Agárrate que vienen curvas

Autores: Armando Pérez de Prado, Tomás Benito González, María López Benito, Carlos Cuellas Ramón, Rodrigo Estévez Loureiro, Felipe Fernández Vázquez.

Hospital Universitario de León.

Moderador: Joan Antoni Gómez Hospital, Hospital de Bellvitge

El caso

Agárrate que vienen curvas

Varón de 75 años. FRCV: Fumador activo, HTA, DM.
Tratamiento habitual: Enalapril 5, Eucreas, Adiro 100, Pantoprazol, Atorvastanina.
Motivo de ingreso: IAMSEST inferoposterior Killip II.
Coronariografía: Enfermedad coronaria de 3 vasos. Dominancia derecha.

– Tronco coronario izquierdo: Estrechamiento ostial que no condiciona estenosis significativa (imagen de tronco “doblado” o pseudoestenosis). (Fig. 1) fig1 Vídeo 1.

* DA: Sin estenosis angiográficamente significativas.

* CX: Estenosis significativa proximal con lecho distal de moderado calibre. (Fig. 2) fig1 Video2

* Ramo intermedio: Estenosis severas en tándem a nivel proximal con lecho distal de pequeño calibre. (Fig. 3) fig1 Vídeo 3

– CD: Estenosis severa calcificada proximal. (Fig. 4) fig1 Video 4

Resto del árbol coronario con irregularidades, sin estenosis angiográficamente significativas.

Angioplastia:

Se realizó angioplastia sobre CD. Predilatación con balón convencional de 3 mm (TAZUNA) e implante de stent BMS (APOLO 4 x 14 mm) en CDp, con buen resultado angiográfico. (Fig. 5) fig1 Video 5.

Se realiza angioplastia con balón convencional de 2 mm (EMERGE) sobre Ramo Mediano, con buen resultado angiográfico. (Fig. 6) fig1 Video 6.

Predilatación con balón convencional de 2 mm (EMERGE) sobre CXp. Se intenta avanzar stent RESOLUTE ONYX (2.5 x 20 mm), que presenta un origen con importante angulación, aunque sin aparente calcificación importante, siendo imposible cruzar la curva proximal con catéter XB 3.5 LBT y guía SION BLUE. Se intenta con dos guías, sin éxito. Se decide utilizar extensión de catéter GUIDEZILLA, sin conseguir avanzar tampoco el dispositivo. Al intentar recoger nuevamente el stent, éste se suelta del balón liberador, quedando parcialmente incluido en el GUIDEZILLA y distalmente “enclavado” en la curva TCI-CXp. (Fig. 7) fig1 Video 7.

Agárrate que vienen curvas

Varón de 75 años. FRCV: Fumador activo, HTA, DM.
Tratamiento habitual: Enalapril 5, Eucreas, Adiro 100, Pantoprazol, Atorvastanina.
Motivo de ingreso: IAMSEST inferoposterior Killip II.
Coronariografía: Enfermedad coronaria de 3 vasos. Dominancia derecha.

– Tronco coronario izquierdo: Estrechamiento ostial que no condiciona estenosis significativa (imagen de tronco “doblado” o pseudoestenosis).

fig1

Vídeo 1.

* DA: Sin estenosis angiográficamente significativas.

* CX: Estenosis significativa proximal con lecho distal de moderado calibre.

fig2

Video2

* Ramo intermedio: Estenosis severas en tándem a nivel proximal con lecho distal de pequeño calibre.

fig3

Vídeo 3

– CD: Estenosis severa calcificada proximal.

fig4

Video 4

Resto del árbol coronario con irregularidades, sin estenosis angiográficamente significativas.

Angioplastia:

Se realizó angioplastia sobre CD. Predilatación con balón convencional de 3 mm (TAZUNA) e implante de stent BMS (APOLO 4 x 14 mm) en CDp, con buen resultado angiográfico.

fig5

Video 5.

Se realiza angioplastia con balón convencional de 2 mm (EMERGE) sobre Ramo Mediano, con buen resultado angiográfico.

fig6

Video 6.

