Postdilatación Intrastent:
¿Dónde está el límite?

Autores: Felipe Hernández Hernández, Sandra Mayordomo Gómez, Álvaro Roldán Sevilla, Isabel Montilla Padilla, Iván Gómez Blázquez, Julio García Tejada.

Hospital 12 de Octubre, Madrid.

Moderador: Sergio Rodríguez de Leiras.

El caso

Postdilatación Intrastent: ¿Dónde está el límite?

 

Varón, 71 años, antecedentes de HTA, dislipemia, arteriopatía periférica y enf. coronaria de larga evolución.

En 1984 sufrió IAM anterior y se realizó coronariografía donde se describe oclusión crónica de la DA.

En 1998 angina inestable, una nueva coronariografía confirma oclusión de DA y lesión severa en marginal dominante, que se trató con un stent Wiktor.

Última revisión en Cardiología en 2016: asintomático para angina, eco con FEVI 50% y necrosis anterior. Tratamiento habitual con AAS, atorvastatina, e irbesartán.

Debut actual con dolor torácico típico por el que se activa a los servicios de emergencia tras 1 h de dolor. El ECG muestra ascenso del ST inferior con descenso en precordiales derechas. Se activa Código Infarto y se traslada al hospital. Al tratarse de un traslado de menos de 30 minutos el médico del servicio de emergencias decide no dar carga de un 2º antiagregante para que esa decisión se tome en el laboratorio de Cardiología Intervencionista (sólo disponen de clopidogrel en las UVI móviles).

El paciente entra en sala estable clínica y hemodinámicamente. Acceso radial derecho 6F. El árbol izquierdo muestra lesión severa larga en DA media pero con arteria abierta. Stent permeable en marginal con imagen de proliferación intrastent posiblemente severa. La CD es dominante, calcificada, con lesión severa proximal con cierto contenido trombótico y lesión excéntrica calcificada en segmento medio. Flujo TIMI 2 distal.

 

(Fig. 1) fig1(Fig. 2) fig1(Fig. 3) fig1(Fig. 4) fig1

Postdilatación Intrastent: ¿Dónde está el límite?

 

Varón, 71 años, antecedentes de HTA, dislipemia, arteriopatía periférica y enf. coronaria de larga evolución.

En 1984 sufrió IAM anterior y se realizó coronariografía donde se describe oclusión crónica de la DA.

En 1998 angina inestable, una nueva coronariografía confirma oclusión de DA y lesión severa en marginal dominante, que se trató con un stent Wiktor.

Última revisión en Cardiología en 2016: asintomático para angina, eco con FEVI 50% y necrosis anterior. Tratamiento habitual con AAS, atorvastatina, e irbesartán.

Debut actual con dolor torácico típico por el que se activa a los servicios de emergencia tras 1 h de dolor. El ECG muestra ascenso del ST inferior con descenso en precordiales derechas. Se activa Código Infarto y se traslada al hospital. Al tratarse de un traslado de menos de 30 minutos el médico del servicio de emergencias decide no dar carga de un 2º antiagregante para que esa decisión se tome en el laboratorio de Cardiología Intervencionista (sólo disponen de clopidogrel en las UVI móviles).

El paciente entra en sala estable clínica y hemodinámicamente. Acceso radial derecho 6F. El árbol izquierdo muestra lesión severa larga en DA media pero con arteria abierta. Stent permeable en marginal con imagen de proliferación intrastent posiblemente severa. La CD es dominante, calcificada, con lesión severa proximal con cierto contenido trombótico y lesión excéntrica calcificada en segmento medio. Flujo TIMI 2 distal.

