Cuando una guía se enreda
Autores: Felipe Hernández, Mey Caballeros, Aitor Hernández, Manuel García de Yébenes, Aida Suárez, Ana de la Fuente, Elena Refoyo, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca Clínica Universidad de Navarra.
Moderador: Ángel Cequier, Presidente de la Sociedad Española de Cardiología.
Cuando una guía se enreda…
Las maniobras directas de tracción no lograron desenganchar la guía.
Se avanzó un balón hasta el punto de atrapamiento de la guía en el stent, para facilitar la tracción.
Al resultar imposible liberar el “nudo”, se tracciona con el balón impactado y se extrae la guía salvo el fragmento enredado, que queda en el stent del tronco.
Se avanza sobre la guía de DA un balón para postdilatar el stent en tronco y aplastar el fragmento de guía contra la pared del vaso. Se reevalúa con OCT, que muestra severa distorsión del stent en el tronco.
Se avanzan después balones de mayor tamaño para recuperar la estructura del stent en tronco y optimizar expansión y aposición. Se reevalúa resultado con OCT.
Adecuada expansión y aposición del stent en tronco, con pequeño fragmento de guía que no protruye especialmente en la luz del vaso. Se decide dar el caso por finalizado.
Evolución
- Eco ejercicio a las 2 semanas: clínica, ECG y ecocardiográficamente negativo para isquemia
- Revisión clínica a los 4 meses de la ICP: asintomática, activa
- Tratamiento con AAS 100 + edoxabán 60, atorvastatina + ezetimibe (40/10), bisoprolol 2.5 y torasemida 2.5
- TAC coronario 11 meses después (abril 2020)
Se observa fragmento de guía que se origina en el tronco izquierdo y sale hacia el seno y aorta ascendente. Los stents están permeables y sin imágenes de hiperplasia.
PREGUNTAS
¿Qué actitud sería adecuada en este contexto, casi 1 año tras la ICP?
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Buff, vaya situación…
En este punto, y dado que la evolución ha sido buena, yo creo que lo dejaría tal cual, básicamente porque no veo que se pueda ofrecer ninguna solución eficaz y segura. O al menos a mí no se me ocurre.
En cuanto a la situación inicial durante la angioplastia: a mí esto me ha ocurrido solo una vez, pero en una bifurcación Cx-OM, cuando era mucho más “junior”. Recuerdo que un compañero “senior” con más experiencia sugirió que la solución de esta complicación era rotar la guía en un único sentido hasta que se fracturara, ya que, al transmitirse libremente la rotación hasta el punto de atrapamiento y fijación, ése iba a ser el punto de rotura (en general, la transición con el extremo distal floppy). Lo hice así y recuerdo que con éxito, y solo quedó el nudo en los struts con extracción del resto (aunque TAC de control no hicimos…). En cualquier caso, me parece que ése puede ser un mecanismo de fractura más controlado que la pura tracción, con la que la guía puede deshilacharse y separarse en prácticamente cualquier parte.
Un saludo.
Muy buenas a todos. Menudo casazo.
Estoy con Sergio. 74 años ya, lleva un año asintomática. Está anticoagulada y el flujo aórtico juega a nuestro favor. Es un terrible hallazgo pero optaría por manejo conservador. De residente presencié una fractura en toda regla (tirando fuerte sin micro/coaxial con fractura proximal), me quedé con el Nº de historia y desde entonces anda danzando por la aorta ascendente sin eventos.
Tengo una duda. Esa guía flotando estaba ya en el primer procedimiento y pasó desapercibida? O se ha desanudado en este año y ahora está flotando anclada en algún punto al stent del tronco? Si es la segunda, y jugando la carta de capitán a posteriori, ¿cuánto nos arrepentimos de no haber cubierto con otro stent en el tronco el ovillo en el primer procedimiento?. ¿Todos hubieseis no re-sellado con stent?
La técnica de Rumoroso-Portales de Ping-Pong+ trapping con balón NC tirando me ha encantado y ya la tengo apuntada. Qué grande foroepic.
En mi experiencia (tengo un caso) no pasa nada por dejarlo así. Creo que el alto flujo aórtico va en contra de formación de trombo sobre lo
Creo que hay dos consecuencias claras hasta aquí. La primera es que la prevención de este evento es fundametal y la segunda, tal y como demuestra el TAC, es que siempre queda más material de lo que la escopia, el ICUS o la OCT dicen. No recuerdo que guía se usó en este caso, pero el desilachamiento del “springcoil” (que no se ve) al traccionar es cuasi obligatorio si se piensa.
Dicho esto, en mi experiencia (tengo un caso antiguo) “a priori· no pasa nada por dejarlo así. Yo dejé al paciente empíricamente con doble antiagregación “ad eternum”, pero la eternidad duró un año y luego lo sólo con AAS. No hubo problemas, pero la “culebrilla” flota en la aorta y nunca se endotelizará ni se adherirá a la pared salvo milagro. Creo que el alto flujo aórtico y la escasa superficie flotante del material va en contra de la formación de trombo.
