Complicación durante procedimiento coronario intervencionista.

Autores: José Ramón Rumoroso, Ahinoa Benegas, Mario Sádaba, Asier Subinas, Hospital Galdakao. Vizcaya.

Moderador: Javier F. Portales, Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Se realiza un cateterismo a un varón de 58 años que acude al hospital por un SCASEST. Antecedentes personales de exfumador de 60 p/año, bebedor de 7-8 cervezas al día. HTA. DM tipo 2 insulinizado. Hiperlipidemia. En tratamiento habitual con Abasaglar 100U/ml 40 UI/24 hr, Vildagliptina/Metformina 50/850mg 1c/12 hr, Enalapril/HCTZ 20/12,5 mg 1 c/24 hr y Atorvastatina 20mg 1 c/24 hr.

A la exploración destaca una HTA severa 219/98 mmHg y resto normal

ECG (figura ecg): RS a 75 lpm. Intervalo PR 120 mseg. Eje QRS a 30º con QRS estrecho. T negativa V1-V4 no presente en ECG previos.

Se realiza un cateterismo por vía radial con Slender de 6 en 5F y un catéter diagnóstico TRAN 5F (Medtronic) apreciándose las siguientes imágenes: Videos 0,00,000 y 0000.

Dados los hallazgos anatómicos y la historia clínica se procede a realizar por este orden ACTP a DA y estudio funcional con guía de presión a CD. Se considera que la Cx tiene enfermedad difusa por ser vaso pequeño pero angiográficamente no se aprecia lesión significativa.

Se realiza ACTP a DA con un catéter guía Asahi Hyperion SPB 3,5 6F, se avanzan Sion Blue Extra Support a DA y Bx, para estabilizar el catéter con ese TCI corto (Video 0*, 0*0). Aunque hay calcificación en vacio, dado el cuadro clínico agudo con Troponinas elevadas y posible imagen de trombo en la DA próxima se opta por implantar un Stent farmacoactivo DEStiny 3,5×24 mm, quedando una imagen de lesión severa difusa distal que no mejora con Nitroglicerina ic por lo que se implanta otro DEStiny de 3×40 mm solapado (Video 0*00). Se procede a postdilatar la zona de solapamiento y la zona proximal de la DA porque lo que se pensaba era trombo resultó ser calcio, como en tantas ocasiones. Se postdilata con balón NC de 3,5, no mejora por lo que se coge un OPN de 3,5 mm que se infla hasta 30 atm mejorando algo (Video 0*000).

Dados los hallazgos anatómicos y la historia clínica se procede a realizar por este orden ACTP a DA y estudio funcional con guía de presión a CD. Se considera que la Cx tiene enfermedad difusa por ser vaso pequeño pero angiográficamente no se aprecia lesión significativa.

Se realiza ACTP a DA con un catéter guía Asahi Hyperion SPB 3,5 6F, se avanzan Sion Blue Extra Support a DA y Bx, para estabilizar el catéter con ese TCI corto (Video 0*, 0*0). Aunque hay calcificación en vacio, dado el cuadro clínico agudo con Troponinas elevadas y posible imagen de trombo en la DA próxima se opta por implantar un Stent farmacoactivo DEStiny 3,5×24 mm, quedando una imagen de lesión severa difusa distal que no mejora con Nitroglicerina ic por lo que se implanta otro DEStiny de 3×40 mm solapado (Video 0*00). Se procede a postdilatar la zona de solapamiento y la zona proximal de la DA porque lo que se pensaba era trombo resultó ser calcio, como en tantas ocasiones. Se postdilata con balón NC de 3,5, no mejora por lo que se coge un OPN de 3,5 mm que se infla hasta 30 atm mejorando algo (Video 0*000). Se desinfla el balón y se procede a sacarlo, según tiramos del balón para retirarlo, observamos que sacamos el hipotubo pero el balón no se mueve de la coronaria, parece que hay una desconexión del mismo (Video 1, 1*).