fig1

fig2

fig3

fig4

Preguntas

  1. Estrategia de antiagregación: ¿qué tipo de antiagregante oral utilizar? ¿Os parece adecuado en casos intrahospitalarios o donde el traslado es muy rápido, no dar carga del segundo antiagregante hasta ver la anatomía coronaria?
  2. En este tipo de casos, ¿hay papel aún para los antiagregantes intravenosos de acción muy rápida y potente? Abciximab, tirofibán, cangrelor…
  3. ¿Cómo abordar la predilatación en esta arteria severamente calcificada, angulada y con trombo? ¿Balones NC u otros sistemas específicos de modificación de placa?
  4. Para cubrir toda la zona, ¿un solo stent largo (con el riesgo de un difícil avance) o dos stents solapados para simplificar el avance y permitir variación del tamaño entre distal y proximal?
  5. ¿Postdilatación intrastent mandatoria en este tipo de lesiones tan calcificadas?

 

22 Comentarios

  1. Raúl Moreno

    Yo administraría un nuevo antiagregante, pero no antes de llegar al hospital (no evidencias).

    En cuanto a la predilatación, en el infarto tendemos a poner más stent directo para reducir riesgo de embolización distal. En este caso, la lesión está muy calcificada por lo que además de pensar en la embolización distal tenemos que asegurar un buen resultado del stent; un stent mal expandido tendrá más riesgo de trombosis y re-estenosis. Es decir, predilataría, y probablemente con un balón NC.

    Este caso, además, puede “dar juego” en otros dos aspectos: 1) Hay imagen de trombo proximal. Aunque no hay evidencias de tromboaspiración de rutina… apetecería aspirar. No obstante, la calcificación severa puede impedir el avance del dispositivo de aspiración. Es decir, ¿tromboaspiración o no? En caso de hacer tromboaspiración, ¿pensáis que algún dispositivo de aspiración puede avanzar más fácilmente a través de la lesión calcificada que otros? 2) La DA, ¿qué hacer? teóricamente hay necrosis anterior, pero el último eco tiene FEVI 50%. ¿Merecería la pena tratar la DA en un segundo tiempo? ¿estudiar viabilidad?

  2. Pablo Baglioni

    Buenas, primero se podria esperar para el antiagregante y creo que todos coincidiremos en eso, cual? Ticagrelor usariamos en nuestro caso.

    con respecto a la lesión aparte de ser larga y tener esa calcificación hay una hermosa curva en el final del tercio proximal que a mas de uno podria darle un dolor de cabeza al intentar pasar un stent largo y quedarnos atascados.

    intentaria predilatar muy bien para no tener ese problema, pero igual no lo sabria hasta bajar el stent.

    usaria 2 stents solapados y en algunos casos se puede usar la tromboaspiracion mas que arrancamos el caso con timi II.

    todo vale para llegar al timi III.

    un abrazo

  3. Javier Fernández Portales

    Otro caso de la vida diaria que no aparecen en los libros. Es un SCACEST y debemos pensar en algo de trombo pero no todo lo radiolucente es trombo. En estas arterias hasta que no veo el balon completamente expandido nada de poner stent. Arteria abierta con flujo distal suboptimo por lesion sever: hay que entrar. En un caso de estos yo soy de reopro hasta que tengamos algo igual de rapido. No va a ser una angioplastia sencilla.

    Por cierto que veo una guia pasada con extremos radioopaco muy largo. Asahi fielder xt Psion o alguna miracle? Ya desde el diagnostico iria con al1 o al0,75 y echaria un vistazo a ver si el guideliner esta donde solia.

    La sensacion de tu guia al pasar es fundamental , si a la segunda curva se atranca, olvidate de pasar el aspirador, la relacion trombo placa tampoco debe ser grande. Si pudiera pasar un no compliante largo me daria idea de como es la arteria e iria escalando hasta 1:1 arteria sin muesca significativa.  Luego ya el stent, si pudiera uno solo mejor. A veces , si he necesitado guideliner, he pasado este por la lesion y llevas el stent totalmente protegido por el , retiras el guideliner y ya esta posicionado.

