Cuando ni tras Rotablator conseguimos dilatar la lesión

Autores: Tomás Benito González, Armando Pérez de Prado, Carlos Cuellas Ramón, Rodrigo Estévez Loureiro, María López Benito, Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.

Moderadores: Juan Luis Delcán, Raúl Moreno y Armando Pérez de Prado

El caso

Cuando ni con Rotablator conseguimos dilatar la lesión

Varón de 70 años que ingresa por angina inestable IB. FRCV: Ex fumador, HTA, dislipemia, DM2.

Cardiopatía isquémica crónica: Enfermedad coronaria de 1 vaso. Revascularización percutánea mediante implante de stent en DA media en 1998. FE conservada.

Eco de estrés: Estadio II. Suspendida por TVNS recurrente.

Angiografía: Enfermedad coronaria de 1 vaso. Estenosis significativa calcificada en DA proximal, con posterior zona aneurismática, y reestenosis severa a nivel proximal en stent de DA media (Fig. 1) fig1 y (Fig. 2) fig2. Resto del árbol coronario con irregularidades, sin estenosis angiográficamente significativas.

Intervencionismo coronario: Se intenta predilatar reestenosis severa proximal en stent de DAm utilizando secuencialmente balón de marcado ScoreFlex 3.5 x 10 mm (Fig. 3) fig3, balón no compliante Empira NC 3.25 x 12 mm hasta presiones de ruptura (Fig. 4) fig4 y balón de corte Cutting Balloon 3 x 6 mm hasta 20 atm. (Fig. 5) fig5, sin conseguir dilatar la lesión.

Se realiza aterectomía rotacional Rotablator con oliva de 1.75 mm, persistiendo en angiografía de control, lesión significativa intrastent (Fig. 6) fig6. Se intenta predilatar nuevamente con balón NC postROTA sin éxito (Fig. 7) fig7.

Tras múltiples intentos fallidos de predilatar esta lesión…

Cuando ni con Rotablator conseguimos dilatar la lesión

Varón de 70 años que ingresa por angina inestable IB. FRCV: Ex fumador, HTA, dislipemia, DM2.

Cardiopatía isquémica crónica: Enfermedad coronaria de 1 vaso. Revascularización percutánea mediante implante de stent en DA media en 1998. FE conservada.

Eco de estrés: Estadio II. Suspendida por TVNS recurrente.

Angiografía: Enfermedad coronaria de 1 vaso. Estenosis significativa calcificada en DA proximal, con posterior zona aneurismática, y reestenosis severa a nivel proximal en stent de DA media

fig1

fig2

Resto del árbol coronario con irregularidades, sin estenosis angiográficamente significativas.

Intervencionismo coronario: Se intenta predilatar reestenosis severa proximal en stent de DAm utilizando secuencialmente balón de marcado ScoreFlex 3.5 x 10 mm

fig3

, balón no compliante Empira NC 3.25 x 12 mm hasta presiones de ruptura

fig4

y balón de corte Cutting Balloon 3 x 6 mm hasta 20 atm.

fig5

, sin conseguir dilatar la lesión.

Se realiza aterectomía rotacional Rotablator con oliva de 1.75 mm, persistiendo en angiografía de control, lesión significativa intrastent

fig6

. Se intenta predilatar nuevamente con balón NC postROTA sin éxito

fig7

.

Tras múltiples intentos fallidos de predilatar esta lesión…

Encuesta Caso 1.16

36 Comentarios

  1. foroepic.org

    ¡BIENVENIDOS a ForoEpic!

    Tras unos años de pausa, necesaria para coger impulso, volvemos a la carga con el foro de discusión de intervencionismo coronario que nos enseño a todos. Por eso hemos querido que este primer caso lo modere el creador de foroic, el padre de la idea que queremos perpetuar, Juan Luis Delcán.

    Sin más introducciones, sentíos libres de comentar lo que os parezca más adecuado. Arranca, por fin, ForoEpic

    • rtrillo@fundacionepic.org

      Enhorabuena a FundacionEPIC por esta magnífica iniciativa. Algunos echábamos de menos ForoIC. No se me ocurre mejor manera de resucitarlo.

