Necesitamos a Hulk Hogan en la sala

Autores: Jessica Roa Garrido, Rosa Cardenal Piris, Antonio E. Gómez Menchero, Santiago J. Camacho Freire, Javier León Jiménez, Jose F. Díaz Fernández.

Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva, Spain.

Moderador: Javier M. Moreiras.

El caso

Necesitamos a Hulk Hogan en la sala

Se trata de un varón de 73 años, con hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 como factores de riesgo cardiovasculares, que ingresó en nuestro hospital por infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. Durante su ingreso presentó en el electrocardiograma isquemia subendocárdica en derivaciones de cara anterolateral.

Se realizó coronariografía de forma programada vía radial derecha, observándose lesión severa calcificada y larga en segmento medio de arteria descendente anterior (ADA) con buen vaso distal (Video 1). El resto de arterias no presentaban lesiones angiográficas significativas.

Se procedió a angioplastia de ADA con catéter terapéutico EBU 3,5 6 French y se pasó guía hidrofílica a vaso distal. Se dilató con balón compliante 2,5 x 20 mm sin conseguir su apertura pero lo peor llegó en la siguiente dilatación con el mismo balón donde observamos que el balón continuó sin abrirse a 18 atm y se rompió (Video 2), produciendo disección de toda la arteria, desde el segmento proximal hasta el distal. En la angiografía de control la arteria se encontraba con flujo TIMI 1 (video 3) y en el registro comenzaron cambios electrocardiográficos. Intentamos en ese momento dilatar con balón NC de doble capa de 2 mm de diámetro a 40 atm, sin éxito (video 4).

Necesitamos a Hulk Hogan en la sala

Se trata de un varón de 73 años, con hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 como factores de riesgo cardiovasculares, que ingresó en nuestro hospital por infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. Durante su ingreso presentó en el electrocardiograma isquemia subendocárdica en derivaciones de cara anterolateral.

Se realizó coronariografía de forma programada vía radial derecha, observándose lesión severa calcificada y larga en segmento medio de arteria descendente anterior (ADA) con buen vaso distal (Video 1). El resto de arterias no presentaban lesiones angiográficas significativas.

Se procedió a angioplastia de ADA con catéter terapéutico EBU 3,5 6 French y se pasó guía hidrofílica a vaso distal. Se dilató con balón compliante 2,5 x 20 mm sin conseguir su apertura pero lo peor llegó en la siguiente dilatación con el mismo balón donde observamos que el balón continuó sin abrirse a 18 atm y se rompió (Video 2), produciendo disección de toda la arteria, desde el segmento proximal hasta el distal. En la angiografía de control la arteria se encontraba con flujo TIMI 1 (video 3) y en el registro comenzaron cambios electrocardiográficos. Intentamos en ese momento dilatar con balón NC de doble capa de 2 mm de diámetro a 40 atm, sin éxito (video 4).

Preguntas

¿Cuál debería ser nuestra estrategia a seguir en ese momento?

 

    1. Poner un stent para sellar la disección y mejorar el flujo distal, da igual cómo quede, ya podremos postdilatarlo después.

 

    1. Intentar pasar y dilatar con balones de menor diámetro.

 

    1. A pesar de ser una contraindicación para aterectomía rotacional, intentar rotablator puesto que la arteria está con flujo TIMI 1 y se trata de una lesión no dilatable.

 

    1. Dejar con tratamiento conservador 4 semanas y volver a programarlo tras ese periodo angioplastia coronaria para realizar rotablator.

 

    1. Mandar al paciente a cirugía cardiaca preferente.

 

 

36 Comentarios

  1. Javier Martín Moreiras

    Buenos días a todos

    Viene bien un caso bueno de estos para terminar el año y comenzar el 2017 con ganas…

    Lo fácil ahora es pensar en lo que se habría hecho, una vez vista la complicación, para evitarla…. pensar en rota antes de usarlo de rescate?

    Y ahora qué hacemos?

    Muy buen caso de nuestros amigos de Huelva sobre cómo manejar una placa dura, complicada y que genera complicaciones, como esta…

    Animo!!! A participar!!!

    Aprovecho: FELIZ AÑO A TODOS!!!!

  2. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    Feliz Nochevieja y buen comienzo de año!

    Este es un claro ejemplo de caso aciago que te pilla en fuera de juego. Empiezas con el cuerpo hecho a una lesión focal que vas a tratar de forma estándar, y de repente te encuentras con el paciente sufriendo isquemia severa y atascado en la angioplastia. Hay que resetear. Lo único bueno es que tenemos la guía en luz verdadera distal, que tenemos que cuidar como si fuera nuestra madre.

