Cuándo no se logra cruzar un balón, ¿fuerza o habilidad?

Cuando no se logra cruzar un balón, ¿fuerza o habilidad?

Autores: Ramiro Trillo Nouche, Alejandro Ávila Carrillo, Diego López Otero, Ana Belén Cid Álvarez y Xoan Carlos Sanmartín Pena.

Hospital Clínico de Santiago.

Moderador: Guillermo Galeote, Hospital La Paz, Madrid

El caso

Cuando no se logra cruzar un balón, ¿fuerza o habilidad?

Paciente varón de 78 años con antecedentes de diabetes tipo 2, dislipidemia, glaucoma de ángulo abierto.

Sin antecedentes cardiológicos previos.

En noviembre del 2016 presenta disnea y ángor de moderados esfuerzos, acude a su hospital provincial en el que se realiza diagnóstico de estenosis aórtica severa, se inicia protocolo de estudio, donde se realiza coronariografía diagnóstica observándose enfermedad coronaria trivascular:

Coronariografía

Descripción del Tronco: TCI Estenosis de un 30% proximal, resto sin lesiones angiográficas.

Descripción Descendente Anterior: Vaso calcificado sin lesiones angiográficamente significativas. (Video 1)

Descripción Circunfleja: Segmento proximal sin lesiones significativas. Primera obtusa con estenosis de un 60% en segmento proximal, Potente segunda obtusa con lesión severa calcificada. (Video 2)

Descripción Coronaria Derecha: Vaso calcificado, lesión del 80% proximal con severa calcificación, resto de vaso ateromatoso sin lesiones angiográficas. (Video 3)

Se decide mediante HEART TEAM implante de TAVI y revascularización completa percutánea previa al implante de TAVI.

 

 

Se realiza Angioplastia:

Mediante acceso radial con acceso 6Fr se cruza con Guía Fieldert XT apoyado en Balón OTW Ryujin 1,25 x 10mm a lesión de primera marginal y posteriormente se cruza Balón OTW Ryujin 1,25 x 10mm hasta la mitad de la lesión e insuflándose a 20 atm modificando mínimamente la placa por lo que se intenta cruzar Balón Ryujin Plus 1,5 x 20mm sin lograrse cruzar la lesión, se decide parar e intentar en un segundo tiempo con otra estrategia. (Video 4-5)

 

En mismo evento se realiza intervencionismo a coronaria derecha:

Se cruza Guía Fieldert XT a través de lesión proximal de la CD y se realizan insuflaciones con balón MiniTrek 1.20 x 15mm a 14 ATM y posteriormente Balón Trek 3.0 x 15mm a 12 atm observándose efecto de reloj de arena sin observar dilatación mínima de la lesión, por lo que se da por terminado el procedimiento. (Video 6, 7)

¿Qué decidiría realizar?

 

  1. Rota-ablación.
  2. Técnica de Aumento de Soporte (guideliner, mother &child, catéter 7Fr, etc.)
  3. Tratamiento Médico.
  4. Mandar al paciente a cirugía.
  5. Otras Técnicas.

 

20 Comentarios

  1. Guillermo

    Hola soy Guillermo Galeote de La Paz, y los compañeros del grupo EPIC, me han invitado a moderar este caso, lo que agradezco de antemano. Espero vuestros comentarios y empiezo a lanzar preguntas. Antes de entrar en detalles técnicos. ¿Siempre hay que revascularizar las lesiones coronarias antes de TAVI? ¿Todas? ¿Solamente las severas? ¿En todas las arterias o sólo vasos importantes? ¿Hacéis guía de presión en las dudosas? ¿Es esta válida? Venga que pensáis.

  2. Armando Pérez

    Que bueno tener a Guillermo Galeote moderando un caso en ForoEpic!

    Entro a algunas de las preguntas del moderador:

    – El asunto de Revascularizar las lesiones coronarias en los pacientes candidatos a TAVI ya se discutió en el caso 4.17 (http://82.223.48.52/foroepic.org/index.php/caso-4-17/). Y, me temo, que no llegamos a ninguna conclusión. A ver si ahora lo conseguimos.