      Al caso. Antes de pronunciarme al respecto de las preguntas de la moderación. Me gustaria tener más información. Lo primero es asegurarme de si la lesión indilatable es intrastent. Por la descripción del caso entiendo q si. Y lo segundo, no sé si se intentó alguna técnica de imagen o simplemente el catéter de imagen no fue capaz de cruzar la lesión. El caso es q la información obtenida x un IVUS sería de gran valor. Ver cómo está el stent, la configuración del calcio….

      Permanezco atento a nuevos comentarios.

      Saludos

      • Tomás Benito

        Hola, buenos días!!

        El paciente tenia dos lesiones en DAp, la más severa y difícil de predilatar INTRASTENT.

        No se realizó IVUS en el caso, que sin duda hubiera aportado información.

        Saludos

  2. Juan Luis Delcán Domínguez

    Bienvenidos de nuevo a este FOROEPIC que me trae tan buenos recuerdos del FOROIC,  con el que disfrute mucho. Armando se ha empeñado en que comodere este primer caso y aunque le dije varias veces que este octogenario estaba ya completamente desactualizado para estos eventos el insistió y aquí me teneis. Estoy convencido que esta nueva versión del  FOROEPIC tendrá un rotundo exito y os animo a todos a participar activamente.

    Y entrando en materia, me gustaria preguntar :

    1.- ¿Quien de vosotros haria 1º IVUS para saber el tamaño real del vaso a tratar?

    2.- ¿Alguien insistiria con un Cutting Balloon mayor (3,5)

    3.- ¿Tomás te costó mucho pasar la oliva de 1,75?

    4.- Para cambiar a una oliva de 2 tendriamos que utilizar un Cateter Guia del 8 y seguramente cambiar de via de acceso

    5.- ¿Quien prefiriria introducir un Stent Farmacoactivo tipo Xcience de 3,5 cuyo balón se sabe que es el que tiene más fuerza radia?

    6.- ¿Havrioa alguien que se decidiera por pasarselo a nuestros amigos los cirujanos para que implantaran una AMI sin CEC?

  3. Tomás Benito

    Para responder al Dr. Delcán, sólo decir que la oliva de 1.75mm pasó casi sin querer, sin ofrecer resistencia alguna.

    El resto de las preguntas creo que deben responderlas los demás, porque ya os contaremos lo que hicimos nosotros …

  4. Raúl Moreno

    Bienvenidos todos a foroEPIC, la versión actualizada de foroIC, con la que tanto aprendimos muchos de nosotros hace ya algunos años.

    El “culpable” de ésto es Armando, quien vio necesario recuperar este punto de encuentro y discusión para los cardiólogos intervencionistas.
    Esperamos que participéis activamente los que ya lo hacíais en la etapa anterior, y también los que por aquel entonces todavía no os dedicabais a ésto.

    Con respecto a este caso, da la impresión de que aunque la Oliva de 1,75 mm pasó muy bien, y el cuerpo te pide pasar una Oliva mayor, por algún motivo no decidisteis seguir adelante. ¿Habíais administrado ya mucho contraste?

  5. Alfonso Jurado

    Buenos días a todos.
    En primer lugar, me sumo a las felicitaciones previas a los organizadores por recuperar esta iniciativa.
    En cuanto al caso, como ya se ha mencionado, hubiera estado bien tener información de imagen intracoronaria (IVUS/OCT). A falta de ello, estaría bien conocer datos del stent previo y si el paciente presenta alguna condición rara conocida tipo alergia a metales (siendo el stent de 1998 en un diabético, no le hace falta mucho más para tener una lesión tan compleja, aunque hemos visto recientemente reestenosis indilatables en ese contexto y podría marcar las decisiones de implante de un nuevo stent…).
    Dejando las rarezas a un lado, si como dice Tomás, la oliva de 1,75 pasó fácil, probablemente su efecto fue escaso en un vaso grande…Estoy con Raúl en que se podría pasar una oliva mayor. Igual se podría intentar una de 2 con un 7F por radial (o, en función del paciente un sheathless o 7 en 6) sin cambiar de acceso.
    La otra opción es un balón de muy alta presión. Nosotros hemos usado OPN de Prim que nos ha sacado de algún caso así.
    Elegiría entre una oliva mayor o un balón de este tipo en función de la disponibilidad en ese momento en la sala. Con flujo TIMI 3 y sin ver ninguna disección importante tras la dilatación, tampoco es descabellado diferir el procedimiento si llevamos mucho contraste (sabemos función renal previa?)/escopia.
    Lo dicho, caso muy interesante…sigo atento a vuestros comentarios y la resolución
    Un saludo a todos