    Lo que ilustra la dificultad del caso es que, de las 5 opciones que se nos presentan, ninguna parece buena. Yo de entrada descartaría la 1, la 4 y la 5. El stent, en caso de navegarlo, no se iba a expandir y pensar que iba a mejorar el flujo es una moneda al aire, dificultando aún más actuaciones en segmento distal; lo del manejo conservador con un IAM anterior en evolución no sería planteable, y la opción de la cirugía ya no es factible por la disección.

    De las dos posibilidades restantes, la primera es la que se ha intentado, sin éxito, y no veo cómo podríamos mejorar por esta vía. Así que nos queda la ablación rotacional, que estaría contraindicada en este caso. Yo tengo la experiencia de un CD el la que se habían intentando previamente dilataciones con balón a varios niveles, pero sin disección tan aparente como en este caso. Al pasar el rota, la disección se hizo espiroidea y ocluyó el vaso pero, al tener la guía en luz verdadera distal, fue lo único que permitió terminar con éxito la ICP. Así que me mojo y en este caso intentaría un rota muy focal y controlado en la zona inexpandible.

    Feliz 2017!

  3. Pablo Baglioni

    Feliz año desde lejos!

    Coincido con sergio…sobre todo en cuidar la guia.

    La opcion del rota es la mas acertada… pero y si no tenemos rota?

    Solo cutting ballon…

    no en todos lados hay rota.

    enjoy 2017

  4. Xacobe Flores

    Feliz 2017

    Desgraciadamente he tenido algun caso como este….

    Viendo el flujo del vaso y la diseccion, optaria por intentar cubrir la diseccion con stents y luego postdilatar la lesion calcificada con un balon de doble capa de al menos 3 mm a muy alta presion, que parece el diametro del vaso.

    El Rotablator en casos como éste está contraindicado (y seria necesario esperar 4 semanas para que cicatrice, segun las IFU del dispositivo).

  5. Jessica Roa

    Hola! Encantados de compartir ese mal rato que pasamos con vosotros. Feliz año nuevo a todos !!!!

  6. Javier Fernández Portales

    Vaya apuro. Ya en tiempos se decia que los balones debian de romperse de manera longitudinal pero aquí debe haber pinchado la placa por algun punto y por eso nos ha hecho semejante disección. También solemos llevar los balones compliantes por encima de su rango y claro al final se rompen. La explosión del  balón puede traer todo tipo de consecuencias.

    Ahora lo más urgente sería mantener el flujo timi III. Bien de anticoagulación e intentar meter un balón largo para tratar de vaciar la falsa luz y por lo menos trabajar sin isquemia.

    Si no hay rota, mal flujo a pesar de balon largo inflado con oclusión repetida del vaso, es el momento de un stent distal a la lesión para tapar el segmento disecado y corregir la falsa luz.  Claro que tiene que pasar.

    1) Asegurarnos anticoagulación en rango alto. Lo ultimo que queremos es que aparezca trombo

    2) Balon largo y flujo TIMI III

    3) Rota 1,5 mm si la disección nos deja trabajar con flujo TIMI III Cambiar con un coaxial si se mete la guia del rota por falsa luz o no navega cómoda.

    4) Si la disección no nos deja trabajar:  Stent largo pasado la disección para restaurar flujo TIMI III

    5) Si no hay más remedio inflados prolongados NC doble capa con balón de 2,5 mm

    Buena suerte

    Javier

  7. Javier Martín Moreiras

    Bueno pues después de la resaca se animan los comentarios… y lo más interesante, con opiniones son bastante dispares, lo que traduce la dificultad del caso y van del uso de rotablacion, a contraindicarlo, de poner un stent a no plantearlo por no avanzar, sellar con balón o tomar una actitud expectante….

    en fin… vamos a ver cómo va evolucionando el tema…

    lo que está claro es que no podemos perder la guía, pues es la oportunidad de arreglar el problema y que vamos a tener dificultades para avanzar lo que sea por la lesión. Lesión que además se ha llevado por delante un balon…

    En las dificultades seguimos las normas siempre o inventamos soluciones? Contraindicado Rota? También lo está en las bifurcaciones según la ficha técnica, no?

    Mas comentarios…

  8. Xacobe Flores

    Las bifurcaciones no son una contraindicacion. Obviamente no puedes trabajsr con 2 guias.

