Nunca es tarde

Autores: Luis Manuel Hernando, Tomás Cantón, Virginia Pascual, Fernando Pajín, Esther Lázaro y José Moreu, HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA SALUD, Toledo.

Moderador: Fernando Rivero, Hospital Universitario La Princesa, Madrid.

Hombre de 52 años, hipertenso y diabético. TEP bilateral en 2018 que se trató con trombectomía, en tratamiento con anticoagulantes (Sintrom®) por este motivo. 

Ingresa en marzo de 2020 por angina de reposo con cambios del ECG en cara lateral y marcadadores de daño miocárdico elevados (pico de marcadores TnI 5,41 ng/mL con límite de referencia 0,034 ng/mL).

Ecocardiograma con FEVi moderadamente deprimida (35%) a expensas de aquinesia de todo el casquete apical y de los segmentos medios de pared anterior y septo anterior. Coronariografía con lesión moderada en DA (videos 1-5). 

 

PREGUNTAS

Ante este resultado posibles opciones: ICP sobre DA, guía de presión, técnica de imagen, tratamiento médico.

Sobre la lesión se realiza (video OCT) que muestra placa con probable erosión y ALM de 3,6 mm2.

Con este resultado ¿qué harías? ICP a DA, tratamiento y reevaluación angiográfica.

Casos 2021, ForoEpic

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6 Comentarios. Dejar nuevo

  • Fernando Rivero
    08/05/2021 13:10

    Un saludo a todos los foreros.
    En primer lugar, hay que felicitar a los compañeros de Toledo por este caso tan interesante e ilustrativo. En ocasiones con las prisas o, si la sospecha clínica es baja, se pueden pasar hallazgos tan interesantes y con tanta repercusión clínica como el que nos muestra la OCT en este caso, donde la imagen intravascular es clave para no diagnosticar un MINOCA más. En ausencia de lesiones coronarias responsables claras y ante la presencia de cambios eléctricos o alteraciones segmentarias en territorios dependientes de una arteria coronaria, parece obligado el uso de la imagen intravascular para buscar erosión o ruptura de placa. En mi opinión, en este escenario la OCT ofrece más ventajas que el eco (incluso el HD como en la foto adjunta).
    Tras la acertada decisión de buscar en la DA qué es lo que está pasando nos encontramos ante dos dudas importantes:
    ¿Cuál es el diagnóstico por imagen intravascular?
    ¿Cuál es el manejo clínico óptimo en esta situación?
    Respecto a la primera duda, lamento discrepar con los toletanos pero creo que no se trata de una erosión, sino una ruptura de placa. Viendo con detenimiento la OCT, se observa en la zona más distal (distal a la salida de la diagonal) un “boquete” en la pared o, poniéndonos finos, una zona de disrupción de la continuidad parietal sobre una placa lipídica (ver foto), seguida de un trombo rojo eruptivo (también más típico de la ruptura de placa que de la erosión), seguido de una zona proximal (cerca del tronco) con integridad de la íntima y trombo blanco.
    En realidad, el diagnóstico OCT de erosión es un diagnóstico de exclusión, que requiere la ausencia de ruptura. Y los siguientes criterios: trombo adherido sobre una placa intacta, irregularidad de la superficie luminal en la lesión culpable en ausencia de trombo, o atenuación de la placa subyacente por el trombo sin lípidos o calcificación superficiales inmediatamente proximal o distal al lugar del trombo.
    La duda ahora es qué hacer: ¿stent? ¿triple terapia antiagregante y anticoagulación? ¿revisión angiográfica y cuándo hacerla si decidimos manejo conservador? ¿ Qué hacer si no hay cambios en la revisión angiográfica? ¿Es diferente el manejo si vemos erosión o ruptura?

  • Fernando Rivero
    08/05/2021 13:12

    La foto de la OCT

  • inigo.lozano@gmail.com
    08/05/2021 20:35

    Buenas tarde a todos. Buen caso para formación en OCT. En efecto estoy de acuerdo de que debemos ser un poco más ambiciosos en estos casos e intentar avanzar un poco más en el diagnóstico. Sin embargo, hay algo que me gustaría comentar o más bien consultar. A mi muchas veces se me plantea la duda de provocar un empeoramiento del flujo al “toquetear” más un vaso que inicialmente ya tiene un flujo TIMI 2, sobre todo si mi actuación no va a cambiar. Por eso pregunto: con esa ausencia de estenosis significativa  ¿se plantea alguien poner un stent veamos lo que veamos en la OCT? ¿Hay diferencia en erosión y ruptura de placa en cuanto a la actitud…o nos iríamos todos a un período de doble o más bien triple terapia? Nosotros en ese sentido y ya lo he comentado alguna vez en este foro, en casos con SCASEST y mucho más trombo que el actual lo que hemos aprendido es que nos va muchísimo mejor usar triple terapia con DAPT + tirofiban por 4 días y ver al quinto frente a 2 días de triple, siempre y cuando el paciente esté estable. Para mí, es totalmente impredecible qué TIMI vas a tener si pones el stent en este momento.

