Sin TAVI ni coronarias, pero con estenosis, gradientes y stents de por medio
Autores: Juan J. Portero-Portaz, Juan G. Córdoba-Soriano, Antonio Gutiérrez-Díez, Arsenio Gallardo-López, Jesús M. Jiménez-Mazuecos, Unidad Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Moderador: Santiago Jiménez Valero, Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Mujer 66 años, HTA, DLP y con historia de FA persistente de 6 años de evolución, con una cardiopatía hipertensiva ligera. Se realizó ablación con radiofrecuencia de venas pulmonares tras intentos fallidos de control de ritmo con varios fármacos.
A los 8 meses del procedimiento acudió a urgencias por disnea a mínimos esfuerzos y tos, con esputos ligeramente hemoptoicos. Se encontraba en ritmo sinusal.
Un TAC (Figura 1) confirmó una estenosis postablación de tres venas pulmonares. El caso fue evaluado en Heart Team y se optó por tratamiento percutáneo.
Bajo anestesia general y guía con ETE se realizó estudio de presiones de cada una de las venas, que confirmaba gradiente severo en las tres venas afectadas (Figura 2).
Figura 1
Figura 2
El procedimiento fue planificado con TAC, realizándose angioplastia con balón (5.5x12mm) e implante de stents de Cr-Co Omnilink Elite Vascular™ (Abbott, Chicago, Illinois, USA) en la vena superior izquierda (10×19 mm), inferior izquierda (8×19 mm) e inferior derecha (7×16 mm) (Figura 3, vídeos 1-5). Se comprobó buen resultado con resolución del gradiente (Figura 2B).
Figura 3
Tras más de 18 meses asintomática con ecocardiogramas y TAC de control que mostraban éxito mantenido, la paciente acudió a revisión de nuevo con disnea de esfuerzo y tos. Un nuevo TC confirmó reestenosis severa intrastent de todas las venas tratadas (Figura 4) y progresión de enfermedad sobre la única no tratada.
Figura 4
PREGUNTAS
¿Cómo hubierais manejado la primera estenosis?
¿Cómo manejamos ahora la reestenosis?
2 Comentarios. Dejar nuevo
Buenos días a todos
Muy interesante el caso de estenosis de venas pulmonares que nos presentan los compañeros de Albacete, y muy ilustrativo sobre una patología infrecuente pero que no debemos dejar de tener en mente. Os recomiendo, si os interesa el tema, que echéis un vistazo a una ponencia reciente del Dr. Carlos Alvarez en el curso sobre intervencionismo vascular pulmonar que está disponible online en EPIC
En pacientes adultos la causa más frecuente de estenosis de venas pulmonares es la ablación de venas pulmonares. Su incidencia actualmente es del 1-4% y ha disminuido al modificar la técnica hacia aplicaciones a nivel del antro en lugar de en el interior de las venas pulmonares (sería interesante saber qué tipo de técnica se realizó en el caso de esta paciente). Otras causas menos frecuentes son enfermedadades inflamatorias (sarcoidosis, mediastinitis fibrosante), tumores o secuelas postquirúrgicas (drenaje venoso pulmonar anómalo…).
La forma de presentación en este caso es muy típica y debe hacernos sospechar el diagnóstico: disnea progresiva, tos y hemoptisis unos meses tras el procedimiento de ablación. El TAC es la prueba diagnóstica clave, que nos permite confirmar el diagnóstico y nos aporta una informacion muy detallada sobre la morfología de la estenosis
En respuesta a las preguntas que nos plantean, en mi opinión el manejo inicial de la paciente fue idóneo: el tratamiento percutáneo es de elección, este caso era factible, con estenosis muy severas, focales y proximales en venas de buen calibre. La técnica (ETE, predilatación, stents de buen calibre…) me parece impecable. No hay imagen angiográfica del resultado post-stent pero la imagen TAC muestra muy buen resultado, sobre todo en las venas izquierdas (quizá una leve infraexpansion del stent de la vena inferior derecha?). En este caso, al haber utilizado stents de más de 7 mm de calibre, el riesgo de restenosis es menor (Suntharos P, Curr Cardiol Rep 2020;22:153), no obstante la restenosis en estos casos no es infrecuente y puede aparecer tardíamente, como en este caso, en el que además se observa una estenosis muy tardía (más de dos años tras el procedimiento) de la vena superior derecha
En cuanto al manejo de la restenosis, optaría de nuevo como primera opción por tratamiento percutáneo, con anestesia general y monitorización con ETE. El primer punto sería asegurar una muy buena expansión de los stents, aunque en este caso parece buena. En caso de duda, intentaría evaluar con IVUS y si existe infraexpansión/recoil postdilataría con balón de alta presión ligeramente sobredimensionado (1.1-1.2:1) con respecto al diametro distal de la vena. A continuación, dado que el mecanismo de la restenosis es proliferacion tisular intrastent, intentaría realizar angioplastia con balón farmacoactivo. Existen numerosos balones liberadores de paclitaxel para uso periférico, como Ranger (Boston), Luminor (iVascular), Passeo (Biotronik), InPact Admiral (Medtronic), Lutonix, Elutax,… que alcanzan diametros nominales de hasta 8 mm y que podrían utilizarse en este caso. Si el resultado anatómico (estenosis residual<20%) y funcional (gradiente<2 mmHg) es bueno, no implantaría otro stent. En caso de mantener estenosis residual importante o gradiente significativo, implantaría otro stent intrastent. En el caso de la vena superior derecha, actuaría igual que en el primer procedimiento, con predilatación e implante de stent de al menos 8 mm de diametro.