    Yo ni de broma le paso una oliva a este caso. Si otros teneis experiencia, m parece algo muy interesante porque me cambia mucho el planteamiento

  9. Armando Pérez

    Comenzamos el año con debate! De esto se trata, si señor. Y de cuestionar dogmas y axiomas.

    A uno de esos dogmas se refiere Xacobe cuando dice que con el Rota no puedes trabajar con 2 guías. Esto lo hemos oído siempre pero … ¿por qué? ¿Enredo potencial de guías?¿Riesgo de fractura de la otra guía? Esto lo hemos discutido alguna vez con un forofo del Rota, Javier F. Portales, y hemos quedado en probarlo en el modelo experimental. A ver si podemos. Entre tanto os enlazo un artículo sobre el tema: http://www.invasivecardiology.com/articles/“buddy-wire”-technique-overcome-proximal-coronary-tortuosity-during-rotational-atherectomy

    Otro dogma de fe: necesitas alguien que controle para ayudarte a subir el Rota. Pues mirad aquí http://www.invasivecardiology.com/articles/novel-technique-advancing-rotational-atherectomy-device-“single-operator”-technique

    • Lucia

      Hola Armando, He leído un par de veces el articulo de la Budy Wire y me parece que existe la posibilidad que hayan usado la segunda guía solo para AVANZAR la oliva en la tortuosidad proximal, pero no durante la rotablación ? Digo, porque hablan de la dificultad en avanzarla (era de 1,75), pero no se si rotaron con la otra guía in situ. Me parece raro que no comenten mas ese aspecto, ya que es muy novedoso y llamativo, o sea, que no digan nada de la Budy-Wire, como quedo la pobre “compañera” … solo hablan q no hubo perforación/diseccion. Y en el dibujo no se ve claramente las guías. Me quedaba esa duda. Saludos!

  10. Xacobe Flores

    Entiendo que el mayor riesgo es fresar y fracturar la otra guia.

    A mi lo del Rotablator 1 solo me parece un engorro innecesario. Si estas solo, la enfermera o un residente te echan una mano y listo…

  11. Javier Fernández Portales

    Hola a todos

    Yo me defino como un fan del rotablator y es una herramienta que útilizo siempre que un balón de 2,5 hace diamante por encima de 16 atm.

    Lo he utilizado preventivo, pero en ocasiones en situaciones emergentes ,como por ejemplo para fresar  dentro de un Stent no expandido, limar los strut que prolapsan al vaso principal desde una rama y no dejan pasar otro Stent etc . Si la placa es dura la va a limar , si es blanda la aparta pero no la toca, similar a la turbina del dentista cuando te da en la lengua .

    ME parece dogmático lo de las dos guías. Si toca la otra rotando  la va a romper y es algo que he visto y simulado. Prohibido claramente para mí. Si comparte zona de fricción es muy probable que la parta.

    El tema de la disección me parece que es porque al rotar mete suero acelerado y podría expandirla. Obviamente si la guía está en falsa luz es un problemon.

    En este caso no me parece una contraindicación formal porque parece que no tenemos muchas opciones y algo hay que hacer .

    hoy en día utilizamos microcateteres y no necesitamos dos personas. Esto aplica al rotablator , que se puede manejar con una sola persona.

    También entiendo que si estás en un problema intentes solucionarlo con las herramientas que dominas tú y tu tripulación .

    Saludos

  12. Javier Martín Moreiras

    Muy interesante el debate

    No sé si el moderador puede opinar…, pero va, me la juego…

    Uno tiene que pelear con las armas con las que está o se siente más seguro. Eso vaya por delante.

    Pero de las peleas en las que uno se ve obligado a introducir cosas nuevas, uno aprende trucos que incluye en su arsenal propio de pelea…

    Yo no haría Rota con dos guías, porque aumenta el riesgo de fractura de la guía, que la lógica me dice que se va a romper si o si, y porque me preocupa que se enrede todo. En modelo animal seguro que mola ver qué pasa, pero ya tiene que ir de lujo para animarme a hacerlo en humano, y con un caso así ya complicado.

    Pero a mí la disección me da menos miedo. Estoy seguro que estoy en luz verdadera, y si no rompo con balón, no tengo muchas más opciones…. lijar la plaza que rompe los balones y luego sellar. Haciéndolo rápido posiblemente límite las complicaciones.

    Como todo, con ayuda seguro que las cosas se hacen mejor, pero a las malas, está bien saber que uno se puede apañar con trucos solo.

    Pero me molan las opiniones…. más debate?

  13. Xacobe Flores

    (Modo follonero ON)

    ¿Cuantos habeis hecho y hariais un Rota en una diseccion espiroidea como esta?

