Cuando hay que atacar a la vena

Autor: J. F. Portales, Sebastian Romani, Raul Rodriguez Carreras Hospital San Pedro, Caceres – España

Moderador: Armando Pérez de Prado. Hospital Universitario de León – España.

El Caso

 

Cuando hay que atacar a la vena

Paciente de 85 años diabético con IAM inferior hace 17 años, realizándose en ese momento revascularización con Safena a CD, OM1 y Mamaria a DA. FEVI conservada
Acude por dolores torácicos frecuentes con un episodio prolongado por el que ingresa con datos de isquemia difusa en el ECG, hipoquinesia inferior en ECO con FEVI conservada y elevación de troponina T hasta 220 mcg/ml. Doble antiagregación con clopidogrel/AAS
Se muestra el cateterismo:
CI nativa: Lesión severa de tronco con DA media ocluida con vaso distal fino visualizado por IMC sin lesiones. D1 de calibre fino y severamente enferma
CD nativa: Ocluida proximal
IMC a DA: Escasísimo vaso distal. Ya lo comentaban en la Qx pero aún permeable
Safeno a Cx ocluido
Safeno a CD con dos lesiones en tándem con contenido de placa y lesión intermedia distal con vaso distal aceptable

Ante un caso como esto nos podríamos plantear

  • ¿Vamos al bypass o intentamos recanalizar la nativa?
  • ¿Qué estrategia consideráis más valida para un bypass como este
    1. Stent directo sin más precauciones
    2. Stent directo pero con protección distal tipo cesta
    3. Stent directo con un calibre inferior al vaso para que no prolapse placa friable (Pichard Am J Cardiol. 2010 Jan 15;105(2):179-85)
    4. Stent directo con calibre inferior más protección distal tipo cesta

Consideráis algún tratamiento adyuvante como IIb IIIa (el paciente está con clopidogrel) o switch a ticagrelor (85 años)

9 Comentarios

  1. nicozade

    Buenas… soy nuevo en este foro, creo que realizaria stent directo con protección distal, y por supuesto que le indicaría IIb IIIa, siempre y cuando no tenga ninguna otra contraindicación.

    Alguien pensaría en utilizar un stent graft o stent mallado???

    Saludos a todos

  2. Armando Pérez

    Para mi que la gente ya ha empezado las vacaciones … o que ya no se hacen ICPs en los injertos venosos. De ahí el clásico aforismo de que el mejor tratamiento de las lesiones en los injertos es … no tratarlas. Aun y con todo, muchos y buenos temas de discusión:

    1.- Protección distal, algo del pasado? Me gustaría saber quien sigue usándolo de forma rutinaria. Quizá no tratamos esos injertos tan degenerados como hace años … Y da pereza usar las cestillas. Esto es como lo del Rotablator: luego lamentas no haberlo usado.

    2.- Stent directo (en eso parece que todos estamos de acuerdo). ¿Infradimensionado? Javier cita el original que sustentaba la “original” idea de Pichard. Hace 7 años ya le preguntamos “cuan pequeños debían ser los stents“. A mi no me cuadra demasiado …

    3.- Usar IGP IIb/IIIa: tentación universal, como sugiere Nicolás. Para nuestra desgracia, lo que parecía claro, no lo están tanto. Un metanálisis de hace 15 (¡15!) años ya lo desaconsejaba. El material que embolizamos no debe ser mucho trombo.

    4.- Interesante tema el que también propone Nicolás: stents forrados para “cazar” material. Suena razonable pero son auténticas máquinas de reestenosis. Y en un injerto, lo que nos faltaba. Alguien se ha planteado balón farmacoactivo + stent forrado?

    5.- Volviendo al principio: ¿quien se olvidaría del injerto (baipás le llama la RAE) e iría a por la oclusión nativa?

    Venga, hora de discutir

  3. Raúl Moreno

    Mi opinión:
     

    ¿Puente o nativa? Iría al puente. En este caso, es técnicamente más sencillo que el vaso nativo.
    ¿Stent directo o con predilatación? Directo. En los puentes de safena y en el infarto con elevación del ST, el stent directo tiene ventajas clínicas (menos “no-reflow”, etc).
    ¿Protección distal? Lo elegante es decir que sí, porque reduce la embolización distal. La realidad es que en la mayor parte de los laboratorios creo que no están presentes…
    ¿Stent con un calibre inferior? No. Obviamente, reducimos el riesgo de embolización distal y no reflujo durante el procedimiento, pero seguramente aumentamos el riesgo posterior de trombosis y/o restenosis del stent.
    ¿IIb/IIIa? No. La intuición nos podría indicar que en puentes de safena ofrecen beneficio, pero la evidencia es que no. En los puentes de safena, los anti IIb/IIIa no han demostrado ningún beneficio. Además, es un paciente de edad muy avanzada (85 años) y por tanto con riesgo hemorrágico elevado.
    ¿Tipos especiales de stent? Existen dispositivos que potencialmente podrían reducir el riesgo de embolización distal, como el MGUARD, el Papyrus o quizá stent autoexpandible (Stentys). Esto seguro que da pie a discusión…

  4. Jose Ramón Rumoroso

    Do it Simple as the Best Choice.

