ANGIOPLASTIA COMPLEJA CON SOPORTE HEMODINÁMICO

Autores: Aarón Trujillo Martínez, Oriol Rodríguez-Leor, Josepa Mauri, Omar Abdul-Jawad, Eduard Fernandez, Xavi Carrillo, Victoria Vilalta, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona.

Moderador: Joan Antoni Gomez Hospital, Hospital de Belvitge. Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Mujer de 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ni hábitos tóxicos.

Antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, bronquitis crónica simple e hiperreactividad bronquial y artritis reumatoide.

Historia cardiológica: episodios de angina de esfuerzo de 6 meses de evolución, ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna los últimos 3 meses. Pendiente estudio.

Ingresa por angina inestable con ECG con necrosis anterior, sin isquemia aguda, y con signos de IC izquierda.

RMN: VI severamente dilatado (256ml) con FE 19% por acinesia inferior e inferolateral basal-media, hipocinesia severa anteroseptal, septal medio-apical, anterior y lateral apical y ápex. AI severamente dilatada. IM severa. VD no dilatado con FE 29%.

Estudio perfusión sugestivo de isquemia severa con defecto de perfusión fijo en los segmentos inferior e inferolateral basal medio y septal medio y apical; el estudio de realce tardío muestra viabilidad global, con captación subendocárdica de realce en los segmentos hiperperfundidos sugestiva de mínima necrosis.

ETT: Hipocinesia severa difusa con acinesia en los segmentos septales medios y apical e inferoposteriores basales, FE por Simpson biplanar de 33%. Insuficiencia Mitral Severa.

Coronariografía diagnóstica: Enfermedad de TC y 3 vasos, Tronco común con lesión 60% a nivel ostial. DA ocluida a nivel medio, después origen primera diagonal.

CX ocluida a nivel medio, después origen primera marginal. CD con lesión significativa (70%) a nivel ostial y lesión  crítica (95%) a nivel medio. Posterolateral con lesión moderada (60%). Descendente posterior ocluida a nivel medio. Syntax Score 47.

Rechazada para revascularización quirúrgica por fragilidad.

PREGUNTAS

¿Estratégia de abordaje terapéutico?

¿Sistema de asistencia?

¿Abordaje de insuficiencia mitral severa PRE ACTP?

Casos 2021

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8 Comentarios. Dejar nuevo

  • Armando Pérez
    11/04/2021 23:00

    Caso muy jugoso. ¿Dónde están los adictos al ForoEpic en su versión classic? ¿Es que ya todo se dirime en las redes sociales?

  • inigo.lozano@gmail.com
    14/04/2021 05:56

    Buenos días, felicitaciones al equipo de Belvitge por este caso extremo de anatomía coronaria, disfunción ventricular e IM severa. Casi lo único a favor es la viabilidad global que nos indica que hay que pelear por ello y que hay gran margen de mejora. Mi estrategia sería:

    1. Procedimiento de revascularización de TCI + DA y después CD, guiado por Impella  en un primer tiempo. El TCI y DA son los más importantes en territorio y la CD no parece técnicamente compleja.

    2. Segundo tiempo ICP a CTO de CX después de pasado un tiempo y seguro que con mejor FVI y probablemente sin necesidad ya de Impella. Dos procedimientos con 14 F en 82 años, si se pueden evitar, mejor. Además se ven hasta 3-4 ramas en esa CX y no me gustaría entretenerme demasiado ahí en el primer procedimiento.

    3. Una vez pasada la tormenta, valorar abordaje de Mitraclip (no en nuestro centro, desgraciadamente por carecer de la técnica).

    Seguro que siendo el caso que es, y viniendo de donde viene, vemos un muy buen caso de Impella.

  • Jose A Linares
    15/04/2021 22:44

    Hola a todos,

    la versión “Classic” sin duda mejor para escribir..

    >80 años y fragilidad.. creo que de entrada simplificar: TCI posiblemente >6mm2 en IVUS (típica lesión ostial intermedia en curva, el contraste refluye a aorta muy libremente), cara lateral entra bien en ETT (me olvido de CX de momento), ICP minimizando contraste, focal y rápido a CD media y abrir CTO de DA (segmentos con mayor disfunción). Si ICP en paciente euvolémica, y planteamiento sencillo, sin asistencia. Optimizamos tratamiento IC, y si no ingresos en 3 meses reevaluamos si es necesario abrir OCT CX y/o intervención mitral.

  • Joan Antoni Gómez Hospital
    16/04/2021 18:46

    Hola a todos

    Veo que todo el mundo esta de acuerdo en iniciar por la revascularización. en mi humilde opinión creo que también lo haría en este orden, por ver si mejorando la perfusión puede cambiar en algún grado la Insuficiencia Mitral.

     

  • Joan Antoni Gómez Hospital
    16/04/2021 18:50

    En cuanto a la revascularozación, yo iniciaría con soporte ventricular, en este caso Impella me parece correcto para poder usar como ‘single access’ par subir el catéter guía. Iniciaría con revascularización de CD para poder ‘minimizar el riesgo’ y si el procedimiento es simple y no he usado contraste, usaría el dispositivo ‘Dr. Teruel’ para abrir la DA de la forma más rápida y con menos contraste posible. Tengo dudas en la lesión del tronco, podría ser una angulación, por lo que haría IVUS para confirmar/descartar la lesión.

  • Joan Antoni Gómez Hospital
    16/04/2021 18:56

    Una vez finalizado el procedimiento, pondría al paciente bajo tratamiento médico óptimo para controlar la insuficiencia cardíaca (máximo vasodilatador tolerado para la insuficiencia mitral) y vería la respuesta clínica. En unos 2 meses repetiría Ecocardiograma y vería el grado de Insuficiencia Mitral tras la revascularización. Si con todo ello, el paciente requiere ingresos por insuficiencia cardíaca, valoraría el estado funcional y la fragilidad del paciente y en caso de ser aceptable, valoraría la posibilidad de MitraClip si válvula favorable. Nuestra experiencia en este tipo de pacientes (IM severa por cadiopatía isquémica crónica con válvula ‘quasi normal) es muy buena.

  • Joan Antoni Gómez Hospital
    16/04/2021 18:59

    Excelente caso, que ha permitido la valoración de ICP de riesgo, con soporte ventricular, Tronco Común dudoso, Valvulopatía secundaria.

    Gracias a todos

  • Joan Antoni Gómez Hospital
    16/04/2021 19:03

    Y en especial a los organizadores y al Hospital de Can Ruti por el caso

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