    Puedo aceptar su uso  si hay una pequeña diseccion; muchas veces que lo usamos de bail out para una lesion no dilatable seguro que la hay aunque no la veamos…

     

  14. Alfonso Jurado

    Feliz año a todos!

    Lo primero enhorabuena por el casazo a Jessica y cia. Grande Hulk Hogan (me he visto obligado a revisar los celebrities de Muchachada nui otra vez más…)

    Un lujo el debate en modo follonero de expertos en rota. En respuesta a Xacobe, nunca lo he usado en una disección así e intentaría evitarlo si hubiera otra opción. Sin embargo, viendo el comportamiento de la placa, creo que el caso nos lleva a ello (no sé si pasarían sents distales para sellar la disección por ahí y con TIMI 1, no veo lo de diferir…). Clave no perder la guía e ir por luz verdadera (intercambiaría con un micro o con un coaxial seguro) y usaría oliva de 1,5 mm. Si no tuviera rota, quizá balón de corte (los amigos de Huelva son muy fans de angiosculp…) o inflados con balón NC de doble capa de 2,5 a altas atm y cruzar los dedos para no pasar al caso previo del foro…

    A ver en qué queda el tema…

    Abrazos

     

  15. jpalmo5

    Muy buenas. Feliz Año!! Vaya debate para desengrasar de los festejos de Nochevieja!

    Probablemente el rota lo habría usado de inicio, pero lo que toca es hablar de qué hacer ahora. Estoy de acuerdo con los Javieres -lo importante es manejarlo con lo que uno y su equipo conocen- y con Armado: vamos a cuestionarnos dogmas! (leí esos artículos y son muy sugerentes)

    Por seguir en “modo follonero on”:

    – os parece tan importante que la disección sea espiroidea? Mejor sellar la puerta de entrada y luego el resto ya que no será el primero que hace efecto “ordeñar” y va agrandando la disección y comprometiendo el endotelio que acaba por ocluir la uz verdadera que ya o hay quien logre recanalizar (como si hiciese un flap el propio endotelio)

    – yo no trataría de implantar un stent que quedará infraexpandido (si es que pasa) y que luego va a dificultar lograr su correcta expansión.

    – Como ya sabéis me gusta el rota y soy un fan. Personalmente creo que está infrautilizado y que en general sólo se emplea si hay calcio o todo lo demás falla (como en este caso se sugiere) A este respecto, hay mucho mito con el rota. Como se vio en el Registro Nacional de Rota (WILMA) hay mucha experiencia en utilizar el rota en en SCACEST (sin trombo definido) y SCASEST (más de la mitad de los casos en los que se empleó, lo que choca con la ficha técnica ya mencionada por otros del foro) Y puestos a cuestionar axiomas… somos varios los que lo hemos utilizado con dos guías dentro (en mi caso para DA-1ªDiagonal y TCI distal principalmente)  Si el vaso es de tamaño suficiente, se rotablaciona a bajas revoluciones, etc. no suele haber problemas. A mí no se me ha roto ni atrapado la segunda guía en ningún caso. Como comentaba, hay mucho mito con el rota y mucho temor por las complicaciones que inicialmente tuvo. Poco a poco y con el apoyo de unos y otros y el de editores de revistas científicas se podrán ir publicando la experiencia actual con el rota que servirá para desarrollar nuevos estudios.

    En fin, que me enrollo. Por supuesto la guía que está en la luz verdadera es vital. El contexto de disección aguda probablemente animaría más a emplear balones. Lástima que el NC de 2 mm no pasó. El riesgo de darle con balones menores y luego ir subiendo, o de emplear balón NC largo a alta presión (que seguramente le cueste pasar) o uno de corte (Angiosculpt, Cutting, etc.) es que la arteria se puede romper.

    Por mi parte, y dado que uno está habituado a emplear rota y ya han fallado los balones lo que yo haría es: pasar un microcatéter sobre la guía actual y posiciona una guía de alto soporte de rota en el lecho distal (el 90% de las guías de rota se pueden progresar directamente pero en este caso que ya hay una disección tan importante intentar pasar una segunda guía puede comprometer más el flujo, aumentar la disección, ir a la luz falsa si es hidrofílica…); luego comenzaría con un cocktail (verapamilo 2,5 mg, 5000 UI heparina y NTG 2 mcg) y con una oliva pequeña de inicio (1,25 mm) a bajas revoluciones (< 130000 rpm) y si transcurre sin incidencias aumentar a una de 1,5/1,75 mm. En general si uno está habituado a hacer rota con el operador y una enfermera es más que suficiente) Después, balón NC de alta presión (una oliva mayor no tiene mucho sentido puesto que ya hemos modificado la placa y ampliado el canal por el que pasar todo el material moderno de que disponemos) Evidentemente el riesgo es que se atrape el endotelio con el rota (sería excepcional que la arteria se rompiese con esos tamaños de oliva y esas revoluciones) pero eso nos preocupa poco si la guía queda en la luz verdadera (hay experiencia en recanalizar CTO por la adventicia, avanzar stents, etc.)