  6. Pablo Baglioni

    Felicitaciones por este regreso, espero que se les retribuya el esfuerzo con mucha participación de todos los colegas.

    Con respecto al caso creo que se intentó solucionarlo de la mejor manera intentando cutting y rota.

    Pensando en como seguiría creo que se podría intentar repetir el caso con otros materiales como el ivus y el usa de la oliva de mayor tamaño pero sin ensañarnos con su resolución, más sabiendo que sería un caso que los cirujanos podrían resolver de manera satisfactoria.

    Saludos

  7. Leire Unzue

    Qué bien que reviva el FOROIC!! Lo habíamos echado mucho de menos!!  
    Muy buen caso el que se presenta; de los que empiezas pensando que va a ser coser y cantar y en los que vas tachando opciones y volviendo la cabeza a la estantería una y otra vez…
     
    De entrada puede haber dos mecanismos subyacentes que el IVUS nos ayudaría a aclarar:1) que sea una reestenosis focal intrastent 2) que sea un tema mecánico del stent previo (con protrusión o fractura de los struts).
    En el primer caso, a lo mejor podría plantearse tratamiento con láser para reblandecer la placa y después dilatar bien (personalmente no tengo experiencia con láser así que no puedo opinar mucho más…). 
    Si es un problema mecánico habría que insistir con la dilatación; a mí me pide el cuerpo ir con balón NC a altas atmósferas (se puede avanzar una segunda guía hidrofílica para hacer un poco de cizallamiento a lo “cuttring”); aunque leyendo el comentario de Tomás (“la oliva de 1.75 pasó casi sin querer“) la oliva de 2 parece la solución…
    Hay varias cosas en el caso que dan bastante paz y nos animan a seguir insistiendo en la opción percutánea: 1) el vaso parece bastante grande (estaría bien tener el diámetro real del IVUS) así que con un poco de suerte no se rompe ;)…. 2) la placa parece bastante estable (podemos diferir el procedimiento según cómo esté la situación) 3) la lesión no tiene demasiada curva (de cara a insistir con oliva de mayor tamaño, no parece mal caso) y 4) la DA medio-distal está bastante bien (que siempre es una buena cosa por si agotamos opciones!!).
     
    A ver esa solución!!! Un saludo!!

  8. Editor Foroepic.org

    Gracias a todos por vuestras aportaciones, esto empieza a calentarse. Si quereis pasar la voz, aquí teneis un flyer publicitario.

    Volviendo al tema, Leire, una auténtica veterana de Foro saca a colación un tema diferente: el LASER. Muy interesante. Convoco a Ramiro Trillo, un usuario avanzado del tema, para que nos cuente. Dale, amigo.

  9. rtrillo@fundacionepic.org

    Por alusiones.

    Respecto a la utilidad del laser en este tipo de lesiones, me temo que es muy limitada. La presencia de calcificación severa no es el mejor escenario para la utilización del catéter laser. Esta nueva generación de laser es especialmente util en lesiones críticas no calcificadas que no somos capaces de cruzar con nada. Como ya se ha comentado parece que la aplicación del laser consigue modificar las condiciones físicas de la placa, haciéndola más susceptible de poder cruzarse con nuestro armamentario (bonito palabro) habitual. Desafortunadamente no es el caso en este paciente donde el problema no es el poder cruzar sino la incapacidad de dilatar la lesión bien por la severa calcificación o por problemas estructurales con el stent.