    Saludos

  4. Alfonso Jurado

    Muy buen caso con esa combinación tan “divertida” de trombo y calcio. 

    En primer lugar tengo curiosidad por la DA. O lo he entendido mal o tenía oclusión crónica confirmada en 2 coronariografías previas y ahora está abierta?
    En cualquier caso, tras solucionar la CD (lesión culpable), habrá que estudiar bien y sin prisas qué hacer el árbol izquierdo: necrosis anterior pero FEVI 50% y reestenosis probablemente severa en Cx…tiene pinta de 2º tiempo…
    En cuanto a la DAP, difiero con algún comentario previo. No habiendo un riesgo hemorrágico tremendo, estando ante un STEMI (si fuera NSTEMI podría opinar distinto), yo administraría un segundo antiagregante ASAP (idealmente ticagrelor). Los riesgos de sangrado son bajos (especialmente por radial), al igual que las opciones de cirugía urgente, y aunque tengamos poco tiempo para que haga efecto, menos es nada…Una vez vista la angio, añadiría HNF y abciximab intracoronario (cuando tengamos cangrelor tendré que replanteármelo…)
    En cuanto a la CD, con la imagen no me queda claro la severidad y características de la calcificación. Con estabilidad clínica y hemodinámica, una técnica de imagen intracoronaria podría ser útil para diferenciar si “culo o codo” (trombo o calcio) y ayudarnos a decidir el siguiente paso. Como dice Felipe, da la sensación angiográfica de que hay dos lesiones diferentes, siendo la más proximal de predominio trombótico y la distal más calcificada (pero parece que el balón se infla razonablemente bien en la distal…). Sin más datos, como dice Javier, mi sensación con la guía de angioplastia me haría decantarme por el siguiente paso (buen apunte esa guía con extremo radiopaco largo…). Con todo, supongo que esa calcificación es severa y, la tortuosidad añadida me hace pensar en que nos espera algún trucazo en la resolución. Probablemente yo tampoco realizaría tromboaspiración inicial (ya veo el vaso distal y la lesión correctamente y la carga de trombo no es tremenda. Además, alta sospecha de que no pase el tromboaspirador). Si lo hiciera, iría con catéter con fiador, Eliminate (Terumo), por sospecha de dificultad de cruce. Predilataría con balones NC y en función de sensaciones, intentaría un solo stent largo. Si dificultades en predilatación, dos stents solapados. Si no cruzan stents tras buena predilatación, una segunda guía de soporte, y si no, guideliner o anchoring en esa marginal. Cambiar a un catéter con más soporte es otra opción. Postdilatación en función de la información al predilatar e implantar stent. 

  5. Xacobe Flores

    Yo en casos como el que nos ocupa suelo usar abciximab IC e incluso le dejo una perfusion Iv. Paso de “lios” (vease trombosis hiper/aguda).

    No tenemos cutting ni scoreflex o similar asi que predilataria 1º con un balon de 3,0 y luego con un NC 3,5.

    Viendo el titulo y la imagen de la angio en latera (que entiendo que es tras predilatar), me entra el dilema:

    1) poner un stent, asumiendo el riesgo de infraexpansion por la severa placa excentrica de calcio que tiene, y si es asi postdilatar con un NC e incluso un OPN o similar. Estos balones inflados a altisima presion me han resuelto el problema en varias ocasiones.

    2) (voy a soltar la liebre) si no me quedo satisfecho a pesar de predilatacion agresiva, o si intento la 1) y el stent no me pasa, pues miro de pasar al Rotablator, aunque sea una primaria. Pasar una oliva de 1,5 y ver como va el calcio.

    Ninguna de las opciones me deja plenamente satisfecho. El tema esta en que nunca puedes anticipar como te quedaria la lesion tras el stent….

    La primera hoy en dia es quizas la que mas usemos, porque es mas sencilla y los stents pasan de lujo. Ademas, en este caso en la angio lateral parece que hay una diseccion, asi que no podriamos hacerle rotablator.

