Sin “aparentes” motivos para volver

Autores: Dae-Hyun Lee, Javier Zueco, Jose María de la Torre, Fermín Sáinz, Gabriela Veiga, Beatriz de Tapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.

Moderador:Eduardo Pinar, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia.

El Caso

Sin “aparentes” motivos para volver

Varón de 52 años, fumador activo, DM-2 en tto con ADOs y dislipemia.
Angioplastia primaria de IAM anterior tratado con stent farmacoactivo en 2014.
Angio de CD basal (2014).

Ingreso actual por ángor inestable con cambios ECG en cara inferolateral y máxima elevación de TnT ultrasensible 12ng/l (límite 14 ng/l).
Coronariografía por acceso radial derecho: Árbol coronario sin lesiones severas de novo y stent en DA media sin reestenosis ni trombosis. CD dominante con varias lesiones severas en a nivel distal y en IVP (sistema doble) con lechos finos.
Angio basal CD.

Angioplastia:
Se emplea un catéter guía JR4-SH y se atraviesan las lesiones con una guía Asahi Sion y se realizan varias dilataciones con balón Emerge 2x12mm, en la lesión proximal de IVP y en CD distal. Tras la mejoría del flujo y del calibre se decide tratar también la lesión distal de IVP y se predilata con el mismo balón 2x12mm.

Se implanta un stent farmacoactivo Onyx 2x15mm a nivel distal y Synergy 2.25x16 mm a nivel proximal de IVP.

Con intención de implantar el stent en CD distal sin invadir la bifurcación, se intenta redirigir la guía de angioplastia al lecho distal de la rama posterolateral.
Pero…………….
Se produce un atrapamiento de la guía de angioplastia.

Preguntas

  1. ¿Por qué no vuelve la guía?
  2. ¿Dónde demonios ha quedado atrapada?
  3. ¿Qué hago para retirarla?

9 Comentarios

  1. Lee Dae Hyun

    Nadie tiene algún truco para retirar la guía?

    O lo mandamos a cirugía directamente?

     

  2. Manuel Pan

    Hola a todos

    No entiendo muy bien el mecanismo del atrapamiento, pero en otro caso de una guía encarcelada que se rompió intentando extraerla conseguimos sacarla del todo con un lazo desde la aorta.

    En este caso, yo intentaría un lazo de 2-4 mm que se pueden introducir por el catéter guía ya ensartado coaxial mente en la guía atrapada desde fuera (así se asegura la captura).Lo subiría hasta el osium y luego tiraría del mismo. No se por qué, pero la tracción desde un punto mas cercano al extremo distal de la guía es mas efectiva. Nosotros conseguimos sacarla sin problemas.

    Algo parecido le paso a Felipe (el de Leon) y también consiguió sacarla sin necesidad de cirugía con un lazo desde la aorta.

    Un abrazo

    Manolo

     

  3. Félix

    Hola a todos. Me tiro a la piscina.¿Por que no vuelve la guía? ¿Dónde queda atrapada? La última guía que se nos atrapó (y finalmente quedó rota en el vaso) ocurrió exactamente así: formación de horquilla inadvertida/no intencionada en el extremo distal, pérdida del extremo distal de la guía en la imagen durante el procedimiento, y atrapamiento en el stent recién puesto al retirar la guía (entre los pilares del stent y la pared del vaso).El mecanismo sería análogo a como se avanza la guía a la rama secundaria en la técnica de la horquilla (hairpin) que nos contaron el año pasado en la reunión de la sección (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ccd.21297). Aunque aquí la horquilla/horquillita se forma de forma no intencionada dentro del vaso, se pierde de vista en el procedimiento pasando desapercibida y uno cae en la cuenta de “su importancia” cuando se atrapa entre los pilares del stent y la pared al retirarla.Creo que en este caso se cumplen las tres premisas. Además parece que la guía se atrapa en el extremo distal del primer stent.¿Cómo retirarla? Pregunta del millón. En este caso creo que avanzaría sobre la guía atrapada un microcatéter o balón pequeño hasta el punto de atrapamiento e intentaría desengancharla empujando y tirando. Como alternativa al lazo que plantea Manolo, también se podría avanzar una extensión de guía y atrapar la guía con balón (trapping) para intentar retirarla con la extensión. En caso de rotura la solución más sencilla sería implantar otro stent para dejarla excluida de la luz. ¿Alguien se atrevería a hacer imagen intracoronaria en un caso como este para entender el mecanismo y buscar la mejor solución? A nosotros hasta ahora no. Lo digo por que en alguna de las imágenes se ve una guía paralela avanzada bien distal en el vaso.Saludos.

  4. Javier Fernández Portales

    bufff que sudorees. No se ve bien pero asumo que el mecanismo mas probable es que se haya dado la vuelta la guia y el extremo radiopoaco se haya pillado al implantar el stent  en ivp. Tirar no vale , al menos tirar desde el cateter guia. Tenemos que tirar desde IVP distal en direccion IVP proximal.