Cuestiones que nos planteamos en este caso:

1.- ¿Haríais guía de presión a la CD o ACTP directa? ¿Qué pensáis podemos esperar de el análisis funcional? ¿Nos guiamos por el índice de reposo? ¿Haríais guía a la Cx? ¿Antes o después de hacer la DA?
2.- A la vista de lo que os he contado del procedimiento está claro que era mejor otra estrategia. ¿Cuál o cuales?
¿Balón NC de entrada para predilatar?
¿Predilatación y rota?
¿Predilatación y Shockwave?
¿Predilatación, rota y Shockwave?
¿Predilatación y cutting/Angiosculpt?
3.- El balón está enganchado y perdido en la DA proximal, ¿qué hacemos? ¿Avisamos al cirujano? ¿Cómo lo solucionamos?

Casos 2020

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Javier Fernández Portales
    18/04/2020 13:42

    Bueno. Encantado de moderar el caso. Las preguntas estan sobre la mesa. Como dicen ahora los políticos no se pretende ser campeon a posteriori, simplemente saber cual es la opción inicial.

    Como está de implantada la guia de presión en nuestra mente. ¿Estamos viendo grandes diferencias con el cálculo a ojo?. Honradamente quien habria usado guia de presión. Nos fiamos de los indices sin hiperemia o seguimos dando un test con adenosina.

    Todo el mundo entiende en esa OAI caudo que calcio había, excéntrico siempre, en otra proyección parece trombo. ¿ Testamos con un balón de alta presión o vamos con el stent y si pasa ya meteremos la alta presión después?. Claramente la lesión es DA proximal y crítica, a veces preferimos recuperar flujo y luego terminar de expandir el stent. Con las herramientas de alta presión, e incluso alguien podría pensar que el shock wave podemos terminar de expandir y primero arteria abierta, luego resultado óptimo. Alguien va con rota ya desde el principio o testa la lesión .

    Tenemos guia dentro de la arteria y dentro del balón. No sabemos donde está roto, la porción es más fragil en la unión de hipotubo con el segmento donde acaba el coaxial. Estaría bien saber en el trozo que ha salido donde creemos que está roto. Donde nace la guia o cerca de la unión con el balón.

    Aqui es donde nacen nuestras opciones. Bien anticoagulado  y no le menciones  la cirugía que en Galdákano no la tienen in situ y eso es algo que desarolla el sentido, muy aguzado desde siempre.

    Hagan juego señores

     

     

     

     

  • CesarCarrascosa
    18/04/2020 22:14

    Hola a todos. Saludos desde Sevilla. Encantado de volver por aquí.

    1. Calcio o trombo, trombo o calcio… duda frecuente en la práctica  habitual y delicada en la toma de decisiones. Pienso que hubiera intentado predilatar primero con un balón NC de 3.0 – 3.5 que probablemente no me hubiera hecho el efecto deseado por lo que hubiera intentado con buen soporte un scoring balloon empezando por uno de 2.5 con intención de subir a 3.5 mm. Después de pretratar stenting de 3.5 mm tal como hicisteis. Ya sé que con el retroscopio es fácil. Si no me pasa el balón de corte creo que hubiera optado por el Rota oliva de 1.75 y a ver si así me pasaba. No disponemos de shockwave hasta la fecha.

    2. Esa derecha sería bien susceptible de guía de presión, pero creo que si no me he pasado de tiempo y contraste con la Da, la stentaria directamente con un DES de 3.0/12 mm.

    3. Con el balón perdido, coincido con el moderador en saber a que altura está roto sobre todo para tener claro si el fragmento está  fuera del catéter guía o no. Si es la porción más distal y creemos está fuera del guía creo que intentaría  un lazo de 5.0 mm, entran por 4F y creo que entraría en paralelo en un catéter guía de 6F; lo ensartamos fuera por la guía de DA y lo subimos  hasta la altura de la ruptura cerramos sobre el balón roto y todo para fuera en bloque intentado preservar el catéter guía. Si el fragmento tiene su parte próximal dentro del catéter guía aún, intentaría un trapping con un balón en paralelo para inflándolo en el extremo del catéter guía (dentro de él) traccionar de todo incluyendo el catéter en esta opción.

