Etiología inesperada en un paciente con STEMI anterior complicado con shock cardiogénico

Autores: Francisco Hidalgo, Soledad Ojeda, Ernesto Martín, Miguel Romero, Adrián Lostalo, Javier Suárez de Lezo, Francisco Mazuelos, José Segura, Manuel Pan.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Moderador:Juan Sánchez Rubio, Hospital Miguel Servet, Zaragoza

El Caso

Etiología inesperada en un paciente con STEMI anterior complicado con shock cardiogénico

Varón de 50 años, hipertenso y fumador como FRCV conocidos. Accidente cerebrovascular agudo hace un mes, con afasia y hemiparesia derecha como secuelas. Sin otros antecedentes médicos de interés conocidos.
Nos avisan desde un Hospital comarcal para valorar traslado para ICP primaria tras acudir con clínica de dolor torácico de unos 90 minutos de evolución, y objetivarse en ECG datos compatibles con STEMI anterior.
A su llegada a sala de hemodinámica situación de shock, con hipoperfusión periférica manifiesta, hipotensión arterial (75/45 mmHg) e insuficiencia respiratoria grave por lo que se procede a inicio de soporte vasoactivo y a intubación orotraqueal, con aceptable respuesta. A la auscultación inicial se objetiva soplo pansistólico en foco mitral por lo que se realiza ecocardiograma transesofágico urgente donde se visualiza imagen dependiente de velo anterior mitral, de unos 12 mm de diámetro, con hipermovilidad, así como datos de rotura de velo, que generan en conjunto una regurgitación mitral en grado severo, y que cumplen criterios mayores de vegetación endocardítica (vídeos 1, 2 y 3);

y posterior coronariografía (vídeos 4 y 5), donde se visualiza oclusión aguda de arteria descendente anterior desde el ostium, con imagen radiolúcida acabalgando hacia la arteria circunfleja.

Preguntas:

1.- Ante los hallazgos objetivados en ecografía y en la coronariografía, ¿cuál crees que es la etiología más probable del síndrome coronario agudo?
2.- ¿Qué estrategia terapéutica crees más adecuada en este paciente?
3 .- En el caso de optar por actuación percutánea, ¿qué estrategia de tratamiento elegirías en el manejo de esta bifurcación? ¿intentarías realizar “tromboaspiración”?

5 Comentarios

  1. Armando Pérez

    MADRE MÍA! El caso que nos mandan desde Córdoba. Una auténtica pesadilla, sin duda. No sé si alguien tendrá alguna experiencia similar …

    Y lanzan la primera pregunta: ¿intentamos aspirar? Y yo abundo, ¿con qué?

    Voy a ejercer de moderador vicario porque tenemos al titular de vacaciones.

  2. Juanbi Cordoba

    Hola a todos, pues la verdad es que sí que da mucho miedo el caso. Me arranco hasta que hablen los más expertos y aprendamos, jeje.

    Siguiendo con las preguntas, supongo que a todos nos parece que es un infarto embólico, por la imagen angiográfica y por la masa de la mitral. De hecho el paciente tiene un ACV reciente, supongo que se le hizo ETT durante tal ingreso y supongo también que no estaba presente esa imagen, que tiene criterios quirúrgicos. A la vez dicho ingreso es factor de riesgo para endocarditis que es lo que sospecharíamos todos de inicio. De todas formas, otras entidades pueden dar imágenes similares con “vegetaciones asépticas”, recuerdo un caso de Sd. antifosfolipido primario por ejemplo en nuestro centro con varias embolias e imagen en ETT similar. Habrá que indagar más (si da tiempo…)  pero si hay rotura de un velo, parece algo destructivo y eso pinta a endocarditis, ya nos contaréis. Además la IM es severa.

    Tenemos un paciente en Shock, con criterio quirúrgico sobre la mitral y parece que sin afectación Aórtica. Podría plantearse una asistencia ventricular, ECMO en caso de disponibilidad o Impella CP (sería nuestro caso, que es lo que disponemos). Plantear la opción quirúrgica sobre la válvula y las coronarias, sabiendo que en esta situación la mortalidad de la misma es alta y tenemos poco tiempo para pensar.

    Si optamos por ICP. Soporte mecánico, si puede ser Impella CP, ECMO percutáneo o si no tenemos otra cosa Balón de contrapulsación. Creo que inicialmente la estrategia sería intentar aspirar. Una guía a DA, otra a Cx y aspirar hacia DA. Está claro que corremos riesgo de que se cierre la Cx y Game Over, pero bajo soporte ventricular podríamos intentarlo. ¿Con qué aspirar? ahí veo el problema. Los tromboaspiradores habituales a veces son poco eficaces para tanto material como este. Hay casos reportados de aspiración con catéteres de extensión tipo Guideliner en arterias estáticas con gran carga trompetica y con gran eficacia, podría ser una opción, ¿qué opináis?. También recuerdo un caso de un trombo cabalgado en TCI distal embolizado de una prótesis mecánica (se había hecho una terapia puente con heparina para un procedimiento dental) pero con DA y Cx abiertas, en el que aspiramos con un MP a través de un EBU 3.5, conseguimos sacar algo y “algo” embolizó a una Bisectriz, con ello por lo menos respiramos… Alguna vez los neurólogos intervencionistas de nuestro centro, me han comentado que han logrado aspirar con éxito o con stent-retriever fragmentos de vegetación embolizados… No conozco bien el material que usan para aspirar pero creo son 8F. Si con ello no conseguimos abrir la arteria, intentaríamos angioplastia con balón solo yo creo.