Una opción deseable sería la de disponer de stents farmacoactivos de calibre suficiente para utilizar en estos casos. No tengo ninguna experiencia, pero podría valorarse la utilización de stents farmacoactivos de uso femoral, como Zilver PTX (Cook) o Eluvia (Boston), autoexpandibles, liberadores de paclitaxel, que tienen diámetros de hasta 8 y 7 mm respectivamente, aunque el problema sería su longitud (40 mm el más corto), Los diseños más recientes de stents coronarios, como Megatron, que permiten alcanzar diámetros de hasta 6 mm con postdilatación, podrían ser una opción en algunos casos, pero en esta paciente me parece más importante garantizar un diámetro de stent de al menos 7 o (preferiblemente) 8 mm
Existe poca información sobre la evolución de estos casos de restenosis de stent en venas pulmonares. El riesgo de nueva restenosis es alto (más del 40%) y la implantación sistemática de stent no parece superior a la dilatación simple con balón (Fender et al, Catheter Cardiovasc Interv 2020;95:954-8) por lo que la opción de balón farmacoactivo me parece que puede ser interesante. En caso de precisar un segundo stent, la aplicación previa de fármaco podría reducir el riesgo de restenosis. Quizá en este caso, para el tratamiento de la vena previamente no tratada, y teniendo en cuenta la restenosis de los otros stents, consideraría la predilatación con balón farmacoactivo antes de implantar el stent.
Animáos con los comentarios… este caso se sale de nuestro trabajo cotidiano y no tenemos mucha experiencia en su manejo, así que todas las ideas serán bienvenidas
Un saludo y enhorabuena por el caso
Santi
Por cosas como estas dejamos de hacer radiofrecuencia dentro de las venas pulmonares. Actualmente vamos mucho más antrales y no es una complicación descrita con la crioablacion. No parece que sea una efecto secundario de una nueva fuente de energía que se está ensayando ahora y que se llama electroporación irreversible (https://secardiologia.es/arritmias/cientifico/blog-actualizaciones-bibliograficas/10578-ablacion-mediante-campos-electromagneticos-pulsados-para-el-aislamiento-de-venas-pulmonares-en-la-fibrilacion-auricular-estudios-impulse-y-pefcat).
En el punto actual con esta señora, el implante de stent en vena da unos buenos resultados a corto plazo pero a largo plazo es similar al Balón. Nosotros tenemos experiencia en venas de fístula de dialisis y evitamos implantar stent en este territorio porque a largo plazo es similar aunque el efecto visual de un stent en vena es espectacular e inmediato.
La única alternativa realista que tenemos ahora es un balón de drogas que también hemos utilizado en periférico y en fístulas de dialisis con algo mejor resultado que la dilatación con balón y reestenosis en torno a un 50%. En cualquier caso ahora mismo tampoco tenemos muchas más opciones, quizás cutting para preparar la vena antes del tratamiento local cos balón de drogas con paclitaxel.
Decir que el proceso de reestenosis de la vena , aunque se trata de hiperplasia intimal se mantiene en el tiempo y es que como digo a menudo, hemos tenido mucha suerte con las coronarias, se han comportado de manera más o menos noble sin grandes sorpresas a largo plazo…
Felicidades por el caso y por compartir.