En cualquier caso, ¿cuál sería la alternativa? Racionalmente, si hubiera una restenosis del tronco (lo que no es improbable después de haber machacado la estructura del stent por mucho que lo hayamos dejado apuesto, la cirugía sería un opción seccionando la guía a nivel del ostium del tronco. Si hubiera AITs la anticoagulación sería preferible a la cirugía, en el caso de que encontraras un cirujano que lo quiera operar.
La solución “ping-pong” me parece elegante y añade un plus de seguridad para la desestructuración del stent del tronco, pero no parece aportar nada a la fractura de la guía y el resto del material de nuestro paso deja.
Felicidades a los operadores
Tenía sorpresa el caso…
He revisado un poco la literatura y se reporta todo tipo de actitud
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3780351/
Cuando protuye la guía en aorta ascendente hay tendencia a retirarlo de forma quirúrgica por el riesgo de trombogenicidad. Lo que si parece claro es que el trozo de guía no se va a endotelizar, pero no tengo tan claro que pueda formar trombos o incluso que pudiese ser potencialmente base de implante de una endocarditis infecciosa, no deja de ser un cuerpo extraño vascular danzando.
En este caso lleva un año asintomática, yo coincido con vosotros, sería conservador. Observo no obstante, que del primer procedimiento al segundo se anticoagula a la paciente, es por FA? Aquí nos podríamos plantear la discusión que tratamiento de mantenimiento debe de ponerse a la paciente. Quizás los autores no pueden aclarar esto para plantear la discusión de que tratamiento medico es el mejor a partir de ahora.
En cuanto a la apreciación de José Antonio acerca del ping pong he de decir que cuando haces un trapping de una guía para sacarla tienes que hacer mucha fuerza y al tener un nudo la posibilidad de desestructurar el stent o incluso desplazarlo es alto. Por este motivo, tener un sistema de guía y balón dentro antes de efectuar esta maniobra, y te facilita el procedimiento mucho.
Muy buenas a todos,
Enhorabuena por el caso y los comentarios. Aprendizaje asegurado.
También como capitán a posteriori, un par de reflexiones/dudas sobre el origen del problema:
– Puede ser que al haber enrasado en el ostium de la DA el primer stent, dejar una guía protegiendo Cx (cruzando inmediatamente proximal al primero) y solapar un segundo, la guía atrapada quede en una zona mucho más “comprometida” que si no hubiera stent previo con mucha más fricción por el borde proximal del primer stent. Sin ser para nada lo mismo, me recuerda a cuando hacemos técnicas de dos stents y antes de poner el segundo, retiras la guía de la rama lateral para no tener líos. En esta situación y con un primer stent justo distal a la carina, no sé si puede ser razonable no proteger la rama lateral si tiene bajo riesgo de ocluirse. He tenido un caso de bifurcación similar (bifurcación DA-Diagonal) después de ver el de Felipe y el “sesgo Foroepic” me hizo no dejar la guía en la diagonal por si acaso (seguramente pensamiento mágico, y no era la Cx sino una diagonal de 2.25…). Insisto, todo a posteriori…
– Otra cuestión que me planteo es el POT. Yo normalmente lo hago antes de sacar la guía atrapada, ya que facilita el recruce posterior. Quizá yo lo hubiera hecho así por rutina. Aquí parece que al sacar la guía previamente al POT es cuando se atrapa. No sé si haberlo hecho antes hubiera dificultado aún más la extracción o no…
No mucho que añadir a las estrategias para liberar la guía. Apuntados los trucazos por si me pasa. Siendo honesto, mi primera opción hubiera sido similar a la de Felipe. Intentar avanzar balón pequeño para tener más poder de tracción. Si no sale con esto, mi segundo paso hubiera sido intentar dilatar con ese balón pequeño entre el stent y la pared del vaso para liberar algo la guía (si pasa). La opción micro me vendría a la cabeza después (coincido en que Corsair XS podría ser buena). La última la de PingPong y trapping es buenísima. Me apunto la de Sergio de rotar la guía que no se me había ocurrido y puede ser una alternativa buena de rescate en este punto.
La otra cuestión que me planteo es si solamente con la posdilatación del stent me quedaría tranquilo después de tanta desestructuración. La angio y OCT pintan bien, pero igual hay cosas que no vemos…El tiempo parece que da la razón a Felipe, aunque siempre me pide el cuerpo poner otro stent si creo que he desestructurado demasiado (aún con el contra de mayor carga de metal y riesgos posteriores).
Llegados al punto final del caso, probablemente las pruebas funcionales no aporten demasiado. Con el área que ha quedado, la paciente seguro que está cojonuda. El problema es más que haga un evento agudo de cualquier tipo. Por eso el TAC fue gran idea y la imagen es impresionante e inesperada para mí. Al ver eso…yo qué sé…Es cierto que son 74 años, que puede que el flujo en Ao ayude, que lleva un año bien…pero yo no me quedaría tranquilo del todo, no sólo por riesgo de trombosis (parece que anticoagulada) sino por endocarditis. Creo que intentaría sacar el lazo a pasear una vez, para hacer un intento cazándo la guía lo más cerca de la coronaria posible. Si no se puede, probablemente sería conservador con anticoagulación y Px endocarditis y me olvidaría de cirugía.