Predilatación con balón convencional de 2 mm (EMERGE) sobre CXp. Se intenta avanzar stent RESOLUTE ONYX (2.5 x 20 mm), que presenta un origen con importante angulación, aunque sin aparente calcificación importante, siendo imposible cruzar la curva proximal con catéter XB 3.5 LBT y guía SION BLUE. Se intenta con dos guías, sin éxito. Se decide utilizar extensión de catéter GUIDEZILLA, sin conseguir avanzar tampoco el dispositivo. Al intentar recoger nuevamente el stent, éste se suelta del balón liberador, quedando parcialmente incluido en el GUIDEZILLA y distalmente “enclavado” en la curva TCI-CXp.

fig7

Video 7.

Preguntas

24 Comentarios

  1. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    Empezamos el año con una complicación que casi todos hemos padecido alguna vez en la sala. En este caso he votado por la opción de intentar recapturar el stent con un lazo. Creo que la secuencia para hacerlo sería primero sacar el balón, pero cuidando de mantener la guía siempre en posición; a continuación, enhebrar el lazo en el extremo proximal de la guía y avanzarlo a través del extensor de guía hasta el stent; así, al estar tanto el stent como el lazo “rodeando” la guía, facilitamos su captura. Finalmente, una vez atrapado, meter tanto el stent como el extensor en el catéter guía y retirar.

    ¡Un saludo!

  2. Joan Antoni Gómez Hospital

    Hola a todos. Veo que tenemos un caso de complicación con pérdida de material debido a presentar una lesión de difícil acceso por curvatura proximal. Por lo que veo y entiendo en el momento de la pérdida, tenemos un catéter guía XB 3,5 LBT (supongo que 6 F), una guía Sion Blue (y no se si una segunda guía aún está en la posición) y un extenso de catéter Guidezilla que es donde ha quedado atrapado el stent, descrimpado. Se nos han planteado una serie de opciones, que podríamos resumir en estrategia de recuperar el stent o bien estrategia de dejarlo en posición y ‘arreglar’ el problema. En principio, como concepto general supongo que estaríamos de acuerdo que la primera opción sería la de intentar recuperar el stent perdido.  Podríamos buscar otras soluciones, además de las expuestas en la pregunta???.

  3. Javier Fernández Portales

    Vaya apuro. Lo importante no perder la calma. Anticoagular bien que no deseamos que se nos complique con trombo.

    No veo bien si queda algo de stent con balón por dentro y si el stent ha salido del cateter guia.

    Si el stent no ha salido del catéter guia y tiene la punta del balón dentro del stent proximal, inflar y atraparlo contra el guia. Tirar suave y ver si viene.

    Si no hay balón dentro y el stent  fuera del catéter guia, podemos aprovechar que tiene una guia por dentro y sacarlo con un lazo como han descrito elegantemente más arriba. ´También pasar un baloncito por dentro pero parece más seguro el lazo.

    Si el stent tiene una parte importante dentro del catéter guia (la mitad mínimo) , con balón fuera podemos intentar meter un balón de buen perfil a ver si se mete por lo menos la mitad, inflamos contra el guia y nos lo traemos. Si no entra el balón, sacamos el guidion, intubamos bien y metemos otro balón por fuera de 2,5 y hacemos trapping.

    Si se escapa todo  incluida guia pues aseguramos con un stent tronco y DA proximal e intentamos  arreglar lo que podamos la cx que tampoco es un vaso como para poner en riesgo todo.

    Como dijo Mike Thyson: Todo el mundo tiene un plan hasta que le cae la primera H…

    Buena suerte

    Javier

     

  4. Joan Antoni Gómez Hospital

    Bien, veo que van apareciendo opciones para la pérdida de stent en el árbol coronario en general.

    Creo que es importante remarcar que el stent se nos ha perdido en el tronco común y en una situación peculiar (si no me engaña la vista), ya que parece que está mitad en el tronco-circunfleja y quizá incluso parte en aorta. Además, seguimos teniendo una guía por el interior del stent. En esta situación, ¿cuál sería la primera estrategia que propondríais?