    – Muy interesante el asunto de evaluar las lesiones con guía de presión. Intentaremos arrastrar a los sabios Del tema. Pero me surge una duda: ¿La presencia de estenosis aórtica condiciona los resultados de la guía de presión? Otro tema de debate.

  3. Guillermo

    Descargar PDF

    Aquí os dejo un artículo italiano de 2016 en Circulation Intervention que intenta ilustrar el debate.

    Supongo los del Barcelona, estarán concentrados, pero igual sacan un ratito para verlo

  4. Drtrial

    Hola, un breve comentario sobre la revascualarizacion de las lesiones coronarias en pacientes candidatos a TAVI.

    Pese a q no existe evidencia clinica q sustente la indicación o no de revascularizar las lesiones coronarias en pacientes q van a ser sometidos a un procedimiento TAVI, al menos en nuestro centro revascularizamos las lesiones severas q afectan a un territorio miocardico relevante. Por dos motivos. El primero por la eventual o potencial necesidad de tenerlo q hacer en un futuro cercano una vez esté implantada la prótesis obligados x un evento coronario. En este caso dependiendo del modelo de prótesis, el sondaje del ostium coronario puede ser más o menos dificultoso. El Segundo motivo es para eliminar fuentes de isquemia durante el procedimiento TAVI. La isquemia es muy mal tolerada por este tipo de pacientes y puede malograr un implante técnicamente exitoso.

    Mas controvertida es la decisión de revascularizar lesiones no severas. Y la utilidad de una valoración funcional de una lesión la contemplaría en el caso de que una lesión intermedia afectara a un territorio miocardio extenso.

    Seguimos atentos a vuestros comentarios.

    Salu2

    Ramiro

     

  5. Alejandro Diego NIeto

    He aquí de nuevo el eterno debate entre A) la que manda la evidencia científica que hay que hacer B) lo que recomiendan las guías de actuación clínica y C) lo que consideramos sensato hacer. No siempre las tres apuntan en la misma dirección. Y el caso de la revascularización antes de TAVI es uno de los más controvertidos.

    Por un lado, no existe evidencia alguna de que la revascularización previa al procedimiento vaya a mejorar el pronóstico de estos pacientes, pero parece de buen criterio que si existen lesiones severas en territorios proximales, y si además estas son accesibles a tratamiento percutáneo, pues se dejen arregladas antes del implante por los motivos que ya ha expuesto Ramiro. En Salamanca, trabajamos con un protocolo similar. El problema llega cuando las lesiones se muestran como más complejas o difíciles de lo primeramente imaginado. En este último caso el sentido común empieza a gritar si no estaremos quemando esfuerzos innecesarios en revascualrizar lesiones que llevan ahí la tana de años y que no le iban a suponer ningún problema al paciente. Imagino que nadie tiene una respuesta definitiva al respecto y que a día de hoy tendremos que seguirnos guiando por la experiencia de cada uno y las características clínicas y anatómicas individuales de cada caso.

    Con respecto al FFR, es cierto que que su precisión en caso de estenosis aórtica muy severa probablemente sea menor que en paciente sin valvulopatía, pero todos hacemos uso de esta herramienta en estos casos y, con una interpretación adecuada, puede ser útil. De hecho no es una técnica a la que se le exija una precisión milimétrica, sino que lo que le pedimos es una orientación aproximada para esas lesiones en que no lo tenemos tan claro. De nuevo, pues, individualizar.

    Con lo cual, después de todas estas obviedades, la pregunta incómoda, como dice el tito Wayo: ¿TAVI en un paciente con Euroscore logístico de 5,17% y Euroscore II de 1,92%? ¿Dónde está la trampa? No me malinterpretéis, soy un defensor a ultranza de la expansión de la TAVI a población de menos riesgo, al menos intermedio, pero de entrada, en ausencia de otras comorbilidades que no nos hayan contado los amigos de Santiago, este caso parece buen candidato a cirugía de entrada, ¿n0?

    Ahora, metidos en la pregunta concreta del caso, las lesiones que nos ocupan son lesiones cortas severamente calcificadas que impiden expansión de balones inflados a alta presión. No parece un problema de falta de apoyo/soporte. En este caso yo sin duda intentaría como primera opción la rotablación con oliva pequeña y posterior balón de corte para prepararla antes de nada.