  6. Lucia

    1- En este caso con lesion trombótica + calcio en la que no voy a hacer stenting directo probablemente sí que usaría Abciximab. El paciente al llegar esta “sub-tratado” todavía  e incluso con los nuevos antiagregantes no se si tendré una antiagregación optima y rápida, acorde a la anatomía coronaria y a la dificultad prevista de la angioplastia.

    Solo en estos casos con rápido acceso a la sala me parece adecuado no dar la carga. Para los demás creo que es bueno iniciar el tratamiento cuanto antes, con carga de clopidogrel (si no hay los otros) y ya habra tiempo de hacer el Swich.

    2- Creo que sí hay un papel para los antiagregantes IV rápidos, porque aunque el Abcixibab se tienda a usar en casos de “bail out” , o sea cuando ya se desató el no-reflow, quizá sea mejor PREVENIRLO que curarlo.

    La micro-circulacion creo que es algo que se descuida/infraestima y para ello tenemos el tratamiento medico. En  este caso antes de “tocar” ahi en mejor que este bien anticoagulado y antiagregado.

    3- 1º) balón NC infradimencionado: para ver comportamiento de la lesion (y el trombo!), y  abrir camino. 2º) algún balón modificador de la placa tipo AngioSculp o Acoreflex (si el primero no pasa) infra-dimencionados. 3º) Luego de esto volver a dilatar con un NC 1.1. Con estas cosas ya ire intuyendo si pasara un stent largo o no.

    Y no aspiraria trombo (no hay tanto y habra dificultad para avanzar el dispositivo).

    4- Si el Angiosculp ya inflado navega bien por ahí, capaz se pueda avanzar el stent, sino usar dos cortos (intentaría no meterme con Guideliner y esas cosas en un SCACEST, en la medida de lo posible).

    5- No se si “mandatoria”, pero si “liberal”.

  7. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    ¡Hola a todos! Espectacular la actividad y el nivel de los comentarios que ha generado el caso pese a encontrarnos alrededor de un fin de semana especialmente “festivo”. En este punto, creo que hay suficiente material para hacer una recapitulación:

    1. Estrategia de antiagregación: La mayoría de los que se han manifestado se inclinan por la administración hospitalaria, entiendo que en sala, una vez vista la anatomía coronaria, en casos de traslado muy rápido. ¿Esto sería con la intención de dejar abierta una posible “puerta quirúrgica” de urgencia? Por otra parte, si bien se habla de “nuevos antiagregantes”, en los casos en que se particulariza, se hace con ticagrelor, mientras que el prasugrel no se menciona. Posiblemente ambas consideraciones están influidas por los resultados del estudio ATLANTIC, en los que, en casos de traslado rápido, había un efecto neutro de la administración prehospitalaria de ticagrelor frente a la administración ya en sala. ¿Hemos integrado todos el ATLANTIC, llevándolo a nuestra práctica clínica, o nos quedan dudas?

    2. Papel de los agentes intravenosos: Aquí la mayoría aboga por el uso de abciximab, mientras que fármacos alternativos como el tirofibán o el cangrelor no son considerados. Pese a que la indicación más aceptada actualmente es la de “rescate” en casos con alta carga trombótica y complicaciones tipo “no reflow”, la complejidad de nuestro caso junto con la ausencia de precarga antiagregante oral hacen que la combinación UFH + abciximab nos resulte atractiva (¿alguien sigue usando bivalirudina en primarias?)

    3. Predilatación: Aquí claramente la opción más popular es predilatar las lesiones con balón NC. También se han mencionado la ablación rotacional, ésta con poca fe, y la predilatación con scoring balloon.

    4. Número de stents: No parece un tema que quite mucho el sueño a los “contertulios”, básicamente se plantea probar con uno largo y, sin no pasa, implantar dos solapados. Interesante la aportación de Javier de pasar el Guideliner a través de la lesión para hacer de “camisa” del stent. A los que tenéis experiencia, ¿navegaría por ahí el Guideliner mejor que el propio stent? ¿Algún “tip & trick” para avanzarlo?