  5. Javier Martín Moreiras

    Buenas noches

    Lo dicho. Calma, que más se perdió en Cuba y evitar más problemas que los que hay.

    Yo creo que hay que intentar así de primeras sacar el stent. De las opciones que dais, la del balón de menor perfil me parece elegante pero corremos el riesgo de avanzar el stent aun más. Creo que está dentro del extensor (parcialmente dentro de el), y eso nos posibilita distintas opciones que no deberíamos de perder. Por eso, avanzar un balón más pequeño por dentro del stent no expandido es arriesgado. La opción del lazo a mi me parece de las dadas la más segura y si lo cogemos, de nuevo teniendo cuidado de no avanzar el stent involuntariamente, asunto arreglado.

    Otras opciones que plantearía, serían:

    1. Avanzar guia paralela a la CX y con balón pequeño cazar el stent suelto aplastandolo con el inflado del balón contra el extensor y tirar de todo. De hecho, esta opción es posiblemente la primera que yo haría.

    2 Si no sale con ninguna de las anteriores, empezando como he dicho por esta ultima, avanzaría otra guía más y las daría vueltas sobre si mismas (a las 3 guías, la que tengo dentro del stent suelto y las otras dos), hasta conseguir agarrar entre ellas el stent suelto y tiraría de todo. Menos elegante, ya lo se, pero efectivo y dejamos de sudar…

    Ya me dolería dejarlo dentro, y tener que espachurrarlo con otro stent y así en frío, apostaría que eso no me iba a pasar y que lo iba a sacar…, pero si pasa, pues nada, no es el vaso principal y lo mejor es enemigo de lo bueno…

    A ver como acaba el cuento….

     

    Javi M.Moreiras

  6. Bruno García del Blanco

    creo que todas las ideas )al menos las razonables o conocidas) quedan expuestas.

    Tal como parece en la película lo que descrimpa el stent es al tratar de recapturarlo en la curva en >90º con el Guidezilla (extensor + ebu le deben dar gran rigidez al conjunto o la curva).  Digo esto por que a lo mejor a la maniobra que escoja el operador (mi orden sería 1ºtrapping con el propio balón en la porción proximal sin curva contra el extensor 2º lazo 3º resto) hay que añadir coaxializar el ebu en una maniobra de tracción.

    En todo caso suscribo lo dicho y estoy deseoso de ver la solución.

     

    Un saludo,

    Bruno

  7. Lucia

    Hola. Que caso tan instructivo ! y que bueno poder pensar sentada frente al ordenador… Uff! To tuve uno similar pero el stent se quedo en el ostium de la Cx (por suerte) y como con en balón no pude cazarlo (por dentro) tuve que pasar una guía paralela y aplastarlo con otro DES. Pero era la cx…

    Aqui se complica porque es TCI-Cx. Tenemos un Guidezilla que creo que solo viene 1 medida, para 6 Fr, o sea que es como si trabajáramos con un 5Fr distalmente, no? Y veo que hay dos guías avanzadas, aunque no estoy segura porque no se ve bien.

    Muy buenas las opciones que han planteado. En mi caso, que no tengo tanta experiencia con lazos en coronarias (solo en aortas para cazar guías retrogradas o cuerpos extraños intra-cardiacos):

    1) Primero, optaria por lo mas simple y que no impide otras estrategias: pasar un balón de menor perfil (un 2 compilante x 15mm) No el del stent porque me interesa que avance y como puede estar deformado, a nada que se fuerce un poco no entraría (en mi caso previo el mismo balón no entró). Lo avanzaría hasta la zona que stent intra-guidezilla, manteniendo todo alineado, inflo para atrapar el stent contra la extensión y retiraría el stent tratando de meterlo junto al guidezila en el cat. guía. No creo que el stent se avance, porque había dos curvas (en “S” y se quedo en la primera, creo).

    Tampoco creo que un balón por mas fino que sea avance por completo dentro del stent con ese ángulo que ha quedado. Ademas se corre el riesgo de deformarlo mas.

