Jailhouse Rock

Autores: Azzalini L, Carlino M, Godino C, Colombo A. Hospital San Raffaele, Milán, Italia

Moderador: José R. Rumoroso, Hospital de Galdakao, Bilbao

El caso

Jailhouse Rock

Varón de 54 años con historia de hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, y revascularizaciones percutáneas múltiples de las tres coronarias.

En particular, fue sometido a implantación de BMS en dos ocasiones en la coronaria derecha. En 2006 se evidenció oclusión intrastent en la CD media. El paciente se mantuvo sintomático por angina pese a tratamiento médico óptimo. Una gamagrafía evidenció presencia de isquemia inducible en la cara inferior. Se intentó dos veces ICP sobre CTO CD intra-stent (abordaje anterógrado y retrógrado), sin éxito. El paciente ingresa para tercer intento.

La oclusión es muy larga (desde la CD ostial se extiende hasta PL e DP), con ambigüedad de la cápsula proximal, calcificaciones focales múltiples, y una isla de vaso permeable proximal a dos BMS en la CD medio-distal. Colaterales epicárdicas desde la CD proximal (ipsilaterales) hasta el segmento medio (justo antes de los stents ocluidos), desde septales de la DA hasta la CD media (también antes de los stents ocluidos), y epicárdicas de la Cx hasta el PL. J-CTO score 5.
(Fig. 1) fig1
(Fig. 2) fig1
Acceso radial y femoral combinado (ambos 7 Fr). Se intenta ir anterógrados con microcatéter Turnpike LP + múltiples guías (Fielder FC, Gaia 2nd, UltimateBROS3, Confianza Pro 12), pero las guías se salen del centro del lumen a la altura de los stents en la CD media, y pasan “detrás” de ellos. Se intenta con CrossBoss, pero este catéter también se mete detrás de las mallas de los stent, en el espacio subadventicial.
(Fig. 3) fig1
(Fig. 4) fig1
Se pasa a un abordaje retrógrado (Turnpike LP + Sion), inicialmente vía ipsilaterales de la CD proximal a la CD media, para intentar abrir el primer segmento de la oclusión y mover la base de operaciones a un sitio más cercano (y favorable) a la penetración en los stents ocluidos. Sin embargo, el Turnpike LP no consigue seguir la Sion por imposibilidad a superar un ángulo recto entre la colateral y la entrada en la CD media. Se intenta navegar la tortuosa colateral epicárdica Cx-PL pero la tortuosidad es extrema y el microcatéter no consigue seguir la guía.
(Fig. 5) fig1
(Fig. 6) fig1

 

Jailhouse Rock

Varón de 54 años con historia de hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, y revascularizaciones percutáneas múltiples de las tres coronarias.

En particular, fue sometido a implantación de BMS en dos ocasiones en la coronaria derecha. En 2006 se evidenció oclusión intrastent en la CD media. El paciente se mantuvo sintomático por angina pese a tratamiento médico óptimo. Una gamagrafía evidenció presencia de isquemia inducible en la cara inferior. Se intentó dos veces ICP sobre CTO CD intra-stent (abordaje anterógrado y retrógrado), sin éxito. El paciente ingresa para tercer intento.

 

La oclusión es muy larga (desde la CD ostial se extiende hasta PL e DP), con ambigüedad de la cápsula proximal, calcificaciones focales múltiples, y una isla de vaso permeable proximal a dos BMS en la CD medio-distal. Colaterales epicárdicas desde la CD proximal (ipsilaterales) hasta el segmento medio (justo antes de los stents ocluidos), desde septales de la DA hasta la CD media (también antes de los stents ocluidos), y epicárdicas de la Cx hasta el PL. J-CTO score 5.

 

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Acceso radial y femoral combinado (ambos 7 Fr). Se intenta ir anterógrados con microcatéter Turnpike LP + múltiples guías (Fielder FC, Gaia 2nd, UltimateBROS3, Confianza Pro 12), pero las guías se salen del centro del lumen a la altura de los stents en la CD media, y pasan “detrás” de ellos. Se intenta con CrossBoss, pero este catéter también se mete detrás de las mallas de los stent, en el espacio subadventicial.

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Se pasa a un abordaje retrógrado (Turnpike LP + Sion), inicialmente vía ipsilaterales de la CD proximal a la CD media, para intentar abrir el primer segmento de la oclusión y mover la base de operaciones a un sitio más cercano (y favorable) a la penetración en los stents ocluidos. Sin embargo, el Turnpike LP no consigue seguir la Sion por imposibilidad a superar un ángulo recto entre la colateral y la entrada en la CD media. Se intenta navegar la tortuosa colateral epicárdica Cx-PL pero la tortuosidad es extrema y el microcatéter no consigue seguir la guía.