    Que siga el debate

    Salu2

    Ramiro

  10. Drtrial

    Alguien puede colgar un tutorial de como añadir la foto al perfil?? El grabatar de marras no me hace caso.

    Salu2

    Ramiro

  11. Jose Ramón Rumoroso

    Enhorabuena por el comienzo y gracias a todos por el esfuerzo para dotar de esta herramienta a la Comunidad médica.

    Voy a aportar algo a todos vuestros tan acertados . Sin duda cuando uno carece de recursos tira de lo único q

  12. Daniele

    Buenos días a todos,
    Quería felicitar y agradecer a los organizadores de este foro por esta iniciativa que creo va a ser muy útil para los que se están acercando al mundo de la hemodinámica como yo. Sabiendo que mis comentarios no van a tener el mismo peso que el de profesionales muchos más experimentados, me atrevo a opinar esperando recibir respuestas, reproches y hasta collejas que me ayuden en mi proceso de formación.
    El caso es muy interesante y creo que hasta desesperante para el operador que se encuentra con un paciente tan complicado y con opciones terapéuticas aparentemente tan limitadas. Se ha comentado la posibilidad de utilizar el láser. Yo creo que a pesar de existir poca experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones con láser, habría que realizar por lo menos un intento.  La indicación principal para el láser, si no la única, es la presencia de lesiones indilatables, y la del caso es sin duda el prototipo perfecto de lesión indilatable. En nuestro centro hemos utilizado el láser en el último año en una decena de caso y recuerdo un caso muy parecido de reestenosis intrastent  indilatable, en el que se utilizó como última opción el láser, con buen resultado y sobretodo con buenas sensaciones por parte de mis adjuntos. Sé que el éxito en un caso no es suficiente para sacar conclusiones y que en el caso presentado vaya a ser efectivo el láser, pero no teniendo muchas otras opciones percutáneas, se podría realizar este último intento. Sería útil creo además estratificar mejor el mecanismo de la lesión con técnica de imagen (IVUS/OCT). Nuestro caso fue una infraexpansión del stent sobre un placa calcificada, probablemente en este tipo de lesiones el láser puede ser una buena opción terapéutica.
    En espera de comentarios, de nuevo enhorabuena por el foro.
     
    Un saludo.

  13. Cristina de los Nietos

    Buenos días!! Mis felicitaciones por recuperar el Foro!!! Desde siempre m pareció una gran herramienta!!Un saludo a todos!!!

    Sobre el caso en cuestión!! Me encanta!!! Quién no se ha encontrado alguno así en su sala!!! Deseando ver cómo lo resolveis y aprender de todas las aportaciones!!!

    Muchas gracias!!!

  14. Armando … jaleo

    Me voy a permitir ejercer de usuario de Foro (de ahí el alias y el logo, nasío pa dilatá) y reseñar el primer debate que ya surge:

    OSTRAS, Daniele, llevándole la contraria a Ramiro Trillo!

    Esto me recuerda al primer contacto que tuve con Roberto Blanco, de Bilbao … discutiendo en Foro! Esto funciona!

  15. Jose Ramón Rumoroso

    Perdonad por el comentario incompleto, pero la obsoleta red del hospital no permitió mis comentarios.

    Enhorabuena por el comienzo y gracias a todos por el esfuerzo para dotarde esta herramienta a la Comunidad médica.Voy a aportar algo a todos vuestros comentarios tan acertados. Sin duda cuando uno carece de recursos tira de lo único que tiene. En mi experiencia, habiendo trabajado en los lugares más curiosos, he tenido éxito con este tipo de lesiones indilatables en múltiples ocasiones realizando dilataciones con balón 1/1 NC, preferible OPN (tiene varias capas y es muy difícil que se rompa), manteniendo la presión de dilatación máxima entre 4 y 5 minutos. Esta claro que para ello el enfermo debe aguantar el dolor ya que en ocasiones se ponen fatal y el ST sube por las nubes. Es muy conveniente pasar dos o tres guías si el lumen, la tortuosidad y la calcificación del caso lo permite.

