Complicación grave en mujer con infarto de causa poco usual

Complicación grave en mujer con infarto de causa poco usual

Autores: Miriam Jiménez Fernández, Juan Caballero Borrego, Vicente Alcalde Martínez, Gerardo Moreno Terribas, José Antonio Romero Hinojosa, José Antonio Ramírez Hernández, Eduardo Molina Navarro.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

Moderador: Soledad Ojeda , Hospital Reina Sofía, Córdoba

El caso

Complicación grave en mujer con infarto de causa poco usual

Mujer de 53 años con antecedentes de fumadora y DM2, en tratamiento con gliclazida.

Ingresa en Enero de 2016 en la Unidad Coronaria por SCASEST. Por la noche presenta un dolor torácico intenso opresivo con cortejo vegetativo asociado y elevación del ST en derivaciones precordiales (V2- V5), por lo que se avisa a hemodinamista de guardia activándose el código infarto.

En la coronariografía inicial, se observa una imagen sugerente de disección en TCI, afectando también a inicio de DA y CX, ambas con flujo distal TIMI 0-1. (videos 1 y 2).

 

 

Se consiguen pasar dos guías a DA y CX, recuperando flujo TIMI 3 en ambas arterias, y observándose disección que afecta al tercio proximal y medio de DA y probable hematoma en tercio distal. (video 3).

 

En un principio se decide realizar un tratamiento híbrido con stents bioabsorbibles en tercio medio y distal de DA y stents metálicos en segmentos proximales. Se implantan dos stents bioabsorbibles Absorb 2,5x23 y 3x28mm solapados en tercio distal y medio de DA; tras el implante del segundo stent se aprecia rotura de la arteria con extravasación de contraste al pericardio. (videos 4, 5 y 6).

6 Comentarios

  1. Pablo Baglioni

    Buenas, espero estén bien….sobre todo después de este caso.

    En el tercer video se observa justo antes de la  bifurcación con la diagonal una importante disección.

    Si hay mas videos de la coro izquierda me gustaría ver por favor, al igual que la derecha.

    Luego con la perforación a intentar sellarla primero inflando el balón, pidiendo ayuda a coronaria para hacer un eco y en caso de ser necesario una pericardiocentesis.

    En caso que con el balón no cierre intentar utilizar un stent graft ( aunque sea un par siempre es bueno tener en banco para casos como estos) pero bueno, bajarlo en la teoría es muy fácil…hay que estar en ese momento y de noche.

    Encima queda resolver toda la disección próximal de ambas arterias y el tronco.

    Espero ver la resolución del caso y envío mis saludos a todos

     

     

  2. Lucia

    Buenos días. Varios problemas! La causa de la rotura no me queda muy clara, habría que ver en detalle como fue el avance de la guía (que guías son?) en esa zona porque existe la posibilidad que fuera sub-intimal, aunque sea en corto trayecto. Otro detalle seria saber bien como fue el solape de los Absorb (no se distinguen los markers). A priori no parece que estén sobredimensionados, pero el solape determina un espesor importante (como 300 micras) y ademas si el proximal (3mm) fue por dentro del distal (2,5mm)  puede haber fractura de la plataforma de 2,5 a nivel del solape (a que presión se liberaron?). El otro es ver que actitud se va a plantear con las disecciones.

    Antes que nada: parar el sangrado. Para eso lo que dijo Pablo B, inflando incluso ese mismo balón justo antes del punto de sangrado, suero a chorro, , Eco, pericardiocentesis si hace falta. De momento no haría reversion de la anticoagulación (inflado prolongado, disección, otra guía en cx). Si para el sangrado OK y seguir con la zona proximal. Si no… uff en teoría un Stent Graft, lo malo es que habría que incarcerar la diagonal (que bueno.. da igual.. ) y ademas tienen tasa muy alta de reestenosis. Todo eso si logramos avanzarlo bien dentro de los Absorbs (supongo que si).

    Tengo la duda y pregunto: alguien se la jugaría con un stent mallado?  con la esperanza que eso “selle” la perforación?.

    Quizá iria mientras tanto (balón inflado en DAm) cogiendo otro acceso arterial (radial), para tener cierta garantía ya que ademas queda otros problemas. (si hiciera falta se puede acceder con otro catéter u otra guía en la DA para pasar el graft eco).

    Una vez parado el sangrado (solo balón o stent) evaluaría con tranquilidad la zona proximal y en principio trataría solo el tronco con stent intentando no meterme a las ramas si hay flujo TIMI III o II-III. O cuanto mucho, algunos inflados con balón y si el flujo esta bien, parar el procedimiento, anticoagulación y revision en 2-3 días para ver la evolución intentando un manejo conservador. Lo que no me gustaría dejar es el TCI con una disección sin sellar.

