Cuando una guía se enreda…
]Autores: Felipe Hernández, Mey Caballeros, Aitor Hernández, Manuel García de Yébenes, Aida Suárez, Ana de la Fuente, Elena Refoyo, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca Clínica Universidad de Navarra.
Moderador: Ángel Cequier, Presidente de la Sociedad Española de Cardiología
- Mujer, 73 años, HTA y dislipemia.
- ECG anormal (T negativa en v1-v3). Disnea de esfuerzo, no angina.
- Ergometría con descenso del ST de 1 mm.
- Se solicita TAC coronario: placa blanda que produce estenosis severa en segmento proximal-medio de DA.
- Se programa coronariografía.
Tras predilatar se implanta stent de 3/28 mm desde ostium de DA. Se postdilata intrastent con balón NC a altas presiones.
Buen resultado angiográfico final.
Evolución
Alta a las 24 horas con AAS + clopidogrel.
A los 4 días tras la ICP dolor torácico con ECG normal y elevación leve de troponinas.
Se solicita TAC coronario urgente.
Imagen pre-stent en DA con estenosis significativa y sospecha de disección con trombo
Se realiza coronariografía preferente y estudio de la DA con tomografía de coherencia óptica.
Buena expansión y aposición del stent.Disección con amplio “flap” en borde proximal del stent.
DA proximal al stent
DA ostial con imagen de disección y ostium de circunfleja libre
Buen resultado angiográfico inicial
Se decide implante de stent provisional tronco-DA con guía en circunfleja.
Se retira la guía de circunfleja para recruzar antes de terminar con POT, y al avanzarla se enreda en el stent sin ser capaces de liberarla
PREGUNTAS
¿Qué maniobras se pueden hacer ahora?
¿Cómo evitar que se fracture la guía?
5 Comentarios. Dejar nuevo
Felicidades por el caso número 100 !!!!
Situación complicada la que presenta Felipe
Lo primero y a “toro pasado” lo más simple es la prevención de este suceso. Por haber sufrido una complicación semejante pienso que lo primero es evitar “loops” distales en la guía de protección, que por ahí viene el problema casi con toda seguridad. Cuando se me produce un loop, antes de implantar el stent en el vaso principal creo que vale invertir tiempo en manipular la guía para deshacer el bucle o pasar un baloncito de 1.5 distalmente para deshacerlo (o un micro si está abierto). Si por lo que sea se vuelve a forma el loop en la guía tras el implante del stent, ante todo no “tirar” para sacarla cuando se encuentra resistencia porque de hacerlo el nudo de la guía con los struts del stent está garantizado, probablemente con deformación de las celdas del propio stent creando una “escultura” de metal y polímeros que podría exhibirse en un museo de arte moderno con gran éxito.
Antes de que se forme el nudo se puede avanzar un microcáter todo lo posible hasta la zona atrapada de la guía para mantenerla recta, aumentar el poder de tracción e intentar evitar el anudamiento de la guía con el stent. Si esto no funciona, intentar pasar un balón de 0.75 ó 1 sobre la guía atrapada bajo las celdas del stent e inflarlo para separarlo de la pared y facilitar la extracción de la guía para luego continuar el procedimiento.
Si todo esto falla y el nudo está grantizado , salvo la sorpresa que nos deparen los compañeros de la CUN (y es muy esperable dadas la habilidades de Felipe), creo que solo queda pasar un microlazo coronario todo lo que se pueda o un microcatéter y traccionar hasta romper para lograr que el fragmento fracturado sea mínimo y pueda cubrirse proximalmente con un nuevo stent y no nos quede un kilómetro de “springcoil” saliendo por el tronco por toda la aorta, seguido (op precedido) de postdilatación de stent previo que se deformará aun más.
Lo dicho. Felicidades y un abrazo a todos
Buenos días, voy a ser el primero en comentar este caso tan interesante. Quiero dar la enhorabuena a los autores por presentar el caso con estas imágenes tan impresionantes.
En cuanto a las causas que se me occurren que podrían justificar el “enredo” de la guía, como sen tres los “protagonistas” implicados (guía, vaso y stent) voy a analizar desde mi opinión cada uno de ellos:
– La Guía: Me preguntaría si la punta de la guía estaba deteriorada. Veo en una de las imagenes que está “doblada” en la parte distal del vaso, lo cual no tiene porqué dar problemas, pero si sufrió mucha manipulación a la hora de avanzarla, su deterioro pudo contribuir a que se quedara enganchada al sacarla.
– El Vaso, esperaría que está complicación fuera más frecuente en vasos rígidos y severamente calcificados sin embargo tanto en las imagenes de TC como en la imagen longitudinal de OCT y la angio no se ve calcificación que pudiera justificar un mayor atrapamiento de la guía entre la parte abluminal del stent y la pared del vaso. Por lo que no me decantaría a ésta como la principal causa.
– El Stent. Con la imagen del OCT no me queda duda de que el stent que se colocó en descendente anterior es una stent liberador de everólimus con un aleación CoCr y grosor del strut de 81 micras (por no decir la marca) sin embargo el stent que se colocó en el TCI (aunque no lo tengo tan claro), basandome en las imágenes del clear stent me la jugaría a que es un DES liberador de everólimus PtCr diseñado específicamente para vasos proximales y teóricamente con la mayor fuerza radial y axial. Si este es el stent que se colocó (puedo estar completamente equivocado), tiene un diseño de 12 picos que se me ocurre pudiera haber contrinuido a que la guía quedara más atrapada. Es solo por hipotetizar.