    Finalmente, creo que la opción de implantar un stent sería bail-out a un mal resultado tras intentos de aspiración, pues se han descrito incluso aneurismas micóticos asociados a ello. Os pongo enlace a una serie de casos publicada recientemente por una residente de nuestro centro sobre IAM embólico en pacientes con Endocarditis en EHJ-CR donde comenta opciones en la discusión. (https://academic.oup.com/ehjcr/article/2/1/1/4951893?guestAccessKey=a40a26f5-cd4e-42a8-82ec-690f890878ac). Y si hubiera que poner stent…pues provisional stenting… 

    Bueno, pues a ver en que queda este caso tan interesante. Seguimos aprendiendo, un abrazo.

     

     

  3. Armando Pérez

    Anda la gente floja y no es que el caso sea nada vulgar. Venga, que nadie se ha atrevido a contestar más allá de los compañeros de Albacete.

    Se me ocurre (sin saber en qué acabó el caso) que este es de esos caso en los que querrías sacarlo TODO de ahí, no un poquito. Y ya que estamos por femoral, yo me iría a por un catéter guía 8F para tener toda la luz. Ya sé que no es lo habitual pero aquí puede valer la pena. Y, ya que estamos en estas, no sé si aspiraría directamente con el catéter o iría directamente con una extensión de catéter bien grande (tenemos algunos Guidion 8F para las CTOs) para intentar ser muy selectivo aspirando y que no se me escape nada … y menos hacia otros sitios.

    ¿Otras ideas al respecto?

  4. Fran_Hidalgo

    Buenas noches.

    Desde luego caso complejo fundamentalmente por la decisión sobre la estrategia a seguir con el paciente. El motivo de presentarlo es precisamente por la enorme variedad de opciones terapéuticas que se pueden plantear.

    Por ilustrarlo un poco más, como a veces pasa en el Código Infarto, cuando se activa hay veces que el médico que dispone de menos información clínica es el hemodinamista, como así fue. Únicamente conocíamos el antecedente de ACVA hace un mes con secuelas (afasia y hemiparesia que había obligado a su institucionalización) y que tenía elevación del ST en el ECG. Lógicamente, al realizar el ecocardiograma urgente y objetivar esa lesión mitral, la etiología embólica de este ACVA pasó a ser la principal sospecha. En ese momento el paciente se encontraba afebril.

    Como bien habéis comentado, y podéis comprobar en los vídeos, tras angiografía diagnóstica en CD, fuimos a la CI directamente con un catéter guía 8F EBU 3,5 para estar “cómodos”, aún sin saber lo que nos íbamos a encontrar, aunque esa opción de la aspiración con la extensión de catéter es cierto, y os adelanto previo a la resolución del caso, que no se nos ocurrió, y me parece una excelente opción.

    Con respecto al tema del soporte con asistencia circulatoria/ventricular con vistas a estabilización y plantear IQ sobre la mitral, es una opción que se valoró pero dadas las condiciones basales del paciente, con secuela severa del ACVA que había sufrido hace un mes, y dado que tras IOT y soporte vasoactivo a dosis no altas, mejoró su situación hemodinámica y respiratoria, se decidió dar soporte de forma inicial con BCIAo.

    Por aportar un toque de humor, se le presenta a vuestros cirujanos un paciente con ACVA reciente, con afasia y hemiparesia severa residual, en situación de shock cardiogénico, con IM masiva secundaria a muy alta sospecha de etiología infecciosa e IAM anterior extenso, para intervención urgente, ¿qué respuesta darían?

    Por el momento no damos más pistas sobre la resolución del caso en espera de que alguien más se anime a dar su opinión.

     

    Un saludo

     

     

     

     

  5. Alfonso Jurado

    Buenos días a todos y disculpas por incorporarme tarde a este casazo. Para empezar, me pongo en los zapatos de los compañeros de Córdoba y, en mi centro, sería un milagro que en el traslado urgente de un paciente así alguien hubiera auscultado al paciente con la finura para indicar un ETE urgente antes de la coronariografía. Muy importante tener la sospecha del origen endocardítico que comentaba Juanbi.

    Con este dato, y el paciente chocado, al no disponer de otro tipo de asistencia, yo también hubiera optado por BCIAo. Probablemente, antes de ver la imagen, hubiera ido con 7F (aunque si se va por femoral, buena idea ir con un 8 por si acaso).

    Como al resto, me pide el cuerpo sacar todo lo posible e intentar evitar la embolización. Por añadir algo, se me ocurre usar FilterWire añadida a la aspiración con una extensión de catéter o un catéter MP por dentro del guía. Así podríamos recoger todo lo que se suelte durante la aspiración. Os paso un caso en una safena en que realizamos esa estrategia sacando auténticos “chorizos”  Cardiovasc Revasc Med. 2013 Nov-Dec;14(6):356-8. doi: 10.1016/j.carrev.2013.04.004. Epub 2013 May 13. 

    Si funciona, intentaría no poner ningún stent, dejar arterias abiertas, balón de contrapulsación y entonces, investigar posibles causas, hablar con cirujanos o con quien haga falta y planificar el resto de tratamiento del paciente.

    A ver en qué queda.

    Abrazos y enhorabuena por el caso.

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