     

  3. Miriam84

    Buenas tardes a todos los compañeros,
    respondiendo a las preguntas del foro:
    – La coronaria derecha no presentaba lesiones ni imágenes sugerentes de trombo o disección (adjunto imagen).
    – Las dos guías utilizadas fueron dos PT2.
    – En cuanto a los stents implantados, primero se implantó el stent en tercio distal de 2.5mm, y a continuación se implantó el stent en DA media de 3mm solapado con el anterior, ambos a 16 atmósferas de presión; justo al liberar este segundo stent fue cuando se observó la extravasación del contraste.
    – Como habéis comentado, inicialmente no se pensamos en revertir la anticoagulación, no al menos sin haber intentado antes sellar la rotura del vaso de alguna forma.
    – En ese primer momento, la paciente aún se mantenía estable hemodinámicamente, por lo que todavía no fue precisa una pericardiocentesis. Los compañeros de la Unidad Coronaria estaban presentes en el procedimiento, y el ecocardiograma preparado para monitorizar el derrame y actuar rápidamente si fuera preciso.

  4. Eduardo Lezcano

    Hola a todos/as. Gracias por presentar el caso; no sólo debuta como disección oclusiva sino que encima se perfora!. Hace poco se presentó en este foro otra disección y me quedé con comentarios interesantes (creo que el caso 3.17): quizá con flujo TIMI 3 después de pasar la guía, hubiese ayudado un IVUS para ver bien el trayecto de la guía, hasta qué punto está comprometido el tronco, y esa zona de hematoma donde al final se perfora. Una vez que ocurre, pues lo que ya se ha dicho, aunque yo apostaría más por stents tipo Papyrus, que navegan mejor que el Graft. No tengo experiencia en bioabsorbibles, pero por qué os decantasteis por esa estrategia híbrida en paciente diabética? Os planteasteis solamente sellar la parte proximal?. Por lo demás, una vez controlado el sangrado, anticoagulación y revisión angiográfica a los 5-7 días y luego al mes.

  5. Soledad

    Hola a todos!

    Soy Soledad Ojeda, de Córdoba. En primer lugar agradecer la oportunidad de participar como moderada en este interesante caso. Ya veo que os habéis animado rápidamente a participar!!

    Menudo casito nos presentan los compañeros de Granada, una auténtica pesadilla.

    Parece que todo el mundo está de acuerdo que una técnica de imagen intracoronaria habría aportado una valiosa información. Una vez que se recupera el TIMI en el vaso y la paciente se estabiliza, el IVUS ayudaría a conocer con más exactitud el problema: localizar la puerta de entrada, trayectos subintimales, hematoma, tamaño del vaso…y a planificar la estrategia de tratamiento. La OCT es la otra opción y  aunque su mayor resolución permite una mejor visualización de las capas de la arteria y la puerta de entrada, hay que tener cuidado con no progresar aún más la disección al inyectar. Por ello, quizás más seguro en este contexto el IVUS. Qué pensais?

    Se decidió revascularizar con una estrategia híbrida y crecieron los problemas. La perforación parece que ocurrió en el solapamiento de los 2 BVS, es así?. En este punto, como se ha comentado, habría que inflar un balón y a ver si se consigue parar el sangrado. De todas formas, el set de pericardiocentesis debe estar cerca y probablemente haya que implantar un stent graft para sellar la rotura. Hay una diagonal que no se protegió y que si hay que cubrirla con el stent cubierto pues se perderá definitivamente, pero bueno ahora eso se ha convertido en un problema secundario!

    Se ha comentado también la posibilidad de un stent mallado, que opinais? Os la jugariais o irías directamente al stent graft si el balón no resuelve?

    Espero vuestras opiniones! Animaros!

     

  6. Armando … jaleo

    Para contestar a la llamada de la moderadora y por enredar un poco (como siempre),

    IVUS vs OCT: A pesar de lo que defiende gente con gran experiencia, como F. Alfonso, un maestro del asunto, a mi hacer una OCT en este caso siempre me da respeto. También es cierto que no necesariamente habrá que usar volúmenes muy altos y ya lo haces cuando grabas las series. En cualquier caso y con el retrospectoscopio encendido (ahora que ya sabemos lo que pasó es fácil decirlo), sí que habría hecho alguna técnica de imagen. Esa imagen de hematoma …

    Stent mallado: no tengo experiencia, pero creo que hoy se ha visto sobrepasado por el Papyrus. Igual que los GraftMaster, que nos salvaron de estas situaciones. Navegan bien, entran por catéteres guía pequeños, perfil de cruce ideal.  Lo tengo claro. OTRA COSA es ponerlo en esta situación en la que fácilmente estará subintimal y se cargará esa diagonal. Creo que habría que aguantar con hinchado prolongado. ¿Alguien del foro llegó a usar los desaparecidos balones de autoperfusión? Es una encuesta de grado de vejez …

    Venga, que dicen por ahí que pronto nos cuentan que más pasó !

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