    El planteamiento de ir a lecho nativo en pacientes operados con venas o tratar los bypass es algo que siempre genera discusión. Sinceramente en este paciente de 85 años con una ateromatosis nativa muy severa, yo no soy partidario de intentar tratar una CTO de unos 17 años… no anima mucho. Creo que es mucho más razonable tratar con un ‘buen stent’ directo la lesión del bypass, no usaría stents recubiertos, tasa alta de restenosis, beneficio más que dudoso, etc… Tampoco usaría sistemas de protección, IIbIIIa, no parece un caso que impresione de tener mucho material (aunque nunca se sabe), ahora bien, si que tendría que estar bien antiagregado, con clopidogrel, tampoco le pondría Ticagrelor, creo que como dice Raúl ya tiene un riesgo mayor de sangrado y trataría de ser conservador.

    Lo que si me inquieta es que tiene antecedentes de IAM inferior y aunque solo tiene hipocinesia inferior en el eco, me queda la duda si después de tratar la lesión del bypass le arreglaremos el problema, ya que hay mucho territorio dependiente del tronco que no recibe flujo por los bypass, con lo que seguramente haya dolor e isquemia posteriormente. Resolver esa lesión es otro problema diferente. Algún comentario a este respecto?

  5. Alejandro Diego NIeto

    Yo creo que el tema de si tratar el injerto o la oclusión crónica, como en tantas otras cosas, dependerá mucho del caso, tanto de las variables anatómicas de las arterias (grado de degeneración, longitud de la lesión, dificultad estimada de la CTO, etc…) como de las variables clínicas del paciente. En este caso, como bien se ha apuntado ya, octogenario, oclusión muy antigua y compleja y estenosis focal a nivel del injerto con escaso grado de degeneración (al menos a priori), yo también me inclinaría por ICP sobre la safena, y por los mismos motivos descartaría tanto la protección distal como la antiagregación demasiado agresiva. Stent directo ajustado a tamaño de vaso y a correr.

    Luego cuando lleguen las complicaciones nos tiráis de las orejas…

  6. lorenzo

    Caso MUY chulo.

    Para mí es un no-brainer. Implantar 50 mm de stent en un bypass venoso (si queremos cubrir las tres lesiones) es un contrato con la restenosis. Y además no ignoremos el riesgo de no-reflow que podría ser fatal en un paciente de 85 años.

    Si alguien quiere empezar a practicar el acceso retrógrado para la CTO PCI, éste es el caso ideal. Se puede usar cualquier microcatéter (incluso un OTW), cualquier guía (incluso una BMW), y en menos de un minuto estamos en la anastomosis distal. Luego subimos por la CD, la oclusión parece bastante corta, así que quizás hay posibilidades de pasar en true-to-true.

    La durabilidad de una angioplastia sobre bypass venoso, comparada con la en vasos nativos, es mucho más baja. Manos Brilakis publicó un artículo muy interesante al respecto: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27085582

    Una discusión merecería qué hacer con el bypass tras haber abierto la CD. Aunque no haya datos de estudios de cohortes al respecto, muchos operadores (incluido yo) han tenido la mala experiencia de verse reocluir la CTO por no haber ocluido con coils el bypass. Así que yo estoy a favor de “coilizar” el bypass al final del procedimiento.

    Finalmente, en el seguimiento habría que hacer una gamagrafía o algo así para ver si vale la pena hacer algo más sobre la Cx.

  7. Alex Avila

    Hola buen día:

    Soy fellow de Santiago de Compostela, primero felicitar al foro porque es un excelente recurso para ganar conocimientos, tips y “experiencia” de toda la gente que amablemente  aporta su conocimiento y sus casos. Que aunque no lo parezca no me lo pierdo.   Para este caso voy  a dar mi opión desde mi in-experiencia inherente.

    Los casos post-quirurgicos son muy interesantes siempre,  ya sea, por un intervencionismo más complejo o porque hay que darle vueltas al caso, para revascularizar selectivamente lo que más le va a beneficiar al paciente, este caso es un caso muy  franco de SCASESST tipo infarto sin elevación.  Lo es cierto que tiene una lesión muy importante en el tronco y que a pesar de tener un puente de mamaria funcional hay mucho territorio sin revascularizar que pudiera explicar la angina crónica del paciente y no descartaria que tuviera isquemia,  pero no se si es mi inexperiencia pero a mi me pareciera que el puente de safena a la CD tiene un flujo TIMI 2 (a pesar de la falta de inyección selectiva) y se observara cierta imagen despulida (dijeramos se ve material trombótico) que coincidiría con la fisiopatología de un evento agudo.  También hay que tener en cuenta el ecocardio informa hipocinecia inferior  y a pesar de que es una oclusión crónica no se aprecian colaterales importates,  por lo que sospechariamos que toda la irrigación venga del puente y no de las coronarias nativas,  por lo que apoya a que la lesión del puente este dando los cambios (ecocardiográficos, eléctricos y enzimáticos).  En cuanto a los dispositivos de protección distal,  yo creo que  en contexto de un síndrome coronario agudo sin elevación es una muy buena opción, ya que,  puede existir gran carga de trombo nuevo y viejo, con  mucho riesgo de no reflow, bastante de miocardio en riesgo y factores de riesgo para un mal resultado sin existiera no reflow  ( no colaterales, OCT de nativa y CD con buen desarrollo).

