¿Disección coronaria Espontánea? Lo que el IVUS esconde.

Autores: Uriel Martínez Capoccioni, Antonio Gómez Menchero, Santiago Camacho Freire, Jessica Roa Garrido, Francisco Caro Fernandez, Rosa Cardenal Piris, José Díaz Fernandez. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Moderador:José María de la Torre, H. Hospital Marqués de Valdecilla, Santander.

El Caso

¿Disección coronaria Espontánea? Lo que el IVUS esconde.

Se trata de una mujer de 48 años, HTA, DLP, con antecedente de hemorragia subaracnoidea en 2015 con aneurisma a nivel de la arteria cerebral media con necesidad de embolización percutánea. En tratamiento con Enalapril 20mg, simvastatina 20mg, Diazepam.
Ingresa en urgencias de nuestro hospital de madrugada por dolor torácico de reposo intenso con importante cortejo vegetativo de 1 hora de evolución sin evidenciar cambios eléctricos en ECG sucesivos y Ecocardiografía transtorácica a pie de cama dentro de la normalidad. Posteriormente en urgencias se realiza curva enzimática estando dentro de la normalidad en dos determianaciones y desapareciendo la clínica de dolor torácico. A las 8:30 de la mañana presenta de nuevo dolor torácico muy intenso, con importante cortejo vegetativo con posterior parada cardiaca, detectándose Fibrilación Ventricular en el registro de ECG que se desfibrila con un choque, con ECG de salida con ascenso de ST anterolateral extenso de mas de 10 mm e imagen especular en cara inferior (ECG 1). Se contacta con la unidad de hemodinámica para angioplastia primaria.

A su llegada a hemodinámica ha corregido la elevación del ST con solinitrina IV, persistía el dolor torácico de menor intensidad y tensiones de 100/80mm hg sin necesidad de medicación vasopresora.
Se realiza cateterismo vía radial derecha.
(video-1) En la primera inyección en Caudal, se observa ligera perdida de calibre de Tronco coronario izquierdo, pero sin lesiones angiográficas significativas.
(video-2)Conforme se avanza el estudio diagnostico se observa retención de contraste a nivel del tronco distal y DA proximal con progresión de la estenosis a nivel del segmento medio con flujo TIMI 3.
(video 3) Finalemte la retención de contraste extraluminal se extiende no solo a nivel de la DA sino también a nivel de la Cx proximal en todo momento con flujo TIMI 3.

Ante los datos clínicos del paciente, la forma de presentación y los hallazgos angiográficos

¿Cuál seria la actitud?

  1. Estamos claramente ante una disección coronaria espontanea espiroidea tipo 2 de tronco coronario con afectación de DA y Cx  con flujo TIMI 3, por lo que decidimos manejo conservador y no hacemos nada más.
  2. A pesar de que tiene flujo TIMI 3 dado que se trata de una disección de tronco coronario, la forma de presentación con una muerte súbita resucitada y la progresión del hematoma que ha tenido conforme avanzaba el cateterismo decido realizar ACTP.
  3. ¿Se consideraría hacer una técnica de imagen, se haga o no se haga ACTP para confirmar el diagnostico?
  4. ¿Se considera indispensable la realización de técnica de imagen si se decide hacer ACTP?
  5. La paciente no tiene ningún tipo de antiagregación, solo 5000 UI de HNF del diagnostico. ¿Tanto si se plantea ICP o no, que estrategia de antiagregación planteariamos?

6 Comentarios

  1. lorenzo

    Los antecedentes de aneurisma de la arteria cerebral media, junto con esta disección coronaria espontánea (SCAD), hacen muy probable el diagnóstico de displasia fibromuscular, que habrá que estudiar con angioresonancia/TC (arterias ilíacas, renales y cerebrales) si y cuando la paciente sale de esta.

    Con respecto al manejo del caso actual, si bien en general se prefiere un manejo conservador en la mayoría de casos de SCAD, aquí tenemos afectación de TC, DA y Cx, y además isquemia recurrente con incluso un episodio de FV. Tradicionalmente, cuando hay afectación de TC, DA y Cx, existe la indicación de CABG (Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:645-655), si bien probablemente los cirujanos en la práctica no se animen a intervenir en este contexto.

    Si se elige un manejo percutáneo, yo seguramente dejaría de hacer más inyecciones para no extender ulteriormente las disecciones, y haría IVUS para definir bien la extensión (sobretodo longitudinal) de las mismas. Idealmente, para evitar de stentar todo el árbol coronario, trataría con stents sólo TC y DA proximal (y a las malas también la Cx proximal) e intentaría no poner metal en los segmentos medio-distales. Allí hay buenos resultados (algún case report: Catheterization and Cardiovascular Interventions 88:E23–E27 (2016), ver imagen) con la fenestración del hematoma (y su consecuente vaciado) mediante cutting balloon.