    2) Quizá lo de la guía paralela seria mi segundo paso. Si es que avanza.

    3) Sino usaría un lazo pero me quedan dudas que cual seria compatible con la extensión y en ese caso no se usa microcateter para “ajustar” el lazo. O solo con el lazo seria suficiente? En eso tengo dudas. Nunca vi usar un lazo dentro de una coronaria, cual seria?

    4) Lo malo es que si no sale, lo mismo seguiría costando avanzar otro stent por esa Cx proximal, para aplastar todo, Desde Cx hasta TCI! Habría que hacer una buena preparación de la lesión semi-metalizada e igual asegurar que esta todo bien con IVUS. Y doble antiagregación potente indefinida.

    No se me ocurren otras cosas de momento, con todo lo q han dicho ustedes, con mas experiencia..

  8. Lorenzo

    Interesante caso. Lo que se me ocurre de primeras, viendo la Fig. 7, es inflar un balón en el stent, en la parte que está dentro del guiding/Guidezilla, y sacarlo todo: guía, balón, stent, Guidezilla y guiding. Lo único es cruzar los dedos y que el stent distorsionado consiga entrar en el introductor (radial?). Si esto no funciona, cogería un acceso femoral 8 F, haría snaring del stent (en la subclavia, por ejemplo), y lo sacaría desde la femoral.

    A mí me pasó algo parecido hace un mes: se me perdió un stent 3.0×33 entre TC y DA media, con el ostio de la Cx y de D1 entremedio. El stent seguía sobre su guía, por lo menos. No pude sacarlo (utilicé varias técnicas: inflando el balón del stent en la parte proximal del stent y tirando, cambiando el balón del stent con uno pequeño). No quería implantarlo así como estaba porque el stent estaba en una zona delicada y estaba distorsionado en su porción proximal. Al final, como no hubo manera, lo hice un crush de este stent, haciendo wiring externamente al stent, desde otro guiding que tenía (era una CTO… hice ping-pong) . A destacar que este stent se perdió dentro de otro stent más corto, implantado hacía dos meses. Cuando hice el crush, descubrí que había crusheado también el stent corto recién implantado (probablemente estaba infraexpandido/malapuesto)… Al final quedó bastante bien. En la OCT podéis ver un montón de metal aplastado. Como sólo hay una capa de metal en el lado opuesto del nuevo stent implantado, dedujimos que crusheamos no sólo el stent perdido sino también el recién implantado.

  9. Leire Unzue

    Buenas!!

    Interesantísimo caso; las circunflejas siempre facilitando la vida… Calma y a intentar ver cuál es el problema!!

    Revisando el vídeo 7, no consigo entender muy bien por qué se ha soltado el stent del balón; no parece que haya fallado la coaxialidad del stent con el Guidezilla ni la del Guidezilla con el EBU (al contrario, parece que el Guidezilla no ha conseguido una intubación muy profunda de la Cx…). Tampoco me queda claro si el balón del stent se ha estirado y se ha quedado parcialmente retenido dentro del stent o lo tenemos encima de la mesa (por las opciones que proponéis para solucionar el problema, entiendo que el balón del stent ha salido enterito y tenemos el stent enhebrado en una de las dos guías).

    En el vídeo, parece que el Guidezilla se ha utilizado con dos guías de angioplastia. En estos casos, si el stent se ha enhebrado sobre la segunda guía (introducida después del extensor), corremos el riesgo de que haya avanzado entre el Guidezilla y el catéter guía, y salga ya a la coronaria totalmente deformado (lo que podría explicar la situación actual). Si fuera este el problema, traicionando del extensor conseguiríamos probablemente movilizar el stent atrapado…

    Suponiendo que el stent está parcialmente dentro del Guidezilla y deformado en su extremo distal, todas las soluciones que habéis propuesto tienen muy buena pinta, aunque me sumo a la opción de Moreiras; yo también probaría primero a avanzar un balón pequeño por la segunda guía, inflándolo a pocas atmósferas distal al stent y traicionando de todo para ver si con esta maniobra conseguimos movilizarlo (estaría bien buscar otra proyección donde se defina mejor el stent, que los Onyx no hay quién los vea…).