  • FelipeDiez
    10/05/2021 00:04

    Yo también creo como Fernando que es una ruptura de placa.

    Lo que has contado del trombo rojo es muy interesante Fer. ¿Qué probabilidad le das de erosión si en la OCT ves un buen trombaco rojo? Con lo difícil que es ver en ocasiones la placa subyacente yo lo uso como dicotomizador práctico entre placa/erosión.

    Sobre manejo, creo que el mayor volumen de evidencia lo obtenemos del EROSION (si hay más randomizados compartidlos por favor; https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/11/792/2661754).  Creo que podemos dejar sin metal erosiones claras con placas subyacentes no significativas. Pero no tengo claro que este sea un buen caso porque no creo que sea una erosión, y porque en el EROSION todos los pacientes quedaron con TIMI III después de la tromboaspiración.

    Con ese flujo en la DA (Armando me tienes que enseñar a ajustar frames en DA :_P), ese ALM de 3 y pico y esa disfunción ventricular en el territorio de la DA yo pondría metal ajustado por OCT.

    Saludos!

  • Pablo Baglioni
    11/05/2021 16:18

    Buenas a todos, muy interesante el caso , y sobre todo muy educativo en OCT, ahora bien: que haríamos en caso de no tener OCT disponible. La resolución sería la misma? Coincido más en las preguntas planteadas por el Dr. Lozano.

    Por otro lado aprovecho a comentarles que se encuentra operativo el nuevo CANAL DE TELEGRAM de ForoEpic. Los invitamos a sumarse a través de este link: https://t.me/joinchat/fUSNsnmc2y9jMDU5

  • Fernando Rivero
    11/05/2021 19:22

    A juzgar por los comentarios, parece que hay consenso en que es una rotura de placa con estenosis no significativa pero con mal flujo epicárdico. ¿Qué hacemos?
    Respondiendo a Íñigo, creo que en este caso el hallazgo de imagen intravascular es clave para precisar el diagnóstico y guiar el tratamiento. Si en OCT viéramos que no existe placa inestable yo, incluso, haría un test de vasoespasmo por alta sospecha clínica. Creo que es muy importante en el manejo posterior del paciente conocer qué es lo que ha pasado. En caso de no disponer de OCT, haría IVUS que tiene una sensibilidad similar para ruptura pero claramente inferior para detectar erosión (que es un diagnóstico sólo por OCT).
    Si fuera erosión parece bastante claro que hay que optar por un manejo conservador con terapia antiagregante intensiva y creo que no es necesario ni control angiográfico. Pero cuando se trata de un TCFA roto tengo más dudas y creo que implantaría un stent directo guiado por OCT. Nunca he entendido el poder estabilizador de placa del metal pero lo vemos día a día en la mayoría de las primarias. De hecho, si el paciente hubiera llegado un poco antes con TIMI 0 nadie dudaría en stentar. Sólo en caso de una gran cantidad de trombo angiográfico no aspirable diferimos el stent tras terapia antiagregante y anticoagulante. Esta estrategia evita el temido no reflow pero paga su precio en hemorragias y estancia hospitalaria, según hemos visto nosotros en una pequeña serie de 30 pacientes.
    Respecto a la evidencia de la estrategia “delayed stenting” hay 4 ECAs (la mayoría con pocos pacientes) y que incluyen sólo pacientes con TIMI 3 tras trombectomía o balón:
    https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0735109714011577?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0735109714011577%3Fshowall%3Dtrue&referrer=
    https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003388?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
    https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004101?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
    https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0140673616300721?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0140673616300721%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F

    Curiosamente el estudio con más pacientes (DANAMI-3) no encontró diferencias en eventos duros. Está claro que es un campo con muchas dudas y en el que no parece que ninguna estrategia tenga clara ventaja sobre otra por lo que, como casi siempre, habrá que individualizar.
    Por último, os dejo una revisión de Nature Reviews que ha salido justo esta semana sobre erosión:
    https://www.nature.com/articles/s41569-021-00542-3.epdf?sharing_token=xZPQFW9Qk9jcjzC9D6O9l9RgN0jAjWel9jnR3ZoTv0OZGFYyiV3vcJjwqEHXVv-N7An99zH05364HCC0-M8Dj2Vv2Ph1bGvgMT0N9m-w-p5VrPZxCnTdQ7hfqYvOmdj6BfVEX736RMYaHs5Hpkg6SuW50Y6qVDgwuNnnvO05jro%3D

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