Llegados a este punto y ante las maniobras, más o menos agresivas, que vamos a hacer para intentar liberar la guía, creo que es muy importante que no estropeemos tanto el stent del TCI que comprometamos el flujo y nos metamos en más problemas. Intentaría tener una guía asegurada hacia DA mediante un segundo acceso con técnica ping-pong y no descarto planearme dejar un baloncito pasado hacia la DA. (Me temo que al desestructurar tanto el stent del tronco con la tracción de la guía atrapada luego no podamos avanzar nada hacia la DA).
Con eso “asegurado”, pasaría un microcateter a través de la guía atrapada para que la tracción y la fuerza se concentrara más en la punta de la misma.
Si finalmente la guía se rompe y todo el material queda dentro de la coronaria, me plantearía dilatar todo de nuevo y cubrir mediante una técnica de doble stent. Si se rompe y sale hacia ahora ascendente (además de comentar el caso con cirugía a ver qué se les ocurre) intenatía atraparla con un lazo lo más próximo a la punta y de nuevo realizar tracción.
La verdad es que me imagino un escensario poco “agradable” por lo que estoy deseando ver la evolución del caso y aprender de todas vuestras opiniones.
Enhorabuena por los 100 casos y gracias por compartir para que todos (sobre todo los más jóvenes) podamos seguir aprendiendo en este foro.
Buen sábado a todos. Un abrazo
Enhorabuena por el centenario!
Y conociendo al protagonista probablemente también por la resolución..
Mecanismo de producción: apostaría por loop distal, no calcio u otra lesión predisponente en CT
Plan: Asegurar el TCI con ping-pong y un balón NC IVUS mediante, por la posible desestructuración del stent para sacar la guía. Aproximación progresiva con micro y tirar, si no balón bajo perfil y tirar-inflar para liberar la guía, y si no lazo-micro y tirar.. Eso sí, el “tirar” en cada gesto con mucho tiento, sobre todo en la última acción para no evitar un destrozo del cateter guía contra el TCI..
Si fractura puramente intracoronaria de la guía: in-stent postdilatar y dejarla ahí, fuera del stent (nos podemos guíar con OCT) implantar otro stent para excluirla. Si fractura más proximal y flotando en aorta o supraaórticos creo que no queda más remedio que comentar con Cirugía, ya que no creo dificil resolver a distancia lo que no pudimos resolver a milímetros
A ver la resolución.. aprendizaje garantizado!
Vaya caso y vaya aportaciones!!!!
Muchísimas gracias a todos.
Poco se puede aportar a las explicaciones y a las técnicas, yo os voy a comentar lo que yo haría, sobre todo porque lo he tenido que hacer varias veces.
Creo que la causa del problema la habéis comentado, el loop de la guía, que nos da disgustos de cuando en cuando y ha quedado atrapada posiblemente en ese stent de más fuerza radial y arquitectura especial para el TCI. Además del loop la guía tendrá el coil fracturado casi con toda seguridad y eso hará más difícil que salga.
Cuando una guía no sale de la coronaria, como en este caso, hay que asegurar en que la pérdida y el daño sea mínimo, sería deseable que fuese cero, pero es muy posible que haya perdida y daño. Para minimizarlo es clave usar una técnica de ping pong, como habéis comentado, pasando una guía de alto soporte a DA y un balón largo NC a TCI-DA de 3,5×27 mm aproximadamente. Lo siguiente que haría es aproximar el primer catéter guía al ostium del TCI y realizar un trapping de la guía fractura con un balón NC de 3,5 mm, el trapping hay que hacerlo con el balón lo más distal al tip del catéter guía. Una vez asegurado el trapping a 18-20 atmósferas, se tira del conjunto. Puede ocurrir que salga la guía entera o que se fracture un trozo de la guía, quedando el resto enjaulado por el stent, no pasaría nada. De esta manera debiera salir. Si no hubiese loop o nudo hubiese intentado pasar un micro, pero la desventaja del micro es puedes deshacer todo el coil y no sacar la guía.
Una vez realizada la maniobra finalizar el procedimiento con el catéter del ping pong para rehacer y adecuar la arquitectura del stent asegurando que no hay desestructuración.
Veremos como acaba el tema, aquí no hay reglas fijas, pero esto que yo cuento lo he tenido que hacer unas cuantas veces y ha funcionado…
En primer lugar felicitar al grupo EPIC acordandome de nuestro visionario Dr Delcán. El supo ver que esto sería el futuro y Armando con su trabajo diario nos permite estar unidos en estos casos de los que se aprende tanto. Por cierto , felicidades por la iconografía…
Desde el primer comentario no puedo estar más de acuerdo con lo que ha sucedido. Y ahora es un lío. Tirar y dejar un metro de coil deshilachado no es una opción .
Como primera opción intentaría deshacer el loop original, con un micro. Cuando se trata de atravesar stent deformados me gusta el corsair porque su cuerpo metálico desliza mejor que los plásticos. Si no pudiera ser así, me iría lo más cerca del segmento de guia anudado con un extensor de guia, atraparía la guia con un traping balon en la punta y trataría de romper distal distal en principio con un mecanismo de cizalla atras adelante como el que quiere romper un alambre a ver si se rompe . Si no puedo ya tiraría desde lo más distal…
Si deformais el stent y luego no pasa el balón por la guia de seguridad que hemos dejado en DA (ping Pong) acordaos del corsair…
Un abrazo a todos.
Javier