    De verdad que funciona, pero se necesita estar entre 4-5 minutos, si a los 4 no se rompe, esperad 5 minutos….

    Es muy interesante los comentarios del laser por parte de personas experimentadas ya que es una táctica cara, que no está al alcance de todo el mundo y con el que que algunos grupos  están  trabajando.

    Algún otro comentario…. Ojo con este tipo de lesiones, forzar lesiones de este tipo, indilatables, puede conllevar una rotura coronaria con perforación grave, taponamiento y hay que estar preparado. Para mi, el Papyrus es un ‘must’ en las salas a fecha de hoy, pasa por 5F, Extensión de catéter guía etc… y te saca de apuros muy importantes.

  16. Mario

    Enhorabuena al foroepic en la persona de Armando.

    Siendo breve creo que pasaría una o dos guías más y dilataría con un OPN de 3.5-4 a 30-35 atms durante varios minutoscon un stent tipo Papirus a mano por si se rompe el vaso. En cuanto a IVUS u OCT, creo que la OCT sería más útil. Si la dilatación es efectiva creo que implantaría un stent, aunque no sé cuál es el mejor tratamiento para este tipo de neoaterosclerosis.

    Sino consigo una dilatación completa, se podría hacer una guía de presión y ver el ffr, da la impresión que en la angiografia, aunque persiste lesión, ésta es menor que inicialmente.

    Saludos

  17. rafavidal

    Enhorabuena por volver con el foroIC ahora rebautizado como ForoEpic… Gran instrumento educativo. Seguiré con interés los casos 🙂 No opinaré técnicamente que soy ajeno a la práctica del intervencionismo coronario y no coronario (estoy seguro que habrá casos de estructural en esta nueva versión del foro)

    • Editor Foroepic.org

      Bienvenido, Rafa. Seguro que tú opinión nos será de ayuda: no todo va a ser debate técnico, ante todo somos cardiólogos y no pocas veces se discutirán indicaciones, resultados, etc

  18. Juan Carlos Rama

    Hola a todos! en primer lugar felicitaciones Armando y Cía por reanudar este magnifico foro de debate! siempre se aprende!!

    Mi estrategia (con el material que tengo) seria por este orden: 1º: inflado prolongado (NC 3.5/4 mm 22-24 atm) 2º rotablator con una oliva mayor (2 mm, femoral, EBU 8 F) 3º  si no resultado comentaría a cirugía..

    Buena idea lo de realizar prueba de imagen..

  19. Javier Fernández Portales

    Hola a todos y enhorabuena.

    Sobre el Open NC, lo tengo pero siempre me dio un poco de miedo subir más de 30 atmósferas. El comentario de Rumoroso me ha resultado muy enriquecedor, a veces estas desesperado y justo antes de desinflar se abre la cintura. Los inflados prolongados pueden ser la clave. Olivas más grandes van a conseguir poco pero podríamos intentarlo porque es un caso ideal de lesion circunscrita y de facil acceso. Un consejo, no retirar el balon hasta estar seguro de que no hemos roto y tener a la vista todo el material para solucionar eventualidades.

    Reitero mi enhorabuena.

  20. Fernando Lozano

    Enhorabuena Armando por recuperar esta valiosa herramienta que comenzó el Dr Delcán, que por cierto vemos sigue en “plena forma”.

    Buena eleccción del 1er caso, del día a día. No sé si serán las aguas calcáreas de La Mancha, pero tenemos con cierta frecuencia casos parecidos… Estoy seguro que a todos se nos ha quedado alguna vez cara de gilipollas al implantar un stent en un caso aparentemente sencillo y obtener un maravilloso resultado del mismo en “reloj de arena”, que sabes que si no puedes resolver conllevará probablemente la trombosis del mismo…

