. Y no nos debemos fijar en el diámetro RBP de la caja donde
    viene metido el stent. Pero los límites son los límites y por eso hay rangos
    diámetros de plataforma.
    Xacobe ya ha comentado que en el caso del Onyx de 4mm, llega
    “on label” hasta 4.40mm (21 atm) y “off label” hasta 4.75mm. En Synergy, el
    stent de 4mm alcanza 5,75mm “off label” según la propia propaganda de Boston.
    Os adjunto una foto de dicha propaganda.
    Respecto al caso.
    Yo también hubiera cogido “lo más gordo” que tuviera y lo
    hubiera postdilatado con un balón semicompliante también “muy gordo” (un
    no-compliante, apenas aumentaría su calibre respecto a su nominal, como bien
    dice Javier).
    Lo de dilatar 2 balones simultáneamente me parece una buena opción,
    pero me resulta muy fortuíto que lograran expandir en el eje deseado. Quizás
    haciendo un inflado con las guías en DA y luego pasar una de ellas a CX…..
    Una optimización del resultado en un segundo tiempo, no lo
    veo en este caso. Al poner el stent asomado en aorta, a saber luego por dónde
    pasamos nuevamente… Ya volveremos, si tenemos que volver…

    Un abrazo.

  14. Xacobe Flores

    Hola… me voy a atrever a responder a Lucia.

    El hugging balloon es una tecnica “clasica”. Se hacia hace unos años cuando no habia balones “gordos”; p.ej.En vasos grandes como las safenas. Tb hay casos descritos para dilatar lesiones calcificadas, basandose en que 2 balones mas pequeños pueden hacer mas presion que 1 solo.

    Se dice que deja forma oval, por analogia con la valvuloplastia mitral con doble balon. No creo que usar un nc o un compliante influya demasiado en la forma que le pueda dejar al stent…

    En esto se aconseja usar una formula clasica Ref= D2 +D*2 (el diametro buscado seria la suma de los diametros de los 2 balones al cuadrado) o estimar q seria el 70% de la suma de los 2 balones.

    En este caso, para un calibre de 6 mm deberia usarse 2 balones. Si fuesen nc pues harian falta 4,5 y 4. Si son semicompliantes, con 2 de 4 podria llegar pero inflandolos a alta presion. No tengo claro si entran bien por un 7F….

  15. Félix

    Totalmente de acuerdo Xacobe, yo he de reconocer que no conocía la técnica formalmente hasta ayer.

    Por lo que he entendido el hugghing balloon aporta la posibilidad de inflar a más atm con menos riesgo de rotura. Según la ley de Laplace la tensión de la pared del balón será menor para cualquier presión de inflado en balones con menor diámetro, por tanto la presión de rotura será mayor en balones pequeños. Así, inflar dos balones de alta presión de menor diámetro permitirá alcanzar presiones de inflado mayores con menor riesgo de rotura que inflar uno solo del diámetro deseado.  Yo creo que con el fin de “romper” una placa dura, con calcio y difícilmente dilatable usaría balones NC simultáneos (aunque creo que agotaría otras alternativas previas con éste fin). En el caso que nos ocupa usaría balones semicompliantes con el fin de favorecer la aposición del stent a la pared del vaso (como ya habéis apuntado antes).

    Lo mejor de la técnica, el nombre: la técnica de balones “que se abrazan”. Le da un toque festivo al asunto sin duda.

    Gran discusión, informativa y formativa. Gracias.

  16. Felipe Hernández

    Da gusto tener tantas opiniones y de tan buen nivel. Gracias a todos!!

    Esperamos la resolución del caso para saber si los compañeros de Ciudad Real decidieron hacer algo más sobre ese stent en el tronco.

  17. Lucia

    Hola. Gracias por sus comentarios.

    Hice una búsqueda sobre el Hugging balloon y me sorprendió encontrar tan pocas cosas. Mayoría casos aislados y no hay nada comparando tipos de balones. Probablemente tampoco hagan muchísima diferencia.

    En cuanto a lo de las presiones, ley de Laplace y demás en la dilatación lo entiendo pero también pensaba que era por un tema geométrico (ademas de presiones) ya que dos balones provocan una forma ovalada con mas presión a nivel de los extremos (zona de mayor concentración de la presión/area) y eso facilita la fractura de la placa.

    En relacion a la elección de balones en Hugging no he visto nada. Solo relativo a Kissing, y como Xacobe mencionó la formula, las repase de nuevo (son varias y me lio a veces cual es la de aplicar).  Encontré el articulo de los dibujos típicos de las presentaciones que es interesante porque comprueban la buen correlación de la formula con casos reales midiendo el tronco con IVUS. Ademas el diámetro real medido en la zona proximal fue en la mayoría ligeramente inferior al teórico estimado con la formula, por lo tanto no hay tanto peligro de sobreexpandir si seguirnos la formula. Estos autores comentan que tienen en la sala los cálculos ya hechos en una table, y la verdad que es practico. Para un TCI de 6 mm es como dijo ya Xacobe

    Les dejo el dibujo y la tabla por si les sirve, aunque por lo que veo están ya todos con los cálculos hechos!  A ver como termina el caso, que es un momento de duras desiciones!

  18. Javier Fernández Portales

    Brillante discusion sobre el diametro alcanzado “In vitro” de dos balones ocupando el mismo espacio.  Ya digo que si eso fuera tan real tendriamos muchos mas problemas de los que realmente tenemos. Lo habitual es pensar que el diametro maximo es 2/3 de la suma de los dos.

    En tiempos de Cypher sobredilatabamos stent a limites por encima de lo normal y el grupo CORPAL puso de moda el termino de abatimiento de la estructura como manera de justificar el diametro luminal menor al esperado en el seguimiento. Es de reseñar que los stent de malla cerrada no son tan tolerantes con la sobredilatacion.

    Ya tengo ganas de saber que pasó.

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