    Creo que no intentaría avanzar un balón a través del stent porque probablemente esté deformado y sólo consigamos empujarlo más hacia la Cx (aunque en última instancia, si no queda otra que aplastarlo, estaría muy bien avanzarlo hacia Cx para liberar el tronco).

    Chulísima la imagen de OCT y bastante tranquilizadora viendo la expansión final del stent a pesar de tener cuatro capas de metal abajo!!

    A ver esa solución!! Un saludo!!!!!

     

  10. Xacobe Flores

    Si no me engaña la imagen, hay 2 guias en la Cx y el stent l esta a medio camino entre el Guidezilla y la cx.

    Con guia por dentro del stent perdido, me parece logico primero intentar recapturarlo con un lazo.

    Si no se consigue, viendo que ya hay una guia por fuera del stent, usaria un balon para hacer trapping “y traérmelo tó”.

    Si ya se “perdio”un stent, no me imagino la pesadilla que sería intentar aplastarlo….

  11. Joan Antoni Gómez Hospital

    Por ir recogiendo ideas y ordenándolas, parece claro que la primera opción para todos sería la de intentar retirar el stent perdido y solamente se deja como ‘bail-out’ la opción de crhussing contra la pared del vaso. Cero que esta posición es lógica, teniendo en cuenta la localización del stent perdido, ya que empezar a hacer maniobras y superponiendo capas de metal en el tronco no parece lo más aconsejable.

    Como maniobras para extraer el stent en la situación actual se han expuesto:

    – Lazo: interesante ya que el stent perdido está aún con una guía es n su interior. La dificultad podría recaer en la cantidad de material que tenemos: 2 guías, extensor de catéter…

    – Balón de buen perfil por dentro del propio stent: ‘cazándolo’ o bien mediante trapping con el extensor de catéter.

    – Balón de buen perfil por la segunda guía que tenemos paralela al stent, trapping con el extensor de catéter y retirar todo en bloque.

    – Entrelazado mediante diferentes guías para ‘enrollar’ el stent y poder retirarlo. En este caso a veces, la movilización de las guías causa disecciones coronarias, más en situaciones distales, pero potencialmente peligroso en un tronco.

    Y si todo falla, obligados a una técnica de crush del stent en una posición poco agradable, ya que además el stent está entre tronco y CF.

     

  12. Lee Dae Hyun

    Buenos días!

    Aunque ya se ha comentado previamente, parece que es stent tiene parte de su plataforma metido en el guidezilla con lo que es razonable pasar un balón de bajo perfil, dejarlo atrapado y tirar de todo.

    Respecto a pasar guías de manera paralela y entrecruzarlas, qué características buscáis en esas guías  para dicho cometido?

    Estoy con Xacobe que hacer un crushing debe ser una pesadilla….. (riesgo de que el primer stent se avance por el roce y de que el segundo se quede donde el primero….. )

    Todos nos hemos enfrentado a CX con esas curvas…. tenéis algún material preferido para abordarlas?

    Un saludo

    • Javier Martín Moreiras

      Hola majo

      La opción de avanzar guías alrededor de la que tenemos por dentro del stent perdido, y darlas vueltas y vueltas hasta entrecruzarlas, es con la idea de atrapar el stent  con la tenza que se hace con la guía que tenemos por dentro del stent y las otras dos que introduzcamos. La “trenza” que se forma tiene gran consistencia (hay que dar muchas muchas vueltas) y podemos tirar de ella, con el stent enrollado en dicha trenza. Lo se, no es ortodoxo, es algo feo y como dice Joan Antoni, no exento de riesgos a nivel dista. Pero a mi me ha funcionado alguna vez, cuando otras maniobras no iban bien. Incluso, sin tener la guía enhebrando el stent suelto…

      Pero vamos, que lo dejo para penúltima opción, antes de aplastar el stent, que es lo que verdaderamente no quiero hacer; aunque la imagen esa de OCT también me ha gustado mucho, he visto otras que me han gustado menos…

      • Javier Martín Moreiras

        De hecho, os envío estas imágenes de una vez que me paso justo eso. Tal fuerza tiene la trenza que se forma con las guías entrelazadas que no solo saque el stent que se había soltado, sino también dos stent previamente implantados. Muy emocionante… (pero con final feliz, con implante de nuevos stent fármaco sin problema).