    Para añadir alguna otra herramienta al caso, nosotros usamos siempre en estos como 1ª opción el Balón BEO NC de Prim, que se puede subir a 24-26 atm y te soluciona un 90% de estos problemas. En mi opinión es el balón más potente de todos los NC habituales (OPN aparte), el único incoveniente es quizá un pelín de peor navegabilidad (pero mejor que el OPN). En este caso tan proximal no debiera haber problema de llegar con ningún balón. Las muy pocas veces que no nos han funcionado dilataciones largas con el BEO, hemos pasado al OPN, al que sí hemos llevado alguna vez a 40 atm con un inflador especial que también tiene PRIM. Eso sí, con una vela a San Antonio y un Papirus preparado por si acaso, como comenta Joserra. Si ya no funciona esto, solo se me ocurre meter un barreno de dinamita…

    Coincido con Javier (Portales) en que si como parece es un grueso tubo de calcio con los que nos enfrentamos, un rotablator con oliva mayor solo nos va a aumentar la luz interior, pero no vamos a poder abrir el vaso completamente si no rompemos “el cascarón”.

    Y dejo una pregunta al aire: estamos todos de acuerdo que en este caso tienes la tranquilidad de que puedes mandar al paciente para una mamaria sin CEC si fracasas en la apertura, pero… ¿que haríais si se trata de una CD media (como ocurre con frecuencia en estos casos), ya has implantado un stent (previo rota oliva mediana) y no consigues abrirlo satisfactoriamente?:

    1) Mandarlo a cirugía para solo 1 safena a CD? (horripila…)

    2) Dejar el “reloj de arena” con doble antiagregación indefinida, tratamiento médico y que sea lo que Dios quiera? (horripila más…)

    3) Intentar un rota-stent con la oliva mayor que tengas? (horripila al cuadrado…)

    4) Salir corriendo?

    Todas estas opciones se nos pasaron por la cabeza como un “flash-back” en el último caso que tuvimos antes de conseguir abrir un stent en CD media “in extremis” con un OPN a 40 atm al 5º minuto de inflado. Aún me tiemblan las piernas solo de recordarlo…

    Un saludo a todos, deseando que llegue el 2º caso…

    Fernando

    • Armando Pérez

      Pero, Fernando, si aún no hemos acabado … no sólo nos faltan más comentarios, si los hubiera, sino también el resultado, que siempre es incierto.

  21. Juan Luis Delcán Domínguez

    Esto se anima y veo comentarios muy interesantes, basados la mayoría en experiencias personales. Pero echo de menos las opiniones y comentarios de algunos foroistas muy calificados y que fueron asiduos en la versión anterior como : Chema de la Torre, Bruno Garcia, Felipe Hernandez, Fina Mauri, Ramón Lopez Palop, Manolo Pan, Iñigo Lozano, Javier Diez, Juan Ruiz Nodar, Mariano Larman y muchos otros. Todas las aportaciones enriquecen y son bienvenidas.

    Saludos

  22. Santiago Jimenez Valero

    Hola a todos.

    En primer lugar felicitaros por esta reedición del foro, antes foroic, que tantos recuerdos me trae de cuando empezaba y del que aprendí tantas cosas del dia a dia, tantos truquillos que no vienen en los libros…  Os animo a participar activamente tanto a los más jóvenes como a los más experimentados (que no viejos…) puesto que este intercambio nos enriquece a todos

    En cuanto al caso:

    1.- Coincido en la importancia de una técnica de imagen, en este caso creo que preferible OCT para tener más información sobre el mecanismo: stent infraexpandido o fracturado, calcificación por fuera del stent, tipo de tejido de la neointima -en la que a veces se observa una severa calcificación dentro del stent que es la causa de que la lesión sea indilatable-…)

    2.- Es cierto que usar balones de “ultra-alta” presión puede sacarte del apuro, pero es una opción arriesgada: es posible que tengas una perforación coronaria proximal o distal a la cintura, sin haber conseguido dilatar la estenosis. En ese caso puede resultar imposible pasar un stent graft, y si lo consigues quedaría muy infraexpandido. Yo preferiría la opción de pasar una oliva de rota de mayor diámetro