    Saludos.

  • inigo.lozano@gmail.com
    22/04/2020 08:36

     
    Buenos días a todos: placer hablar con vosotros. Por partes:
     
    1. La CX ni la tocaría. La CD siendo un sujeto de esa edad, sí sería más proactivo. Tiene enfermedad difusa y el sitio que a mi modo de ver se podría tratar sería ese punto corto en la zona proximal de la CD media. Por ser corta y aparentemente no crítica, iría a hacer guía de presión con iFR con Syncvision o RFR con retirada, que es lo que tenemos aquí. No hemos vuelto a hacer FFR más que un muy muy contados casos. Nos fiamos completamente de dos resultados.
     
    2. La DA y siempre con la facilidad del “toro pasado”. Me inclino en estos casos por rotablator. Se puede considerar lesión larga si quieres ir de sano a sano, en una zona que por la cercanía del tronco no te apetece estar metiendo más y más presión al asunto. El rotablator tiene un comportamiento a mi juicio excepcionalmente predecible. Hemos adquirido recientemente el shockwave pero con la situación actual nuestra experiencia es justita. Me inclino por rota sin lugar a dudas.
     
    3. Ruptura. Situación más que desagradable, sobre todo por su bajísima frecuencia, afortunadamente. Ciertamente, si me dicen que hay un intervencionista con mucha experiencia en esto, no sé si me haría la angioplastia con él… No veo forma de adquirir experiencia. Teóricamente sigo estos pasos y que salga el sol:
     
                a) Parte del balón en catéter guía; trapping con otro balón.  
     
                a) Si no está en el guía pero sobresale en aorta, lazo grande tipo cesta.
     
                c)  Si está todo en la coronaria: Lazo intracoronario.
    A ver qué se les ocurrió a los autores.

    Abrazos a todos

     

  • Escenario complicado y nuevamente el Calcio como protagonista… En retrospectiva tal vez predilatacion con balon no compliante… Rotablator en caso de no dilatar… no tengo experiencia por q no existe en mexico pero pareciera una opcion shockwave…

    Encima de esto la complicacion de ruptura del balon, infraexpansion stent, con riesgo alto de trombosis. Como comentan si aun esta un fragmento en el cateter intentaria bajar un balon largo y realizar trapping, inflado ligeramente fuera del cateter guia, si aun esta la guia dentro del balon intentaria hacerlo incluso mas selectivo con una extension de cateter para hacer traccion y contratraccion con el guia, con riesgo de diseccion sin duda y deformacion del stent proximal,  lazo otra opcion,

  • Javier Fernández Portales
    22/04/2020 20:10

    Yo en estos casos que veo calcio voy siempre con un balón de 2,5 mm de alta presión, si le veo cintura a altas atmósferas me pongo a romper placa. Si es un reloj de arena o no pasa el balón: rotablator. Sin el balon se abre razonablemente con un diametro superior a 2 mm ya no me pongo con el rota y pruebo a meter más presión o si pasa algun scoring o corte pues mejor. A ver si se aclara todo y tenemos el shock Wave porque en arterias grandes me parece insustituible, solo el open NC con una macrofractura de placa .

    Con el balón roto, poco más que añadir a lo ya escrito que es muy muy razonable.  Bien anticoagulado porque la trombosis ahí es letal. A veces pasa por ir muy rápido y tirar bruscamente. Los casos que he visto, afortunadamente muy pocos (2 han salido con trapping) Ahora con los extensores de guia incluso más razonable para no cizallar mucho el tronco al tirar.

    Las guias de presión aportan mucho y ahora que son tan sencillas parecen insustituibles. Sobre todo porque tienen una correlación genial en las retiradas, que te permiten valorar los saltos y darte cuenta que la angiografía no lo es todo, por muchas proyecciones que hagas. A veces me parecen demasiado sensible, porque tras tratar la lesión más severa vuelves a testar y te encuentras saltos por todos lados, que no son significativos, pero se acercan peligrosamente.

    Hagan juego señores

     

     

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