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Qué hacer a este punto?

14 Comentarios

  1. Armando Pérez

    Bueno, ya habéis visto que los Gremlins nos han dado la vuelta a los videos de Lorenzo y compañeros. Mientras conseguimos ponerles boca arriba, ahí os los dejo en otro formato

  2. Jose Ramón Rumoroso

    Siempre dije que lo importante era hacer la oclusión, no hacer la oclusión haciendo el pino puente….

    Lorenzo nos presenta un caso muy interesante que no tiene fácil solución. Pero no es imposible….

    Nos comenta que el paciente tiene una gammagrafía positiva en cara inferior pero no nos dice como está el enfermo en la actualidad con respecto a su sintomatología. No olvidemos que es ya el tercer intento y supongo que estará justificado. Posiblemente nos pueda aportar algo al respecto. Sobre todo teniendo en cuenta los resultados del último estudio presentado en la ACC sobre oclusiones crónicas, DECISION-CTO. Me temo que no vamos a tener muchas alegrías en el campo de los trials en este setting coronario en los próximos meses.

    La RIS oclusiva de los stents es compleja de resolver con éxito, sobre todo en los casos en los que los stents están fracturados , son pequeños en relación al tamaño del vaso o están en zonas de curva. Precisamente porque ocurre esta situación que nos comentas, la guía y los dispositivos salen fuera de la arquitectura del stent. Ahora bien, es tan grave eso?… Puedes que sea la única manera de pasar la oclusión, excluir el stent. Esta situación podría ser deseable en el caso de algunos stents implantados previamente, de pequeño tamaño, stents de placlitaxel con una gran inflamación secundaria a polímeros  muy antiguos y dañinos, etc..

    Hay varias formas técnicas de resolverlo.

    1.- Utilización de primera intención de un CrossBoss con una guía polímera dura, tipo Pilot 200, con un microknuckle distal. Intentando que una vez abocado a la arquitectura del vaso el knuckle de la guía no pueda salir fuera de la arquitectura del stent, dirigiendo así al tip del CrossBoss, con lo que no podrá salir por los struts.

    2.- Dejar la guía que está fuera de la arquitectura e introducir un microcatéter de doble luz: NHacer Rx, FineDuo o Crusade. Para reconducir el camino con una guía más stiff por el puerto lateral coaxial, quedándonos en la arquitectura del vaso.  Cuando ocurre de entrada lo que le ha ocurrido a Lorenzo en el caso que nos presenta, esta técnica es la más sencilla, eficaz y la que más rendimiento me a generado a mi en los últimos casos que he hecho como este.

    3.- Acceso retrogrado como nos plantea, no siempre tan fácil.

    Otra de las cuestiones que planteo… Suponiendo que esté justificada la revascularización, cuantos intentos hay que hacer a un paciente con el riesgo que puede conllevar una intervención de este tipo? No se podría haber planteado la cirugía a un paciente ya revascularizado con restenosis oclusiva?

    Abrimos el debate y los comentarios.

    Voy a disfrutar un poco del domingo!

     

     

     

  3. Lorenzo

    Muy buenas. Muchas gracias por tus comentarios, Jose Ramón.

    De hecho creo que ya has tocado muchos puntos interesantes de este caso, bien en relación con las técnicas con que abordar esta oclusión, bien en relación a las dificultades técnicas que nos encontramos debido a la fisiopatología de esa CTO (los stents ocluidos tienen pinta de ser bastante más pequeños del tamaño real del vaso).

    Para contestar a tu pregunta: el paciente, además de tener isquemia en el territorio de la CD (y no tener más lesiones en la DA y la Cx), presentaba una angina CCS 2-3. Como pasa a menudo con los pacientes CTO, este enfermo había progresivamente limitado bastante su actividad física a lo largo de los años, pero un interrogatorio dirigido nos permitió evidenciar claramente como su estado funcional estaba lejos del 100%.

  4. Bruno García del Blanco

    Caso realmente complejo.

    Me apunto las técnicas que comenta Joserra y sólo hago una pregunta al respecto de la RIS oclusiva: por lo que se comenta aquí parece que deba de ser compleja de recanalizar cuando mi impresión es que  suele ser un escenario bastante favorable para “saber” por dónde vamos y tener éxito más a menudo que en una CTO “convencional”.

    Me imagino que lo que pasa es que en algunos casos, como éste, las guias ya empiezan a ir mal por los motivos que apunta JR y por eso dais estas soluciones técnicas.

    creeis que tiene relación con la cronología de la posible RIS? O con el calcio adventicial? O con las curvas en el segmento stentado?

    saludos,

    Bruno

  5. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    Buenas a todos.