    3.- Si el paciente está bien, sin dolor ni cambios ECG y la DA no se ha disecado y mantiene flujo normal, yo optaría por parar y programar otra alternativa: La cirugía es una buena opción (enfermedad de un vaso, bajo riesgo quirúrgico…), pero mi propuesta -estoy con Leire- sería programar un láser (más aún teniendo en cuenta que esto es un foro de intervencionismo, je je) . Existen varios casos similares en la literatura y, como ha dicho Daniele, nosotros hemos realizado algún caso similar, alguno con rotablator previo fallido, con buen resultado. Tenemos alguna imagen de OCT tras láser en la que se ven fracturas profundas en el calcio. Como dice Ramiro, el comportamiento en lesiones calcificadas es peor que en lesiones sin calcio, pero aún así la tasa de exito es buena (79 vs 96% en una serie antigua). Más recientemente, el registro ELLEMENT mostró buenos resultados del ELCA para conseguir expandir stents en los que un balón NC no había sido eficaz (Cardiovasc Revasc Med. 2014 Jan;15(1):8-12). El mecanismo de acción del láser es un pequeño “acto de fe”, pero en estos casos puede tener un efecto muy interesante: mediante OCT se ha observado que consigue modificar el tejido (calcio) que hay por fuera del stent, algo que no consigues con rotablator y muy difícilmente con balón, lo que puede favorecer que tras el láser si que consigas expandir un balón de alta presión.

    Una pregunta para Armando: es posible adjuntar una imagen al comentario? Era por poner la imagen de OCT tras láser

    Un abrazo

    Santi

    • Armando Pérez

      Bienvenido, Santi, a esta tu casa. Y entrando con fuerza, echando un capote a tu becario (Ramiro debe estar preparando la contestación) y con citas bibliográficas. Gran trabajo!

      Atendiendo a tu petición hemos añadido una opción debajo de la cajita de comentarios. Véase imagen

  23. Oriol Rodríguez Leor

    Hola a todos. Ya era hora que resucitara el foro. Enhorabuena a los “responsables”. Qué bueno ver de nuevo a Juan Luís Delcán en un foro de hemodinámica y reencontrar a viejos y nuevos compañeros.

    Llego tarde y me parece que poco puedo aportar respecto a como abordar esta lesión puesto que ya se ha comentado casi todo… Espero a la resolución y ahí sí que habrá que comentar.

    Un abrazo.