    5. Postdilatación: No se ha discutido mucho este aspecto. El mejor resumen lo ha hecho Lucía, “si no mandatoria, sí liberal”

    6. Postdata: Además de las cuestiones planteadas en la exposición del caso, han surgido otras cuestiones interesantes:

    – Tromboaspiración: Los últimos datos de los ensayos clínicos, junto con la escasa carga trombótica aparente y la dificultad de navegación del catéter hacen que no sea una idea muy popular en este caso.

    – Soporte: En casos así se ha comentado la posibilidad de atacar las lesiones con un extra de soporte como pueden suponer el uso de catéteres guía curva Amplatz, Guideliner, anchoring…

    – Técnicas de imagen intracoronaria: ¿Qué valor le dais en este caso? ¿IVUS, OCT?

    – Enfermedad multivaso: Los pillines del 12O no nos han enseñado la coronaria izquierda, aunque nos la han descrito (enfermedad de tres vasos). ¿Esto condicionaría nuestra actuación? Aunque esto sea un foro de intervencionistas, ¿nadie se plantea la posibilidad de cirugía?

    El debate sigue abierto, ¡hagan juego señores/as!

  8. Alfonso Jurado

    Ole ese moderador!!!

    Solo dos apuntes sobre la antiagregación. Está claro que el ticagrelor (u otro antiagregante oral) tiene efecto neutro en “ABRIR” la arteria (objetivo del ATLANTIC)  frente a darlo en sala (probablemente aunque el traslado no sea tan rápido). Si nos referimos a ese estudio y teniendo en cuenta ese objetivo tan “ambicioso” creo que la conclusión podría ser más bien que darlo prehospitalario es seguro (no hay incremento de sangrado) y puede reducir las complicaciones de la ICP primaria con una posible reducción en trombosis de stent (muy interesante en el caso que debatimos)…Más allá de este estudio, y uniendo el sentido común a la evidencia, en el STEMI, sin riesgo hemorrágico exagerado y sabiendo que las opciones de cirugía urgente son remotas, en mi opinión,  DAP ASAP en general. Ticagrelor más cómodo que prasu por las contraindicaciones/limitaciones de este último (a veces no conocemos detalles en emergencia) pero prasu también válido tan pronto como sea posible en STEMI (así se describe en tritón-stemi).

    Me repito en elogio al moderador y su resumen: Sergio, crack!!!

  9. Felipe Hernández

    Gracias por los muy acertados comentarios… hay gente brillante por este foro!!

    Respecto a la anatomía coronaria, las coronariografías previas no se habían hecho en nuestro centro y no teníamos acceso a las imágenes. Por eso nos sorprendió también encontrar una DA abierta (con enfermedad difusa) y una imagen sugerente de trombo apical calcificado (cosas que se veían en nuestros años juveniles, cuando no se usaba reperfusión en el SCACEST). Mañana adjunto las imágenes.

    Por otro lado, al ver el escenario en el que había que torear, se decidió usar el veterano abciximab. Tal vez los más jóvenes penséis que este fármaco no aporta ya nada, pero son muchos los casos en los que nos ha salvado de serias complicaciones. Y mejor usarlo antes cuando prevés potenciales complicaciones, que no después cuando ya ha surgido el problemón.

    Alguien ha advertido que la guía utilizada no era una work-horse. Efectivamente se trata de una Fielder XT-A, pues entre el calcio, el trombo y las tortuosidades no era sencillo navegar a la CD distal.