    Seguro que gran parte de estas cuestiones salen en la próxima reunión del COMPLAC. Me encantaría ver esos estudios experimentales

     

  16. Jorge Palazuelos

    Aparte de lo dicho en el comentario anterior se me olvidaba comentar que el papel del rota en las Bifurcaciones es muy interesante. Para mí es tan importante o más que el del rota en el calcio coronario. Por su mecanismo de acción la placa no se desplaza, protege la rama lateral, etc. Espero convencer algún día a algún editor a que publiquen los datos que tenemos recogidos sobre este aspecto (de momento han contestado que “no es un tema de interés en Hemodinámica en la actualidad”), jejeje. Tocará seguir remando hasta convencer a unos y otros a que por lo menos dejen exponerlo y tratarlo sin tabús.

    • Pablo Baglioni

      hola jorge, por que no envia los datos a la revista argentina de cardioangiologia intervencionista. CACI?

      exitos

  17. Lucia

    Buff.. que susto de caso.! Descartaria: stent, trat. conservador y Cx.

    Antes de hacer mas proezas, intentaría  con balones modificadores de placa, tipo scoreflex, angiosculpt. El Cutting no se si avanzaría por la lesión ya que navega peor. Lo otros igual si ya que avanzo el de doble capa (lo use solo dos veces y creo que es bastante “duro” pero no conozco bien su navegabilidad).

    Si con esto no se logra modificar la placa, no descarto el Rota. Como recurso extraordinario. Eso sí, no lo haría con otra guía. Me sorprende que algunos lo hayan hecho. Mi lógica me dice que se dañaría o se cortaría y así si que se lía bien… Seria con cuidado y focalmente en la zona de máxima estenosis, la oliva mas pequeña (1,25 o 1,5) como para “modificar” y probar de nuevo con los balones (de corte o no).

    Me parece buena idea, aunque no lo hice nunca, lo de dilatar el lecho distal, con delicadeza, para vaciar la falsa luz y tratar de recuperar el flujo antes que el flujo turbulento de la rotablación lo empeore del todo. Claro que solo en caso que los balones convencionales avanzaran por la lesión.

     

  18. Xacobe Flores

    Estoy de acuerdo en que hay mucho mito entorno al Rota.  Y que se usa menos de lo que deberia, y cuando se usa es en situaciones complicadas.

    Yo he hecho rota en infarto (de hecho recuerdo un caso de rota en una lesion indilatable distal a un aneurisma coronario trombosado) pero nunca con 2 guias y nunca con una diseccion como esa.

    Sobre el rota, pienso q es un dispositivo q necesita evolucionar tecnologicamente y simplificarse du manejo. Apenas ha habido cambios en esta tecnologia en los ultimos años. Hay q reconocer q mucha gente es algo reacio a su uso porque esas engorroso q cualquier sistema monorrail…

    Bueno, q estoy deseando ver como fue avanzando el caso….

  19. Félix

    Comienza fuerte el año y con debate, menudo debate. Yo me sumo a la opción 1.
    Para mi la clave en este caso es si se considera y trata la lesión como una complicación o como una lesión no dilatable.
    Yo consideraría el caso como una complicación y así lo trataría. Intentaría avanzar un stent y postdilataría en caso necesario. La postdilatación la realizaría con diámetro, presión y tiempo suficiente.
    Qué me inclina a actuar/pensar así:
    -Que el escenario actual es una complicación no hay duda.
    -Que la complicación se ha producido sin ser muy agresivos con los inflados de un primer balón, distensible y de pequeño diámetro.
    -Aunque posteriormente se ha empleado un balón de doble capa a 40 atm, el diámetro era de 2 mm. He encontrado esta revisión antigua pero interesante en la que se discute la importancia del diámetro del balón como determinante de la “fuerza de dilatación” (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6778167, http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.135.5.893?src=recsys)
    -Aunque no hay duda de que puñetera y durilla es, me parece que la lesión no ha tenido oportunidad de demostrarse realmente no dilatable como para justificar de entrada el uso de rota. La complicación ha impedido la escalada clásica en el manejo de las lesiones difícilmente/no dilatables (compliante, no compliante, cutring, cutting/angiosculpt, rota). La primera impresión cuenta, yo confiaría que con un balón NC de 3 o 3,5 mm esta lesión puede claudicar, como ya he dicho antes lo haría postdilatando.
    -Al inicio de la era de los stents, estos se mostraron como una opción muy resolutiva con buenos resultados en el mismo escenario que nos ocupa:  angioplastia con balón fallida con amenaza de cierre del vaso por disección. La lesión cuadra perfectamente en el grupo 2 de esta serie (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1516193, http://circ.ahajournals.org/content/86/3/812.long). Sin duda los stent actuales mejoran esos resultados de largo.
    -Yo no me hubiese planteado rota en esta situación, como dice Lucía me parece un recurso extraordinario.
    En cualquier caso y a pesar de lo expuesto, apuesto a que el caso se resolvió con rota con éxito… A ver que pasa el sábado!