    Un saludo.

  6. Guillermo

    Efectivamente Alejandro tiene razón en que no sabemos la causa última de porque el HT decidió TAVI, a ver si los compis de Santiago nos lo pueden decir. Aquí os subo un posible algoritmo de decisión en estos casos.

    • Alex Avila

      La TAC presentada fue evaluada en nuestro HT y  debido a la presencia de calcio en la aorta ascendente los cirujanos decidieron, que no era buen caso para cirugía convencional, terminándose aceptado para TAVI.

  7. Guillermo

    Una vez que no se ha logrado realizar la ICP con la técnica habitual, ¿cuál sería vuestro siguiente paso? Yo la verdad me iría a un abordaje femoral 7F, para lo que venga después que ya hablaremos ¿Y vosotros? ¿Seguiríais por la radial? Está claro que tenemos que usar alguna herramienta más que el balón y el stent

  8. Javier Martín Moreiras

    Caso muy interesante que ilustra un problema que cada vez es más frecuente. Creo que el debate se centra en dos temas.

    Revascularizar (Si o No) y Cuando (antes o después).

    El primer punto estoy de acuerdo con Ramiro. Yo esto básicamente de acuerdo en revascularizar a estos pacientes, igual que lo estoy en hacerlo con los pacientes a los que no les implantamos una TAVI

    Con respecto al segundo punto, me parece muy interesante la postura del mismo grupo italiano que ha mencionado Guillermo, del Dr. Flavio Ribichini; ellos tienen una serie de pacientes a los que les efectúan rotablación en el contexto de un implante de TAVI. Defienden efectuar el implante de la TAVI antes de la revascularización percutanea. Es verdad que la mayoría de las TAVIs que implantan son Sapien y no Evolute, con lo que la revascularización posterior a la TAVI es mucho más sencilla. En su serie, publicada en Open Heart, Lunardi et al (2016; 3:e000420), efectuaron rotulación en el 4% de los casos (12 pacientes: 13 lesiones) y guiaron revascularización por FFR pero porque antes habían resuelto el problema de la TAVI. Según su opinión (sin duda controvertida y no defendida por todos), las ventajas del implante   de la TAVI antes de la revascularización son:

    1. Que no siempre hay que tratar la enfermedad coronaria en estos enfermos. Cuando tiene resuelto el problema de la TAVI puede evaluar con guía de presión las lesiones coronarias.

    2. Que si ocurre como en este caso  hay que plantearse utilizar Rotablación, lo va a tolerar mucho mejor con la TAVI puesta.

    Dicho esto, para generar debate, y dado que no soy Ribichini, ni podemos Sapien normalmente en nuestro centro, en este caso, habrían intentado dos opciones:  1. Uso de un balón de muy alta presión OPN y si eso no es efectivo, 2. Efectuaría una valvuloplastia, y en el mismo procedimiento, Rotablator de las lesiones de ambos vasos, revascularización e implante de la TAVI.

    Abrazos!!

     

    Javi M.Moreiras

     

  9. Guillermo

    Interesante el comentario de Javier. La opción 1 entiendo que el balón OPN ofrece ventajas respecto a los NC habituales, en La Paz no tenemos experiencia con él. Opción 2 valvuloplastia, ¿realmente lo veis necesario, antes del rotablator? ¿En el mismo procedimiento?. Creo que en La Paz intentaríamos láser coronario antes de la TAVI, tenemos buenas experiencias en calcificaciones moderadas, en la CX creo que iría bien, en la CD tengo algunas dudas la calcificación parece muy severa. ¿Alguien más piensa que además de los balones NC o el rotablator, el láser puede tener algún papel?

    Gracias

  10. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    ¡Hola a todos!

    En nuestro centro siempre se realiza revascularización lo más completa posible, guiada angiográficamente, previa al TAVI. Como se ha dicho, se considera que hay que optimizar la perfusión del miocardio en previsión de una posible complicación o inestabilización durante el implante valvular.