  2. Chema de la Torre

    Hola, soy Chema y me corresponde el rol de moderador de este caso. Realmente los autores ya plantean algunas de las cuestiones mas relevantes, Lorenzo incluye ya un comentario muy adecuado y completo.

    Precisamente este año ha aparecido en Circulation un documento de la AHA sobre esta patologia y que os recomiendo, para saber como esta el tema y seguro recoger nuevas dudas pertinentes a este caso en particular: “Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association” Circulation 2018

    Os animo a ello.

    Cuestiones adicionales:

    IVUS vs. OCT: la OCT da imagenes mas claras y bonitas pero exige inyectar mas contraste y llenar mas la luz falsa.

    Nunca CABG ?

    Apoyo hemodinamico en casos comprometidos (Impella CP) ?

    Los BVS estan fuera, pero esta era una de las mejores indicaciones, ya que son arterias sin ateromatosis, las longitudes a cubrir suelen ser amplias y son pacientes jovenes, pero hay otros BRS,………… ?

    La pac no esta antiagregada, intuitivamente no parece buena idea poner inh IIbIIIa, pero se van a implantar varios stents, una forma rapida de lograrlo seria con Cangrelor, pero como no lo tenemos, Prasu o Tica ?

     

    A por ello compañeros ¡¡

     

     

     

  3. Alfonso Jurado

    Buenas a todos y gracias a los autores por compartir un caso que genera tantas dudas. 
    Aunque con los antecedentes de la paciente y la imagen angiográfica (adelgazamiento liso que no mejora con nitro con vasos relativamente sanos en resto de segmentos) el diagnóstico parece SCAD y posible displasia fibromuscular, yo haría IVUS tanto para asegurar el diagnóstico (no tengo claro que tras las inyecciones todo sea disección tipo 2) como para decidir el tratamiento. Y dejaría de inyectar lo antes posible.
    De hecho, en relación a la pregunta de Chema, creo que la OCT, aunque aporta imágenes muy chulas, en estos casos puede generar problemas por necesidad de inyectar contraste y ampliar la disección. Además, si hay afectación de TCI podemos tener problemas de lavado y ni siquiera ver bien…
    La cirugía, aunque recomendada en algunos de los trabajos de SCAD cuando hay afectación de TCI tiene poco sentido en mi opinión. Si la paciente va mal y tiene deterioro hemodinámico, es raro que un cirujano venga y la opere urgente y a tiempo (sería un caso de ICP urgente). Si la paciente va bien, puede que incluso no hiciera falta ni ICP y el tratamiento conservador fuera la mejor opción.
    El problema es que estamos en un punto intermedio: estabilidad hemodinámica y eléctrica con flujo TIMI 3 en todos los vasos, pero afectación de TCI y episodio de FV previa…Vería razonable tanto tratamiento antiagregante y monitorización en Unidad Coronaria si la situación sigue así como ICP ya (no la mandaría a cirugía).
    En cuanto a soporte hemodinámico, aunque no tengo experiencia en este escenario concreto, si llega la situación en que se precisa por inestabilidad hemodinámica puede no quedar otra opción. Si bien, creo recordar algún comentario en el foro en contra de usar estos dispositivos en disecciones coronarias espontáneas…
    Si hiciera ICP, sería lo más conservador posible para reducir el número de stents. A priori provisional-stenting TCI-DA proximal y a ver qué pasa con Cx pero fundamental lo que diga IVUS. 
    Los reabsorbibles siempre me han parecido buena idea en estos casos y actualmente con Magmaris puede ser una opción en general. Sin embargo para este caso en el que a lo mejor se acaba tratando el TCI distal con técnica de dos stents, no los usaría a día de hoy.
    En cuanto a antiagregación, arma de doble filo: puede reducir la posibilidad de trombosis de luz verdadera pero también hacer progresar el hematoma/disección en la luz falsa y emperorar la situación. Si se hiciera manejo conservador algunos grupos están usando antiagregación simple o doble en función de si es tipo 1 o tipos 2-3. Por supuesto si acabamos con stents, DAPT. Si la paciente no está antiagregada previamente yo pondría dosis de carga de AAS y –P2Y12 (seguramente ticagrelor) y evitaría -IIb-IIIa clásicos.
    Como dice Lorenzo, cuando pasemos el susto, haría angioresonancia/TC (arterias ilíacas, renales y cerebrales).