  20. Javier Martín Moreiras

    Pues muy interesantes todas las opciones y opiniones…

    Con respecto a como intentar solucionar la complicacion se han aportado multiples opciones, algunas contrarias entre si, y posiblemente ninguna del todo incorrecta ni correcta. Como veis yo estoy en modo conciliador….

    Alguno plantearía viendo la situación alguna medida de soporte para el intervencionismo? Mejor aguantar el tipo y solventar el problema cuanto antes o ser cautos, poner un balón o incluso una ECMO y con calma dar solución a un problema serio que lo puede ser aún más si no somos cautos?

  21. Alejandro Diego NIeto

    Bueno, pues aprovecho para felicitar el año y meter más cizaña al caso.

    Parece que hay dos posturas enfrentadas: enfrentar el caso como una complicación y tratar de estabilizar puerta de entrada de la disección antes de plantearse pelear con la placa calcificada, o ir directamente a por ella con balones de modificación de placa o rotablator. Yo creo que las dos estrategias son complementarias; es evidente que ante la situación clínica inestable tendremos que priorizar la resolución de flujo a DA distal, pero no pondría “barreras” al intervencionismo que tendríamos que hacer en el siguiente capítulo, por lo que en ese aspecto estoy con Portales, primero optimizar el flujo coronario: anticoagulación guiados por ACT, microcatéter e intercambio por guía de rota de alto soporte. Es posible que con la rotawire, al tener un perfil más bajo, el flujo mejore sin necesidad de más medidas, pero si no la opción de dilatar suave distal para vaciar la falsa luz hay que tenerla en cuenta.

    En cuanto al tema de si el rota se puede usar o no en este contexto o la graduación de agresividad en el material a usar, mi opinión es que las recomendaciones están hechas para los casos estables e ideales. Es verdad que la disección es fea de alma pero también que su progresión depende mucho de la presión del “estallido” del balón, por lo que en este caso creo que habría que realizar rotablación, y además rápido. Creo que en estos casos en los que no se piensa en el uso del rota de manera electiva, al final, después de muchos balones rotos y de que el paciente haya pasado un mal rato, lo hacemos todos con la frasecilla de “tenía que haber pedido la oliva mucho antes” sonando en un rincón de nuestra cabeza (el sabio Pepito Grillo). Desde luego lo que no haría nunca sería usar un balón de corte. Creo que con la arteria ya disecada y la irregularidad del calcio que podríamos encontrar después de la primera disección, el riesgo de rotura coronaria es muy elevado, y cuando menos de que el flujo siga empeorando y entremos en una situación de inestabilidad hemodinámica. Me decanto por el uso de una oliva pequeña a bajas revoluciones e ir subiendo en caso de ser necesario, y una vez cruce usar balones NC para terminar de preparar la placa antes del stent.

    ¡Ea, ya nos hemos mojado!

  22. Neus Salvatella

    Buenas, por fin me estreno !  Gracias Javi por animarme y Jessica por compartirlo.

    Hace poco tuvimos una complicación también con un balón de corte que se rompió e hizo mucho daño… justo les comenté a las becarias que una rotura de balón no es siempre inocua….  pues este es otro muy buen ejemplo.

    Ya se han comentado bastantes cosas, por lo que no tengo mucho más que añadir:

    1. El balón de doble capa que no se abre es pequeño respecto el vaso, que debe medir unos 3 mm a nivel de la lesión. En línea con lo que comenta Félix,  yo intentaría cualquier tipo de balón de modificación de placa de 2.5-3 mm de diámetro (quizás ya se intentó y no pasaban o no dilataban…). He usado balón de corte en lesiones algo disecadas (no tan feas, cierto) y no me ha parecido que se comporte tan mal.