    Respecto a los aspectos técnicos del caso, poco hay que añadir una vez que el sensei José Ramón ha hablado. Sólo me surge la duda sobre la posibilidad de intentar un acceso retrógrado a través de la DP, que parece que se rellena débilmente por unas septales distales.

    Sin embargo, sobre el DECISION CTO sí que me gustaría decir que parece un ensayo con demasiadas debilidades como para cambiar radicalmente la práctica clínica: problemas de reclutamiento que hicieron cambiar la metodología estadística a la mitad, y una alta tasa de crossover con la que, si miramos el seguimiento de los pacientes según el tratamiento que realmente se les aplicó, hay una diferencia de 7 puntos a favor de la revascularización. Además, aunque el desarrollo metodológico del estudio hubiera sido exquisito, creo que el objetivo primario en el rango temporal que escogieron (hard endpoints a tres años) no es el más adecuado cuando nos movemos es un escenario de enfermedad coronaria estable crónica.

    En cualquier caso, habrá que esperar a ver el paper publicado para sacar todas las conclusiones.

    ¡Saludos!

  6. Armando Pérez

    Interesante la opción que propone JR de “abandonar la senda del hombre recto” (pequeño homenaje a Tarantino) y emprender un nuevo camino. Estoy de acuerdo en casos de stents notablemente infradimensionados. No tanto en los de tamaño más adecuado.

    Asunto DECISION-CTO: efectivamente, tiene camino de convertirse en otra kriptonita (como el COURAGE). Y, como en el anterior, defiendo: seguro que en muchos casos ese tipo de sintomatología se puede controlar o aliviar con fármacos. Correcto. Con no pocos fármacos. Y sus consecuentes efectos secundarios. Pregunta: si estuvieras en esa situación, ¿qué escogerías?

  7. Jose Ramón Rumoroso

    Vamos a ir preparando las slides de análisis crítico contundente de respuesta del DECISION-CTO, porque va a ser el azote de los clinicos y cirujanos de los principales conos 10 años….

    Me gustaría que pudieseis comentar algo acerca del pronostico de los enfermos en los que hay una exclusión del stent. Creo que Lorenzo tiene experiencia. Es la típica pregunta …. que pasa a largo plazo

     

  8. Lorenzo

    Gracias, Sergio, por colgar el link tan pronto fue publicado el artículo.

    Efectivamente, la in-stent CTO PCI es probablemente uno de los subtipos más difíciles de abordar, entre todas las CTO PCI. La presencia de un “roadmap” metálico puede engañar, pensando que será fácil seguirlo y navegar hasta el verdadero lumen distal. A veces es así, y sobretodo con CrossBoss, nos llevamos alguna grata sorpresa (crossing en pocos segundos). Sin embargo, la mayoría de las veces, los struts del stent nos limitan bastante a la hora de escoger la técnica de recanalización (básicamente, se puede recurrir a las técnicas subintimales sólo como último recurso, y los resultados a largo plazo son inciertos).

    Además, aunque nuestra guía haya cruzado hasta la distalidad completamente por dentro del stent, si ésta ha pasado muy cerca de uno(s) strut(s), nos será difícil avanzar microcatéteres y balones. Si la guía ha cruzado el stent por dentro y luego por fuera (in and out), entonces será aun más difícil pasar material. Si, a este punto, sólo nos pasa a la distalidad el microcatéter y nada más, la solución vendrá haciendo “stent-ablation”, o sea aterectomía rotacional del segmento en cuestión. La técnica es un poco diferente de la convencional (>200.000 rpm, avance muy lento, insistiendo sobre los struts que hay que ablacionar), y tiene cierto riesgo de burr entrapment.

    También os quería compartir este otro artículo que publicamos hace un par de semanas (y al que se refiere José Ramón): http://www.interventions.onlinejacc.org/content/early/2017/03/24/j.jcin.2017.02.007

    Se explican los resultados (a corto plazo) de un caso de recanalización de un stent ocluido por vía subadventicial (o subintimal), evaluados con angiografía, OCT, IVUS y TCMD.

  9. Armando Pérez

    Muy, muy interesantes los derroteros que toma este caso. Cadentes los temas de PCI en las CTO, estimulantes (algo extremas, eso sí) las opciones de acceso subintimal y con evidencia publicada.

    Pregunta a los expertos del tema: ¿alguna opción para el láser en estos casos? Especialmente cuando hacemos in&out o pasamos por sitios de difícil cruce.

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