  4. Juanbi Cordoba

    Buenos días! Pues otro caso de disección de esos que nunca quieres que te toquen…Todos los puntos importantes se han comentado ya…y de acuerdo con todo.. Yo creo que tenemos claro que es una disección espontánea y que probablemente la paciente tiene alguna enfermedad de base que le predispone y que como decís… cuando termine la pesadilla habrá que estudiar.Dada la inestabilidad (ha tenido FV) y la afectación proximal TCI y DA-CX creo que haríamos ICP en este momento. Cómo habéis comentado en casos previos en el foro, la cirugía a veces no soluciona este problema e incluso con anastomosis en falsa luz. en este caso vemos claramente como con las inyecciones está aumentando la disección por lo que Yo creo que en este punto podría ser interesante usar IVUS y limitar las inyecciones en caso de decantarnos por ICP. Mejor que OCT. Stent a TCI-DA para asegurar la mayor irrigación y ver cómo queda CX. Nosotros no tenemos experiencia con BRS, y aunque hay casos con BVS en este setting, sobre todo derechas, como dice Alfonso y en caso de tratar una bifurcación en el TCI no me parece buena idea. Respecto a antiafregacion con tratamiento conservador pues sigue siendo muy controvertido… en ese caso creo que haríamos simple. Soporte: si hay inestabilidad creo impella CP podría ser buena opción aunque debería ser implante rápido antes de Icp. La verdad es que permitiría hacer el icp con “red”Comparto también este consenso de EHJ sobre manejo disecciones: https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/40/3073/2420812Gracias por compartir el caso. Siempre aprendiendo. Saludos. 

  5. Chema de la Torre

    Las replicas de Alfonso y JuanVi son muy acertadas y abordan todos los aspectos que tocabamos en la introduccion del caso.

    Alguna opinión por ahí distinta o matizada a esos temas ?

    Otros aspectos:

    Seguimiento con imagen: no, CT, re-cateterismo ?

    Recurrencias: habeis tenido alguna, son muy excepcionales ?

    Antiagregacion: de por vida ?

    Otras pruebas para descartar patologias predisponentes ?

     

    Chema

     

  6. Antonio Gómez Menchero

    Buenas tardes CHEMA, Juanbi y alfonso. Yo soy parte implicada en el caso.Todos los comentarios que habéis hecho son muy acertados y son los que nos pasaron por la cabeza durante el caso. 
    Cierto es que entran ganas de no tocar, pero cuando la disección es en tronco y con la forma de presentación que tuvo la paciente sabíamos que tendríamos que tratarla. 
    En nuestro caso prácticamente siempre hacemos IVUS, si sospechamos que es una disección y que la vamos a tratar, te ahorras hacer inyecciones de contraste sobre en tronco que pueden hacer que progrese la disección, además de que durante la angioplastia puedes quedarte sin flujo en algún momento, restandole ventajas a la OCT frente al IVUS. En resumen en las disecciones que vamos a tratar nos sentimos más cómodos con el IVUS que con la OCT.  
    Igualmente cuando la disección es en tronco, la OCT no nos permite visualizar adecuadamente el tronco ostial, para ver la puerta de entrada o exactamente hasta donde progresa el hematoma.
    En las disecciones coronarias en segmentos medio distales, donde la técnica de imagen va más orientada al diagnostico, que como soporte a la angioplastia hacemos más OCT (mejor definición) y siempre hay truquitos para adquirir una imagen aunque nos quedemos sin flujo, como hacer una adquisición manual purgando simultáneamente el catéter para contrastar el segmento distal. En estos casos a veces el IVUS no te da suficiente resolución.
    El punto que mas dudas nos ofreció fue el tratamiento antiagregante. Estamos en sala con una paciente a revascularizar y no tiene ningún antiagregante, dado que no se sospecho inicialmente un SCA.
    Os adelanto que nuestra opción fue poner un bolo de reopro. Me gustaría saber que hubieran hecho otros compañeros o si hubieran hecho lo mismo.
    En cuanto a la revascularizacion,  sin el IVUS es difícil adelantarse a que hacer, pero también intentamos no poner stent en segmentos distales,  sellar tronco-DA para asegurar su territorio antes de nada con una guía en Cx siempre que sea posible, asegurando que esta en verdadera luz por IVUS SIEMPRE, si no lo haces te llevas muchas sorpresas.
    Estamos en un centro si cirugía, pero los coronarios complejos,  IAM y las disecciones coronarias no entienden de centros con o sin cirugía.
    Un saludo a todos.Este es de los casos que te plantean preguntas de que hacer y siempre surgirán casos así.
    Deseando saber que habrían hecho otros colegas.

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