    2. Intentar mejorar distalmente el flujo haciendo “masaje” con balón de 2 mm a baja presión. Junto con manejo óptimo de la anticoagulación para evitar trombosis del vaso… si lograra mejorar la disección espiroidea y tuviera flujo TIMI III, me plantearía enfriar el caso y hacer rota en un segundo tiempo.

    3. Si lo previo falla, hacer rota con las precauciones que ya se han mencionado, sí es una contraindicación, pero como ya se ha dicho, si fallara lo previo, para mi estaría justificado.

    4. Descartaría implantar un stent por la infraexpasión que quedaría y el consecuente riesgo de  trombosis y en estas condiciones tampoco me parece razonable mandar a cirugía.

    Saludos

    Neus

  23. Lucia

    Jaja… : )   la viborita..  (esta bien que no haya emoticonos, sino esto se parecería un grupo de Whatsup).

    Volviendo a la seriedad del caso, para contestar la segunda pregunta hacen falta mas datos hemodinámicos y clínicos del paciente: síntomas (eso si supongo), FEVI, TA y tolerancia hemodinámica a los inflados y al flujo lento. Presencia de pulsos femorales suficientes (es diabético, DLP..) y ausencia de IAo (para el balón). ECG por si QRS estrecho/tr. conducción. Dicen que no había lesiones en las otras arterias,  así que supongo que el paciente no va a claudicar así de golpe… dará algo de margen.

    Sin embargo es buena pregunta, y quizá la tendría que haber pensado antes. No se plantea fácil el caso dados los dos factores que no suman, sino que multiplican el problema global:  1) la lesión no-dilatable y 2) una disección larga con compromiso de flujo downstream a la lesión infranqueable.

    Me parece que ECMO son palabras mayores y dependiendo del sitio, si no esta bien “aceitado” el tema, eso puede tardar su tiempo. El mismo o menos que podríamos tener hecha la rotablación y quizá haber pasado ya al lecho distal.

    El balón igual sí es una opción de prudencia real. Porque no cuesta mucho ponerlo y a la hora de la rotablacion en esa arteria con la intima despegada y volando en la luz, se agradecerá. Ayudara a mantener mas estabilidad hemodinámica. Lo malo es que la arteria se puede quedar sin flujo con el rota. Y es grande, por lo cual ahí nos la jugamos porque el balón igual no es suficiente. El balón tranquiliza, pero yo creo no tiene un efecto hemodinamico solido en casos con Disfunción ventricular o shock profundo.

    Un paso intermedio entre los dos planteados  y que me parece mejor en este contexto es el Impella. Asegura un gasto cardiaco aunque el corazón medio “se pare”. Y podría incluso actuar como un puente aceptable a una ECMO en el peor de los casos. El CP, de creo que 5 l/min es una buena herramienta y no es difícil insertarlo por vía femoral. Por la otra, por que llegado este punto igual ya estamos con la femoral derecha cogida.

    Conclusión: BCIAo o Impella, por mi parte (si es que con las otras herramientas mas conservadoras no funcionan y hay que ir al Rota)

  24. Javier Fernández Portales

    Pues yo, sigo pensando que si llegó a pasar el balón de 2 mm NC doble capa sellaría la disección distal que originó el balón al romper,  si puedo pasar el stent más allá de la lesión. Así volvemos a estar como en el principio pero con flujo en la arteria y asegurandonos la verdadera luz. Luego ya mas tranquilos, rota sin duda.

    Otra cosa es que pensaramos que puede pasar algun balón de corte sencillo, tipo angiosculpt y por favor no dilatar por encima de los límites. Lo digo porque si no tienes hábito de rota, es el peor momento de adquirirlo. Se puede convertir en un caso KatrasKa.

  25. Javier Martín Moreiras

    Javi. Genial….!!!

    “Lo digo porque si no tienes hábito de rota, es el peor momento de adquirirlo. Se puede convertir en un caso KatrasKa”

    Crack!