          • Lucia

            Q fuerte! La trenza esta hecha con solo con DOS guías ?  (me parece por la imagen) y por donde salió esa ovillo de metal? entraría en un catéter guía de 6 Fr.. o 7Fr? o en introductor?

            Si es solo con dos guías podría ser una solución a este caso, porque aquí tenemos una dentro y una afuera del stent.. a poco girar quizá ya se enredaría.. digo.

      • Lee Dae Hyun

        Precisamente me refiero a eso… las guías “se cruzan solas” y cuando no quieres…. qué guías eliges para que se crucen?

  13. Bruno García del Blanco

    Un simple comentario adicional a lo que decís: lo del Trapping entre balón insinuado en la parte proximal del stent descripmpado y la parte distal del extensor de guía ofrece la ventaja de que quizás traccionando de balón y extensor podemos mantener el catéter gui an su sitio e incluso la guia de ACTP en la Cx. Es por ello que creo que esta parecería la técnica más segura si funciona en este caso concreto con extensor de guia y pérdida de stent. Falta que funcione lo que depende sobretodo de si la parte proximal del stent aún está en el el gudezilla.

    Bruno

  14. Lucia

    A veces pienso que con angiografía vivimos en una feliz ignorancia…Cómo puede ser tan fácil pasar (no la guía…pero) otro stent por fuera de uno de hace dos meses que quedo bien por angio? Que buena y tranquilizados imagen de OCT.

    En cuanto al lazo, (tuve q buscar eso) el de menor perfil, que quizá pasaría por el Guidezilla (diam. int. 1,45mm),  parece ser uno de 1 loop de 4mm (OneSnare) pero “Microsnare” con 2,3 a 3 Fr según la tabla. No estoy segura si entra, por las dos guías y no dan ganas de retirarlas.  No se si es realmente mejor el de 3 asas..

    Cual Lazo escogerían ?

  15. Armando Pérez

    Perdón por el retraso en contestar, semana loca. Por partes:

    1. Sí, creo recordar que una parte del stent estaba dentro del Guidezilla. Lo justito, eso sí …

    2. Sí, había 2 guías, intentando pasar el stent con técnica de buddy wire. He de decir que MUY raramente esta técnica me ha ayudado en esas Cx con origen tan complejo. Pero es el primer paso “fácil”

    3. Gracias, Lorenzo, por colgar esa OCT. No es la primera vez que nos ha tocado aplastar un stent perdido y uno no sabe si es una buena idea. Al menos no parece muy mala.

    4. Xacobe, Lee, claro que sudas pensando que vas atener que pasar otro stent ahí, pero antes lo aplastas contra la pared con un balón. Y luego te remangas y a por él. Cierto que es la última opción.

    5. Trenza de guías. Os cuelgo imágenes de un caso ya publicado en foroic (y en el Curso de Complicaciones de Belvitge, que recomiendo especialmente) que hicimos para recuperar una guía que se nos había fracturado en una DA distal. Hay quien dice que no pasa nada por dejarla ahí pero este era un caso MUY especial: IAM anterior provocado en el modelo experimental porcino. Y había que resonarle, con sus interferencias. Así que fuímos a sacarla con trenza de guías (3), las que encontramos por allí. Y salió, como podéis ver en las pelis de más abajo.

  16. Javier Fernández Portales

    Ese si que es un truco. Creo que le hemos dado una vuelta a todo lo que se puede hacer para rescatar material. Nuevas ideas para cursos sin duda

    Un abrazo

    Gracias por compartir

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