Deseando ver qué decidió Felipe.
Abrazos
Otra estrategia un poco hardcore que me acaba de venir a la cabeza para sacar la guía en el segundo procedimiento es el LÁSER. Si la guía no sale de primeras traicionando sobre un balón/micro y el objetivo es intentar crear un pequeño espacio entre el stent y el vaso para liberar la guía atrapada, si no cruza un balón pequeño, quizá se podría avanzar el catéter de láser de 0,9 sobre la guía atrapada (no deja de ser un escenario “incruzable con balón”) y probar si el láser cruza (probaría con 60 mJ/mm2 60 Hz de inicio y si no a tope 80/80). Si la jugada sale, sería sencillo avanzar un balón o un micro después para sacar la guía. La incógnita de si después valdría solo con la posdilatación del stent y confirmación con OCT o hace falta otro stent, sigue en pie.
Muy interesante tu comentario Alfonso. Yo ya apunte el tema del potencial peligro de la endocarditis que no me parece menor.
Sin embargo, si un año después capturases la guía con un lazo, posible, veo poco probable que pudiese hacer algo con longitud de guía para poder tirar de ella. Además hay que tener en cuenta que podrías desestructurar de nuevo el stent… Vuelta a empezar, en fin, no lo veo sencillo, por eso la actitud conservadora, en contra de la tendencia de lo que hay publicado para mí sería la más segura.
La aportación del laser es muy interesante, pero coincido contigo en que probablemente necesitase otro stent al pulverizar un segmento del mismo.
Vaya sorpresa para continuar el caso..
Creo que la primera certeza es que no hay una actitud más correcta que otra ante la escasa evidencia.. por mucho que se sugiera en la literatura, la verdad es que mandar a cirugía a una paciente que no se ha referido en el momento agudo, y que tras 1 año no ha tenido eventos, ya anticoagulada (¿cúal es la indicación?), no apetece mucho.. Obviamente, el riesgo de EI está ahí, pero no por ello dejamos de implantar dispositivos: seguiría recomendaciones de profilaxis y especial evaluación ante procesos infecciosos (PET-TAC si necesario). Voto a manejo inicial conservador, dejando la cirugía como opción si evento embólico o EI con mala evolución..
Pregunta: si no estuviera anticoagulada, ¿cambiaría nuestra actitud?
Si me planteara extracción percutánea, la imagen CT creo que es clave para tomar decisiones: posiblemente se trate de un deshilachamiento del coil inapreciable a la vista, muy fino (una mínima densidad metal satura un voxel completo en el CT, pero no significa que ese sea el verdadero grosor que muestra la imagen), hecho un ovillo en el seno coronario izquierdo (no me dejará avanzar un lazo lo más cercano al punto de atrapamiento entre el stent y la pared del TCI).. la guía se extiende hacia tercio distal de Ao ascendente, y hacia subclavia-axilar? Si veo imagen de guía en subclavia o axilar, allí sería más factible capturar con lazo, avanzarlo a través del filamento (nulo soporte), intentar salvar el ovillo, y si conseguido (imposible?) bien cerrado intentar tirar allí (siempre que haya protegido stent TCI por otro acceso).. Si veo la guía se queda en Ao ascendente, ni me planteo la extracción (movimiento caótico de estructura muy fina en un espacio grande), aunque habiendo visto la maña de muchos de este foro capturando con lazos ya me espero cualquier cosa..
Deseando ver el desenlace..
Saludos
Yo a la extracción percutanea le veo dos inconvenientes. Por un lado como guiarla, el coil desenredado pasó desapercibido angiográficamente en el procedimiento original y en todas aquellas pruebas que se haya hecho la señora (ecos, etc) excepto en el TAC. Por otro, si conseguimos cazarlo, incluso el ovillo en seno de Valsalva, cualquier intento de retirada dará lugar a deshilachamiento adicional del remanente de guía anclada en el TCI. Situación difícil la verdad, no habiendo eventos todo parece favorecer el manejo conservador, no? Aunque un evento relacionado con el material retenido, embolia, trombosis del seno o endocarditis sería un desastre para la paciente. Difícil dilema mandar a cirugía a una paciente que por lo demás “va bien”.
Después de todos los comentarios y trucos compartidos poco queda por añadir. Aunque recientemente le di una vuelta al tema por haberlo sufrido en experiencia propia y encontré esta referencia (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5442915/pdf/TCMJ-28-124.pdf , revista curiosa no se puede negar…) que me pareció útil en concreto dos de sus tablas que adjunto. Además Brilakis en su canal tiene algún caso de atrapamiento de guía con su algoritmo correspondiente ( https://m.youtube.com/watch?v=eglCD3rzKLQ).
Tabla3