  24. Chechu Jimenez

    Muy buena idea volver a retomar un foro de hemodinámica del que tanta gente hemos aprendido… Antes fui un sujeto pasivo que solo leía y en esta segunda parte (the return of foro…) intentaré ser más activo…
                    Caso interesante y afortunadamente poco frecuente. Por partes…
    -Antes del intervencionismo se debería haber hecho una técnica de imagen. Probablemente el fallo del stent (reestenosis, trombosis) y el tronco son de las pocas situaciones donde es mandatorio tener una técnica pre-intervención. Es verdad que con la presión que todos sentimos en el día a día en los que siempre vamos axfisiados a veces la obviemos . ¿Cuál? La que cada uno se sienta cómodo. En este caso de fallo tardío de un stent cualquiera de las dos valdría. Es raro pero alguna vez se ve infraexpansiones severas  del stent pasan desapercibidas angiograficamente por anillos circunferenciales de calcio y las vemos al cabo de unos años. En este caso es probable que se trate más bien de neoaterosclerosis calcificada con el stent antiguo bien expandido pero habrá que comprobarlo.
    – Después de haber empezado y en esta situación, entonces, por DIOS, ahora sí,  hagamos un IVUS o una OCT.  En el caso poco probable de que se trate de infraexpansión del stent  la solución pasa por más presión de balones de tamaño no grande.  Hubiera sobrado el primer cutting y cualquier solución posterior cutting-like. Desde luego yo no inflaría balones 1:1 si no más pequeños (0.75:1). Una infraexpansión la mayoría de las veces necesita presiones muy altas y me siento más seguro con balones de menos tamaño que el tamaño del vaso. Cuando se fracture la placa ya dilataré con más diámetro…  ¿Con qué balón?. Desde luego empezar con cualquier no compliante pero a mucha más presión que la de ruptura que en la mayor parte de los NC no sobrepasan las 20 atm (creo recordar que la de ruptura del empira NC es de 20 atm). En este caso no se ha inflado aún nada a presiones de más de 20 atm ¿no?. Nosotros inflaríamos cualquier NC no mayor de 2.75 o 3 mm a 25-30. Aguantan, eh? Aunque… alguno se rompe. En estos casos que sabemos que vamos a forzar, subimos los balones con “muchas negativas” para evitar al menos la embolia aérea si se rompe y desde luego si vemos burbuja deshinchamos y vuelta a hinchar. Si con un NC normal no se abre, no más diámetro, seguimos con la táctica de más presión. En este caso coincido que el OPN de Prim es una buena alternativa. Lo habremos utilizado 8 o 10 ocasiones y no has sacado del apuro. Es cierto que viene con inflator especiales y se puede subir hasta 40 atm (es curioso pero en estos caso que da más miedo la escala a partir de 30 atm va de 5 en 5 atm y entre 30-35 y 40 calculas a ojo).
    En el caso más probable de que se traté de neoaterosclerosis calcificada pues me sirve mucho de lo dicho antes. Podría darle un chance a una oliva de 2 mm (¿la tenéis en el laboratorio habitualmente o la pedís para el caso?). Nosotros no la tenemos. Como siento que estoy algo protegido (al menos subjetivamente para la ruptura coronaria por el stent que va por fuera) soy ligeramente más agresivo con los diámetros, un cutting de 3.5, un NC de 3.5 o un OPN de 3.5 (pero siempre por debajo del tamaño de vaso por IVUS o OCT).  Pero manteniendo lo que dije antes… priorizo presión alta (30-40 atm) sobre tamaño de balón.
    Estoy de acuerdo con JoseRa que a veces a parte del binomio presión-diámetro hay que meter el factor tiempo de inflado. Las placas se “cansan” de ser tan duras y tras un inflado prolongado se fracturan digamos por agotamiento.
    Y por último y perdonar la extensión… en mi caso siempre recuerdo que este paciente tiene una muy buena solución quirúrgica en la mayor parte de los centros… Si veo que la cosa achucha… se para, nos envainamos nuestras guías y catéteres y hablamos con nuestros amigos cirujanos.  Aunque sinceramente por casos como éste nunca hemos tenido que hacerlo (si por otros eh?)
     
    Un saludo a todos desde Albacete

  25. Chechu Jimenez

    Corcho!!!!!

    Me he “pasao” con la longitud del comentario

    Lo siento

  26. Armando Pérez

    Llega el fin de semana y esto se anima … venga, aún estáis a tiempo de opinar.

    Y si no quieres escribir mucho, vota en nuestra encuesta (en el medio de la página, tras la presentación del caso, la encontraréis)

  27. Armando Pérez

    Bueno, ya está todo el pescado vendido. Así que con el permiso de mis co-moderadores, haré un mini-resumen:

    – Muchos echáis en falta una técnica de imagen, sea IVUS u OCT. Pues no, no se hizo. Debo decir que fue culpa mía porque cuando quise hacerlo ya estaba con la oliva de Rotablator de 1.75. ¿En qué hubiera cambiado los siguientes pasos? Quizá en buscar una balón mayor …

    – Una proporción no despreciable de gente se va a la oliva de 2mm o mayor. Una buena pregunta ha sido: ¿cuántos la tenéis en la sala? Habría que pedirla y reprogramar. En cualquier caso, catéter mayor (creo que un 7F puede ir algo justo pero mantendríamos radial).

    – Balones NC: Muy interesantes los trucos (hinchados prolongados a prueba de paciencia del operador y del paciente, vigilar la retirada del material, …). Y disponemos de grandísimos materiales.

    – Material de “seguridad“: Stents forrados como el Papyrus, necesarios para solucionar un problema. Alguien se acuerda de lo que eran las perforaciones hace 10 años: una pesadilla sin fin.

    – Láser: Pocos usuarios, pero resultados muy interesantes. Tenemos hasta experiencia publicada, muy bien.

    Y nada, como corresponde a estas alturas, es hora de DESVELAR EL FINAL DEL CASO (abajo tenéis el botón)

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