    Aunque hay mucha discrepancia en este tema hay un editorial que tiene un título que me agradó bastante “Embolic Protection Device for Saphenous Vein Graft Intervention: Too Early to Take Off the Seat Belt” donde el autor da como recomendación de alta grado que en pacientes con sindrome coronario agudo más lesiones con contenido de trombo,  puente degenerado o en placa con alto contenido de lípidos se debe utilizar dichos dispositivos.  Además de que hace un finalización del artículo de una manera muy curiosa por lo que lo cito:

    “El uso del dispositivo de protección embólica es similar al uso de un cinturón de seguridad, lo que evita lesiones en caso de accidente automovilístico. Los mitos indicaban que los cinturones de seguridad eran necesarios solo mientras se conducía en la carretera y no en la ciudad,  posteriormente se demostró que esto estaba equivocado. Sin embargo, no podemos negar que los cinturones de seguridad pueden ser peligrosos en caso de incendio. Del mismo modo, con los dispositivos de protección embólica, es difícil predecir cuándo el dispositivo evitará un evento catastrófico. Algunas veces, la ICP de lesiones focales puede provocar un fenómeno de no reflujo y hasta que los datos definitivos demuestren lo contrario, es demasiado pronto (2015) y demasiado arriesgado quitarse el cinturón de seguridad al realizar intervenciones para los injertos de vena safena; por lo tanto, debemos considerar el uso rutinario del dispositivo de protección embólica durante la ICP de un injerto de vena safena.”

    En mi poquisima experiencia he visto utilizar los 2 abordajes con protección ( que en nuestro caso es la cestilla SpiderFX) y sin protección, yo creo que he visto más frecuencia de no reflow con resultados apremiantes con la estrategia sin protección distal. Aunque claro colocar la cesta como todos saben no es lo más fácil y sobre todo retirarla cuesta y puedes presentar disección. Pero aún así yo creo que compensa bastante utilizarlas.

    Para finalizar yo creo qu este caso sería ideal para estas cestas, aunque como la lesión es muy proximal tal vez se necesite diltar algo con un balón pequeño para que pueda bajar el micro por donde se libera la cesta.   Posterior a tratar el puente sería bueno evaluar de manera ambulatoria la presencia de síntomas e isquemia, ya que prácticamente todo el territorio irrigado por la CX no tiene circulación adecuada (puente de safena ocluida) por lo que si tuviera isquemia y síntomas se podría considerar tratar el tronco.

    Saludos

    Gracias por leerme.

  8. Javier Fernández Portales

    Totalmente de acuerdo con el uso preventivo de cestas . Nuestro equipo se encarga de las carótidas y en este escenario en una lesión de este tipo ni se plantea no usarlas. Es verdad que no todas son fáciles de usar pero la spider Fx (Me las descubrió Ramiro) es realmente cómoda. Usas tu guía de confianza y sobre ella montas la cesta que va envainada como un balón , pasada la lesión de despliega y trabajas con mucha tranquilidad.Sobre los IIBIIIa los resultados fueron decepcionantes aunque parecía que la lógica mandaba. No es trombo lo que vemosSobre los stent y evitar impactarlos en la placa, se trataba no solo de no embolizar sino de retirar de La Luz el contenido degenerado y evitar enterrar el stent dentro del material. Creo que es un concepto interesante sobre todo si con una prueba de imagen vemos que todo está apuesto. Por lo pronto , no postdilatar que es donde se acumulan los problemas.Creo que los resultados son tan decepcionantes en baipas que es el territorio ideal para tratar las oclusiones crónicas. Aquí no hay que surfear por las septales, comprometer el vaso sano etc etc. Un saludoPor cierto no me llegan notificaciones al mail. Las habéis cortado?

    • Armando Pérez

      Javi, muy acertados los comentarios, as usual. Reviso lo de las notificaciones al mail (se refiere al aviso por email cada vez que se publica un comentario: si alguien lo quiere, que me las pida), tuvimos problemas de ataques hacker (200 solicitudes diarias de acceso pirata !!!) y creo que se desactivaron.

      Lorenzo, MUY interesante concepto el de ocluir con coils el bypass pero da la sensación de: 1) complicar el caso, 2) liquidar una vía potencial de escape (si bien es cierto que mala vía) en caso de problemas o reoclusión nativa.

      Álex (Ávila), muchas gracias por tu intervención. Animaos a escribir, necesitamos saber lo que la gente quiere … y sabe.

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