    En este caso, visto el comportamiento de las lesiones en el primer intento, iría directamente a hacer rotaablación. Por lo que dice Javi parece que esta técnica despierta especiales recelos en un paciente con estenosis aórtica severa, planteando incluso cambiar la logística y hacerlo durante el procedimiento TAVI previa valvuloplastia, cosa que no se considera con técnicas “agresivas” alternativas como el OPN. Aunque el rotablator pueda tener riesgo de bloqueo AV o de no flow, en este punto de intervención muy compleja no consideraría que sea menos seguro que la dilatación a altísimas presiones (rotura, disección espiroidea, no flow, etc), más bien al contrario, ya que el procedimiento de ablación en este escenario está más estandarizado, los resultados parecen más predecibles, y las complicaciones más controlables.

    En el caso de nuestro centro, donde se implanta Edwards Sapien con mucha frecuencia, se podría incluso planificar el implante de sonda de marcapasos transitorio para la rotaablación, y mantenerla para realizar el procedimiento TAVI de forma precoz (así, como idea)

    ¡Saludos!

  11. Félix

    Interesante caso e interesante discusión.

    En cuanto a las lesiones coronarias, teniendo en cuenta que era una revascularización programada electiva:

    -¿Alguien se hubiese planteado abordar en primer lugar la lesión de la CD y posteriormente la de la marginal?. Es posible que el comportamiento de la lesión de la marginal condicionase la estrategia sobre la CD en este caso. Como estrategia de revascularización selectiva tratar la CD y dejar la marginal para tratamiento médico podría ser una opción.

    Aunque existen varias series que sugieren que la complejidad de la enfermedad coronaria se asocia con peores resultados posiblemente debido a que estos pacientes reciben una revascularización coronaria menos completa (Stefanini EHJ 2014, Kleczynsky Interv Cardiol 2016, OSullivan JACC Cardiov Interv 2015 ). Existen al menos dos series recientes en las que ni la complejidad de la enfermedad coronaria ni la revascularización coronaria incompleta/no-revascularización tuvieron impacto en la mortalidad o resultado clínico a 30 días o 1 año (Paradis JAHA 2017 y Van Mieghem JACC Cardiov Interv 2013). El ACTIVATION Trial es un ensayo clínico en marcha que intenta arrojar luz sobre el tema (http://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1745-6215-15-300).

    -En cuanto a la lesión de la marginal, parece que el catéter guía durante los intentos de avance del balón retrocede dando lugar a una curva con ángulo de casi 180º. Es posible que una curva AL 2 o 3 ayudase a corregir parte de esa situación. En cualquier caso algo más parece que ocurre. Como maniobras complementarias me plantearía avanzar una guía paralela y/o intercambiar a una guía con más soporte. En resumen intentar ganar soporte para mejorar la capacidad de empuje cambiando el catéter guía (pushability) e intentar mejorar la capacidad de avanzar material con cambio de guía y/o avance de guías adicionales (trackability).

    -La lesión de la CD proximal parece que se comporta como una lesión difícilmente dilatable. ¿Nadie hubiese intentado, en caso de haberla abordado en primer lugar, el empleo de balónes NC, inflados prolongados y/o a mayor presión o la aplicación de técnicas de scoring (guía compañera/cutring, Angiosculpt o Cutting) o balones OPN como ya se ha planteado?

    Saludos!

  12. Armando Pérez

    Ayer mismo estuvimos discutiendo este tema en la reunión que organizaron los compañeros de La Paz. Y, como dice Félix, el tema quedó abierto. Pero hay que seguir individualizando hasta que tengamos mejores evidencias.

    Otro detalle: tenemos en la actualidad guías, como la Fielder XT empleada, que lo cruzan TODO. Otro tema es que consigas pasar otro material después. Y si cruzas, que consigas dilatarlo.

  13. Raymundo Ocaranza Sánchez

    Hola a Todos. Un gusto volver a los foros de debate en donde continuamente aprendo mas y mas.

    Primero que nada, dado el acertado comentado de Ramiro, en pacientes trivasculares con TAVI habría que decidir la revascularización no solo basado en la angiografía sino funcionalmente y como comentó Alejandro Diego aún no hay evidencia solida que revascularizarlos mejore la evolución.