    Pues lo dicho. Seguimos con varias opciones, y ninguna mala, pero eso sí, según la experiencia de cada cual. Quizás si algo no dominas, es mejor no ponerte a jugar con ello en este caso…

  26. Xacobe Flores

    https://www.pcronline.com/eurointervention/100th_issue/volume-12/number-3/58/very-high-pressure-dilatation-for-undilatable-coronary-lesions-indications-and-results-with-a-new-dedicated-balloon.html

    A mi esta estrategia, me ha sacado de varios apuros. Stents marcadamente infraexpandidos por calcio (inadvertido o subestimado). Hace poco hice un icp en una lesion en la CD: mujer, 57 años, lesion en CDmedia “que no parecia calcificada”, stent directo de 3.0 quedo como un reloj de arena… postdilatacion con NC  de 3 suboptima y exito con un BEO 3,5 a mas de 30 atm.

    • Armando … jaleo

      Vamos a seguir en modo follonero ON: muy interesante esto que cuenta Xacobe y la cita italiana. Uno siente que si ya ha puesto el stent de alguna manera está protegido de una potencial perforación coronaria por el “andamiaje” que ya tiene. Vale, pues yo ya he visto un caso de ese estilo en el que la arteria materialmente reventó. Y sí, vencimos la estenosis residual pero pagando el precio de tener que poner un GraftMaster. No podría deciros si hizo reestenosis o no, pero de aquella aventura saque la conclusión de intentar arreglar lo indilatable antes de poner el stent.

    • Lucia

      Yo también tenia una pregunta. Yo que soy una hemodinamista “joven” (inexperta, no como ustedes).

      El articulo habla de las lesiones “undilatable” pero el uso del OPN fue ANTES del implante del stent, no luego. Y con esto dos cosas, no se si será muy común tener ese balón, donde yo me forme no lo teníamos (algunos de prueba solo) y ademas teníamos que cambiar de Jeringa de presión puesto que la “normal” no llega a mas de 30 creo.

      – Armando, a que se refiere tu letra en itálica  cuando te refieres a la “cita italiana”? Jeje, no capto eso. El estudio no esta mal. Traduce la practica.

      – Xacobe, decias de implantar el stent y luego optimizar con el OPN. Eso te ha funcionado siempre?, Ha pasado que no se dilatara el stent con ese balón? A esas cosas las haces solo porque dispones del OPN? O también con los NC de siempre subiendo a muchas atm? (el miedo mío es que pase lo que acaba de decir Armando).

  27. Xacobe Flores

    ¿qué haríais si al rotar se produce una rotura coronaria? ¿Cuál es la probabilidad a priori de que esta complicacion ocurra? 

    en caso de que el rota fuese sin incidencias, ¿usariais cutting o similar? (Siguiendo con la linea conceptual de la modificacion de placa)

    • Armando … jaleo

      Más respuestas a Xacobe:

      – Si al rotar hay una rotura coronaria, pues igual que si que la tienes sin rotar: balones inflados prolongados (ver caso anterior), stents forrados, que le vamos a hacer.

      – Riesgo en este caso de rotura: yo creo que las perforaciones con Rota aparecen en los casos de anatomía en curva marcada y/o deformaciones de la guía “kinking”. No parece el caso.

      – ¿Qué hacer tras el Rota? Pues en este caso, al menos, un balón NC y ver que la muesca desaparece.

  28. Xacobe Flores

    Yo recuerdocaso de una rotura coronaria optimizando un stent algo infraexpandido. Fue una pesadilla poner un graft para sellarla. Imaginaos la combinacion prisa, calcio y stent… eso añadido a que la navegabilidad de los graft y a que no pasaba por un Guideliner….

  29. Javier Fernández Portales

    Lo de la rotura coronaria y el rota si que es un mito. Es muy muy difícil romper la adventicia con las olivas de hoy en día. Intuitivamente creemos que el rota es agresivo, cuando es todo lo contrario. Con un balón lo que hacemos es empujar la placa calcificada y con esquirlas hacia la adventicia y eso parece preocuparnos menos. Con el rota todos los tejidos blandos se apartan por la fuerza centrífuga (150.000 rpm) y lo que queda, que es el calcio se lima, no se empuja. Este es un ejemplo real, coged un huevo (gallina) con la mano y pasad el rota (girando a  150.000)  con su guia  entre tu mano y el huevo. A tu mano blanda no la toca y el huevo acaba con un surco limpio. En tu mano unas cosquillas y el agua del rota pasando.

    Cierto es que si nos metemos en una ramita, es una curva extrema con una oliva grande podrías limar hasta la adventicia, pero no creo que hayais visto mucho de eso. Yo no.

    El mayor enemigo del rota son las lesiones distales con curvas previas en las que el rota solo pasa ablacionando y mete mucho material hacia delante con no reflujo. Pero en lesiones cortas, proximales o distales con vaso previo grande y recto no tiene rival.

    Saludos.

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