    No se utilizó dispositivo de trombectomía, y se predilató todo el segmento con un balón distensible de 3 mm. Ante la severa calcificación se decidió dilatar más agresivamente con un balón NC de 3.5 mm hasta 24 atmósferas, con vistas a implantar un único stent largo que cubriera toda la zona. Se pasó una segunda guía a la marginal aguda, de gran calibre y con lesión ostial, por si se ocluía al colocar el stent. Y se escogió un Biomatrix Alpha de 3.5/36 mm, que avanzó con dificultad pero llegó a la zona a tratar. La expansión fue irregular, con zonas infraexpandidas de forma clara. Pero el flujo distal era TIMI 3.

    Y ahora? Lo dejamos así? IVUS u OCT para verlo mejor? O balones NC tipo OPN ?

    Hagan juego, señor@s!!!

     

  10. Xacobe Flores

    Podeis subir la angio tras el implante del stent??? (Si ya lo habeis hecho no la veo…)

    Opcion abciximab, Amplatz, predilatacion agresiva e intento de stent largo. Si no me pasa, cada vez tengo menos umbral pa echar un Guideliner. Si pasa un balon, suele pasar el guideliner. Si no, pues uso un balon y hago anchoring.

  11. Armando Pérez

    Atendiendo a las peticiones, fotos de la Coronaria izquierda …

  12. Armando Pérez

    Y ahora, las imágenes que pide Xacobe: angio tras el implante

  13. Lucia

    En este punto podría decir que “haría un IVUS para verlo mejor.. y decidir .. ” y ser mas académica. Sin embargo, tratando de imaginarme allí y siendo sincera (estoy aquí para aprender..), creo que no haría nada de imagen intra-coronaria.  Me parece que no hay muchas dudas del problema: hay una “piedra” de calcio un poco antes de la marginal que provoca infra-expanción moderada y otra zona calcificada mas proximal que también provoca infraexpación, a mi juicio menos importante.

    En la foto del inflado del balón de 3,5 mm, la primera de las cuatro, no se ve bien pero me parece que no se expandió el balón del todo a nivel de esa placa con calcificación excéntrica (que coincide con la zona de diámetro mínimo en el diagnostico). Si realmente no se logro una buena expansión con NC, en este punto,  habría que haber insistido en la preparación de la lesión? usando AngioSculpt o balón de corte u OPN?

    Una vez implantado el stent se observa infra-expancion, mas bien focal,  en esa zona y que se ve  mas clara aun en proyección lateral (llama menos la atención en la OAI).

    Aunque el flujo sea TIMI III, ese grado de infra-expancion me preocupa un poco y dado que el paciente esta estable (lo asumo), yo intentaría dilatar esa zona con un balón NC corto (3,5×10-12) 1:1 o un OPN si lo tuviese, inflados relativamente largos. Esperando que con esto mejore y sino… a ver.. (balón mas grande?). No creo que tampoco justifique medidas agresivas como rota.

     

  14. Xacobe Flores

    Tratandose de Felipe, seguro que le hizo  IVUS u OCT….

    para esa infraexpansion le inflaria un balon corto no compliante. Si no me convence, un OPN. La verdad es que la infraexpansion solo se ve en la lateral. Tendria q ir viendo como responde el stent/calcio a las postdilataciones, pero tambien digo q al ser un infarto tendria un umbral menor “para dejarlo asi” y aceptar esta infraexpansion aparentemente no severa

  15. Mario Sadaba

    Bonito caso de “susto o muerte” e interesantes los comentarios. En cuanto al antiagregante en estos casos estoy con los de ASAP, no veo motivo para retrasar la administración de la antiagregacion en estos casos, hombre, si en la ambulancia no tienen (increíble que haya ambulancias sin Tica/Prasu y otras hacen ECMO extrahospitalaria, la realidad supera la ficción), que lo lleven directamente a la sala y se le da allí, pero según entre, tampoco esperaría a ver la angio.

    Por otro lado la resolución del caso me parece impecable.