    Ya una vez metidos de lleno en la revascularización de este tipo de lesiones tan calcificadas y que son “Inexpandibles”.

    1.- Coincido en que no es mucho problema de apoyo del catéter, ya que en principio ha permitido avanzar en las dos arterias al menos balones de poco calibre, es verdad que mejorar el apoyo con catéteres como XBRCA o 3DRC aumentaría el apoyo y probbalmente estaríamos más comodos, pero no parece ser ese el principal problema.

    2..- Tenemos la fortuna de que ya ha cruzado la guía, muchas veces este tipo de lesiones incluso son muy dificiles de cruzar incluso con la gúia, y aunque es verdad que se ha tenido que usar una Tapered  e hidrofílica, esta bien posicionada distalmente.

    3.- Creo que en la CX y en la CD son dos tiempos diferentes del mismo problema, es decir.

    En la CX parece ser que el problema inicial es que balones de un poco mas de calibre no consiguen cruzar la lesión y no sabemos si se expanderán una vez crtuzada la misma;  y en la CD cruzan pero es una lesión tan “dura” que es indilatable al menos con ese balón.

    Ante esto tenemos , a mi parecer, varias posibilidades.

     

    CX: En la lesión que no cruzan los balones, tenemos dos opciones,:

    Cambiar la guía por una Rotawire y hacer un rota, con oliva de 1.25 y posterior dilatación con balones NC de alta presión BEO u OPN que llegan hasta 30 y 40 atm respectivamente (llegan a pesar de lo que ponga la etiqueta que tenemos varios casos con buenos resultados) y cruzan bastante bien para ser NC.

    No cambiar la guía y dado que es un trayecto relativamente recto (en centros que lo tienen) realizar aterectomía con ELCA con el catéter mas pequeño 0.9 mm que es el mas usado y el que permite mas fluence y pulsos, esta técnica aunque en algunas ocasiones no cruza  completamente la lesión, permite modificar el core y la estructura molecular de la placa  de tal forma que posteriormente los balones pueden cruzar y dilatar este tipo de lesiones.

    CD: En la lesión “indilatable”:

    -Probar con los balones OPN o BEO a alta presión (ojo con la posibilidad de perforación coronaria)

    -la opción del rota esta también presente pero sería una oliva de mayor tamaño para modificar la placa mas profundamente.

    -Y en caso de tenerlo, este es el nicho perfecto para el ELCA que al ponerlo a hacer su efecto en la placa mismo la dilatación posterior con balones de estas lesiones es posible.

    El ELCA cada vez lo debemos tener mas en cuenta como procedimiento de Debulking efectivo, tomando en cuenta todos los cambios en I+D que se han hecho que lo han convertrido actualmente en una técnica muy segura. Como lo comentó el propio Guillermo Galeote, “la curva de aprendizaje de la técnica en si es 1 caso, si, un solo caso porque técnicamente es más fácil que el rota”.

    La verdadera curva de aprendizaje es la elección de los casos y estas dos arterias , a mi parecer, son las ideales para hacerlo una vez demostrado que son “incruzables” o “indilatables”.

    Perdón por el rollo.

    Saludos

     

     

  14. Lee Dae Hyun

    Hola!
    Ya siento unirme al caso a estas alturas y, recogiendo los comentarios de mis amigos de Salamanca, yo creo que hay que tratar a los pacientes de TAVI igual que a los no TAVI e igual que a los pacientes que se someten a RVAo, por tanto revascularizar siempre es recomendable siempre que el vaso/paciente lo requiera y, si es necesario, emplear guía de presión para las lesiones intermedias. Tampoco quiero que se me malinterprete (yo también abogo por la expansión de la indicación de TAVI en pacientes de riesgo intermedio pero no sólo por un “frío” valor de score) pero este paciente tiene un riesgo asumible por el equipo quirúrgico, más aún si la primera intención de revascularizar percutáneamente no es exitosa (en estos casos siempre recuerdo las voces de mis “mayores” diciendo: -“no hay enemigo pequeño”).
    Respecto a ICP, con la Edwards (es la que nosotros ponemos) el acceso a las coronarias es sencillo. Nosotros hemos ICP antes y después de TAVI (por evento isquémico) a pacientes y es factible. Quizás lo que nos lleva a hacer ICP antes de TAVI sean dos factores: la entidad del vaso/lesión y la altura del ostium respecto al plano valvular.
    Técnicamente la ICP….ya lo habéis comentado todas las posibilidades. Personalmente Rotablator, sólo si claramente el paciente tiene la única vía de TAVI.
    La valvuloplastia, sólo si la estenosis es crítica, el paciente está en ICC.