    Para ello meteria un guideliner para irme lo mas distal posible. Luego cogeria un balon y lo llevaria al extremo mas distal de la ivp y una vez pasado el stent si hay un freno es el kinking de la guia que se da la vuelta pillada por la punta en el stent. Empujaria el balon y rezaria para que tuviera fuerza para desencajar la guia . Si no , inflaria  distal y tiraria de la guia. Si se rompe seria por el kinking mas distal y seria el mal menor. . Si se rompe proximal podria sujetarla o por el guideliner o por el cateter guia con un Trapping balon.

    tirar desde el cateter guia o proximal al stent lo va a dislocar, y no soluciona nada.

    Esta guia es de alma hasta la punta pero los 28 cm finales son un coil que puede deshilacharse al tirar y quedar muy mal. Antes de irnos ver que no nos hemos dejado nada. http://www.asahi-intecc.com/medical/international/product/ptca_gw_sio.php

     

    Saludos

  5. Lee Dae Hyun

    Gracias Félix por la aportación.A aquellos que recuerdan un caso parecido, qué guía o tipo de guía fue la que se quedó atrapada?Venga, unas últimas aportaciones, antes de que se cierre el caso…

  6. Lee Dae Hyun

    Macgyver Portales!!!Guideliner y balón distal…… Buen trucorezar y tirar o tirar y rezar?…. jejeje….El orden de los factores

  7. eguti

    Esto de la guía doblada y atrapada en el stent no me ha pasado nunca. Lo que sí me ha pasado es que la punta se quede impactada en una placa, como atornillada. Entonces, al tirar de la guía puede haber mucha resistencia, e incluso que empiece a desarmarse (sacas y sacas guía, como un pañuelo de mago, pero la punta sigue dentro). No parece ser el caso que la guía se haya desestructurado. Mi primera opción en esta situación es meter un balón coaxial por la guía hasta la punta (porque no tenemos guideliner). Si pasa entero hasta la punta, es que ha pasado lo que yo digo. Entonces puede ayudar a sacarla evitando lesionar el vaso en los segmentos más proximales.

  8. Armando Pérez

    Estos casos de averías siempre tienen más entretenimiento y público que los demás. A las puertas de publicar la solución, se me ocurren algunos comentarios:

    1. Casi todo el mundo tiene algún caso “así”. Ni todos son iguales, ni las soluciones son las mismas. Por eso este foro ayuda a compartir soluciones para las complicaciones.

    2. El arsenal de dispositivos de los que disponemos actualmente es impresionante. Creo firmemente que los extensores de catéter (Guideliner, Guidezilla, Guidion) son unas herramientas impresionante e IMPRESCINDIBLES actualmente. Superan a su “madre” (el Heart Rail de Terumo con el que hicimos por primera vez la técnica de Mother & Child) y solucionan intervenciones “atascadas” con mínimo riesgo. Enrique, dile a tu jefe que te lo regale jejeje

    3. Microcatéteres, balones coaxiales, lazos, técnicas de trapping … hay que conocer las opciones.

    4. Finalmente, conocer nuestras guías también ayuda para saber por donde nos pueden complicar la vida. Y no dar por hechos axiomas clásicos. Un ejemplo que me gusta bastante es esta publicación de nuestros colegas cordobeses que demuestran que no es peor dejar guías hidrofílicas enjauladas, que no se “pelan” más http://www.revespcardiol.org/es/dano-estructural-guia-encarcelada-el/articulo/90445374/

    Bueno, vamos cerrando el caso, ¿algún comentario más?

  9. Juanbi Cordoba

    Hola a todos! La verdad es que parece complicado saber el mecanismo de atrapamiento…en las primeras angios no parece que la punta de la guía este doblada y además parece bastante avanzada como para haber quedado atrapada por el stent..pero luego si que parece doblada dentro del stent, por tanto que haya quedado atrapada ahí podría ser plausible claro.

    Para el atrapamiento de guía se me ocurren varias causas habituales: el calcio y curvas (esa sensación de que la guía no va a salir tras vencer un loop en la radial), un espasmo severo (bastaría con NTG supongo) y luego el quedar atrapada por un stent en un ramo lateral o después de un buddy wire…recuerdo leer algún caso de hasta utilización de láser ELCA para retirar guías atrapadas en buddy wire. A mi personalmente me ha pasado lo del “pañuelo de mago” que dice Enrique…con una Versa-Turn que va deshilachándose y ves como vas sacando guía y el punto radiopaco queda en el mismo sitio. Fue en una DA con muchas curvas y la sacamos avanzando un balón de angiolastia 1.5 mm sobre ella y retirando todo a la vez.

    En este caso, ya que hay una guía paralela, un IVUS-OCT podría aportar información. Falta además stentar la lesión de la cruz….Yo probaría lo del micro o balón a ver si sale y a partir de ahí…material más pesado tipo lazos, trapping o si es atrapamiento en la cruz por calcio o curva, dilatar esa zona. Algunos casos y evolución: https://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26826011

    Saludos y gracias por compartir el caso.

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