    Una vez llegado al punto de haber implantado el stent y se ve alguna zona de infraexpansión, postdilataria con un NC 0,5mm mayor al stent, y desde luego un IVUS te va a permitir valorar la expansión del stent, en ocasiones si el calcio es excéntrico por mucho que postdilates el stent vas a tener excentricidad en el IVUS y en la angio alguna proyección con infraexpansion, pero si el ALM es adecuada  al calibre del vaso, lo dejaría estar. Si se postdilata con mayores calibre puedes acabar rompiendo la adventicia  y con un stent tipo Papirus intrastent.

    Saludos a todos, espero que el caso se resolviera sin mayores incidencias

  16. Javier Fernández Portales

    Que bueno

    Quien no ha tenido una duda como esta nunca. Pues claramente parece infraexpandido en el medio (codo) pero no parece una cosa seria, porque no estamos hablando de mala aposición, que es lo más peligroso.

    Viendo el calcio que tiene por fuera del stent , no esperaría algo distinto. La arteria no parece haberse disecado en ningún momento, (Cuando se ve la línea de contraste metida en la fractura del calcio es más probable que el stent se expanda más y mejor ).

    Mi experiencia en estos casos es que salvo que haga el balón un reloj de arena no le meto más presión, porque el calibre adquirido es bueno y lo que falla es la fuerza radial el stent que no puede con la inercia a volver a su posición del sector circular  más o menos amplio del calcio.

    En resumen, en estos casos como vosotros voy 1:1 con la arteria con un balón hasta que desaparece muesca y aparece disección. Si voy a más de 22 y veo un reloj de arena con diámetro menor  que una oliva de 1,5: hago rota. Si es mayor: balón de corte y hasta que no veo el balón como el vuestro con irregularidades pero abierto, no pongo el stent. Luego ya me preocupo menos.

    Alguien es más favorable a meter el stent como sea y luego meterle megapresiones?

     

  17. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    ¡Hola a todos!

    Nos habíamos quedado en que, tras infundir abciximab, se había decidido predilatar de forma escalonada todo el segmento a tratar mediante balón distensible de 3.0 mm, y, seguidamente, con balón no compliante de 3.5 mm a altas presiones. A continuación, se cubrieron las lesiones descritas en CD proximal-media con un único DES 3.5/36 mm, el cual queda con cierto grado de infraexpansión en una zona con severa calcificación excéntrica focal. Se plantea qué hacer en este punto. Mi interpretación de las aportaciones hasta el momento es (corregidme si me equivoco):

    a) Imagen intracoronaria: Los contertulios parecen considerar que la infraexpansión es suficientemente evidente con la imagen angiográfica, por lo que no son muy entusiastas con el uso de IVUS/OCT antes de postdilatar, si bien sí se menciona por Mario su utilidad para monitorizar el resultado final de la intervención según el área luminal mínima conseguida. No se comenta la necesidad de analizar otros segmentos no tan evidentes angiográficamente, tras implantar un stent largo en un vaso calcificado. ¿Creéis que en casos así la escopia nos puede engañar, y por tanto se debería revisar toda la longitud del stent sistemáticamente?

    b) Postdilatación: La impresión que me da en este aspecto, es que los participantes, si bien reconocen la infraexpansión, no la consideran claramente inaceptable por su grado y características. De este modo, se plantean postdilataciones con balón no compliante en relación 1:1 con el stent, o subiendo 0.5 mm como nos dice Mario (después de predilatar con un 3.5 hasta 24, no sé si podríamos esperar una clara mejoría postdilatando con el mismo balón), pasando a un OPN si el resultado no es satisfactorio, aunque de quedarse así se podría dar por bueno. Javier plantea el interesante concepto de la futilidad de las postdilataciones enérgicas en caso de que se produzca recoil por insuficiente fuerza radial del stent, por lo que nos presenta una interesante metodología de predilatación que subraya la importancia de preparar bien la placa antes de implantar el stent, casi en plan “PSP-scaffold”.

    Seguimos…

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