    Quisiera añadir alguna pregunta:
    Qué valor límite de FFR para los pacientes con estenosis aórtica severa?
    En el esquema de Guillermo se habla de “Abordaje híbrido: ICP+RVA”. Personalmente me parece un abordaje muy interesante y que sería más útil y más frecuente su aplicabilidad. Os planteo BMS o DES (corta DAPT)? cuánto tiempo de margen?

     
    Un saludo

  15. Félix

    Armando, muy de acuerdo sobre la Fielder XT. Una cosa es atravesar la lesión y ganar con ella una posición distal a la estenosis y otra bien distinta ser la mejor opción para avanzar sobre ella material a la estenosis. Como apunta esta revisión sobre el diseño y utilidad de diferentes guías en oclusiones crónicas “…the Fielder XT provides poor support for delivery of catheters through the occlusion after otherwise successful wiring” (http://www.openaccessjournals.com/articles/coronary-guidewires-for-chronic-total-occlusion-procedures-function-and-design.pdf).

     

  16. eguti

    Hola a todos. Un comentario rápido sobre la FFR. Aunque la estenosis aórtica limita el flujo coronario y la hiperemia, como mostró Davies (Circulation. 2011;124:1565-1572) y recientemente este otro estudio (JAmColl Cardiol 2016;68:688–97), y por ello teóricamente podría invalidar los valores de FFR, con la poca evidencia que hay actualmente disponible, los valores de FFR son bastante fiables.
    Un estudio reciente, el que comentaba Guillermo, hizo FFR pre y post TAVI en 133 lesiones. Encontraron que en las lesiones severas empeoraba la FFR tras la TAVI, y en las no severas (FFR>0,8), la FFR mejoraba ligeramente. Globalmente, solo un 6% de los pacientes pasaron de FFR negativa a positiva tras la TAVI. Esto es bastante aceptable, y es en cualquier caso una concordancia infinitamente mayor que la de la angiografía.
    Por ello, en lesiones dudosas yo hago FFR, y me fío de ella. Además, no se trata tanto de si la FFR es 0,81 o 0,80, sino del riesgo continuo. La probabilidad de que una FFR 0,90 pase a ser significativa es casi nula.
     
    Por otra parte, nosotros tendemos a tratar lesiones verdaderamente severas, no “significativas” sin más. Dicho esto, alguna vez nos hemos arrepentido, porque hacer una angioplastia tras una Corevalve puede llegar a ser imposible. Tengo una paciente en clase III CCS en la consulta que me deprime para una semana cada vez que viene.

  17. eguti

    Respecto a la angioplastia:

    1) Creo que después de fallar en la circunfleja, yo hubiera dejado la derecha para otro día. Parece un riesgo excesivo dejar dos placas levantadas y no stentadas.

    2) Creo que la derecha es tratable aún. Probablemente hubiera continuado con un cutting y balón no compliante a tope, aunque admito que hay un riesgo de perforación, pero me suelen poder las ganas. Si eso no funcionase, rotablator a la derecha.

    3) En la circunfleja, por el territorio que es, me inclino por dejarla como está, viendo las dificultades técnicas. Depende de como respondan los síntomas a la angioplastia a la derecha. Si se queda sin angina tras una ICP exitosa a la derecha, podría dejarse con tratamiento médico, no?

    4) Respecto a la logística: siempre lo hacemos programado días o semanas antes de la TAVI, porque el meternos en una angioplastia compleja inmediatamente antes o después de una TAVI nos puede dar muchos problemas logísticos.

    Bueno, saludos a todos, y buen puente. Enrique.

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