Cuando casi todas las puertas están cerradas

Autores: Iñigo Lozano Martínez-Luengas, Juan Rondan Murillo, José Miguel Vegas Valle. Servicio de Cardiología. Hospital de Cabueñes, Gijón
Moderador: Alejandro Diego. Sección de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Salamanca.

Varón de 65 años fumador con HTA e hipercolesterolemia al que se realizó en 2012 cirugía cardiaca por endocarditis de válvula aórtica con implante de prótesis mecánica y bypass de mamaria a DA y radial izda en Y a OM1.

En 2014 se realizó también cirugía vascular con bypass aortobifemoral. Desde hace 6 meses presenta claudicación intermitente a 200 m.

Ingresa por disnea y el ecocardiograma muestra disfunción severa de VI.

Se programa coronariografía y el acceso presenta las siguientes dificultades:

•Ausencia de arteria radial izquierda por la cirugía cardiaca previa.
•Recomendación de Cirugía Vascular de no realizar acceso femoral.
•Dificultad con el acceso humeral izquierdo por no suspenderse la anticoagulación oral por la prótesis aórtica mecánica.
•Dificultad de acceso desde la radial derecha hacia el bypass de mamaria izquierda.

Ante este escenario se decide intentar coronariografía desde la arteria radial derecha. Se comprueba obstrucción total crónica de tronco (vídeo 1) y estenosis moderada con RFR de 0.93 en segmento medio de coronaria derecha, que da colaterales al territorio de CX y permite visualización del puente de radial de forma retrógrada (vídeos 2, 3 y 4).

¿Cómo intentaría el acceso a la mamaria izquierda desde la radial derecha?

Casos 2023

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7 comentarios. Dejar nuevo

  • Alejandro Diego NIeto
    09/11/2023 08:32

    Buenos días a todos.
    Antes de comenzar, permitidme por favor hacer un agradecimiento formal al foro por permitirme moderar el caso de, no solo compañeros, sino buenos amigos, que es algo que siempre facilita las cosas.

    Ahora a meternos en harina:

    Estamos ante una situación que, con el progresivo envejecimiento de los pacientes que llegan a nuestras salas y la acumulación de intervenciones vasculares de toda índole, cada vez será más frecuente (al menos hasta que consigamos que los cirujanos dejen de operar, claro).
    Lamentablemente, pero algo que favorece mucho mi intervención, los pacientes con este grado de comorbilidades vasculares son sistemáticamente excluidos de los ensayos clínicos, por lo que la evidencia científica pasa posiblemente a segundo plano y tendremos que fiarnos más de comunicaciones de experiencia de operadores y “tips&tricks” de aquellos con más experiencia.

    Primer punto: elección de acceso vascular.

    -A) ¿Radial, femoral o humeral… y cubital? Si no tenemos radial izquierda para un acceso directo y fácil hacia el injerto de mamaria, la pregunta del moderador será: ¿qué pesa más, el riesgo de un acceso menos adecuado pero que haga la intervención fácil (riesgo potencial de punción de intervención femoral o acceso cubital sin radial de rescate) o el riesgo de intentar una ICP dificultado por un acceso con menos soporte (radial derecha)?

    -B) ¿Qué experiencia tenéis en el uso de dispositivos percutáneos de cierre vascular en arteria braquial? ¿Y en cubital? Personalmente he realizado solo unos pocos casos, con malos resultados y alta frecuencia de complicaciones, y el único estudio que se ha intentado hacer al respecto tuvo que ser detenido precozmente por el mismo motivo (J Endovasc Ther 2019 Oct;26(5):727-731. doi: 10.1177/1526602819862775). ¿Alguien del foro tiene experiencia con dispositivos de colágeno? Parece que pueden tener mejores resultados a priori aunque la tasa de complicaciones tampoco es despreciable. (J Vasc Surg. 2008 Apr;47(4):782-8. doi: 10.1016/j.jvs.2007.11.050.)

    – En cuanto a cómo facilitar el acceso a la mamaria izquierda desde la radial derecha… yo tengo mis trucos, pero esperaremos a los comentarios de los foreros.

    Adelante, ábrase el caso…

  • Alejandro Diego Nieto
    10/11/2023 10:59

    Bueno, para animar un poco el debate, que parece un poco parado, respondo yo a la pregunta de los autores sobre el acceso a la mamaria izquierda desde la radial derecha, y de paso lo hago también agradeciendo el “trick” a la Dra. Mónica Fuertes.

    Desde hace años, el método que usamos en Salamanca consiste en, una vez canalizado el origen de la arteria subclavia izquierda desde el cayado, avanzar una guía hidrofílica lo más distal posible hasta pasada la articulación del codo y entonces doblar el codo del paciente para producir atrapamiento de la misma que proporcione fuerza de anclaje y así poder avanzar el catéter hasta más allá del origen de la arteria mamaria.

    Si no se logra avanzar hasta la radial o la cubital, también puede lograrse el anclaje mediante un manguito de presión o mediante un compañero que presione la arteria braquial de forma manual.

    Hasta la fecha no hemos tenido ninguna complicación usando este método podría alegarse que esta maniobra tendría cierto riesgo de disección del vaso, pero siempre recomiendo usar para ello un catéter de punta blanda para minimizar riesgos.

    ¿Y vosotros? ¿Algún MacGyver nos enseña sus trucos?
    Esperemos a ver la solución que aportan los compañeros de Cabueñes.

  • Alfonso Jurado
    11/11/2023 09:27

    Muchas gracias a los autores y al moderador por el caso.

    Es de los que se aprenden cosas practicas de verdad.

    Aparte de lo q dice Alex (cubital, femoral, trucazos por radial derecha), introduzco mas opciones:
    Dado q el paciente no parece tener angina y el motivo es disfunción ventricular, no parece q el cate sea emergente lo q nos da dos posibilidades: ajustar anticoagulacion que parecia la limitación para algún acceso o, mejor aun, angioTAC (no puncion y buena xa bypasses).

    Además, para avivar debate, podriamos estar en un paciente “REVIVED-like”…como ha sido la evolución de su FEVI?

    Empeoramiento reciente? Algunos compañeros no intervencionistas defienden incluso optimizar Tto medico y dejar el estudio coronario en segudo plano….

    Mucho interés en solución del caso. A ver qué aprendemos.

    Abrazos

  • FelipeDiez
    11/11/2023 16:17

    Muy buenas a todos. Me ha encantado el truco del codo del niño pequeño que no quiere que le quiten el caramelo. Me lo apunto.

    Transmito 3 comentarios o pts de vista.

    1._ Si de acceso hablamos. Creo que me decantaría por humeral eco-guiado, siempre lo más cerca del codo posible/comprimible. Mi experiencia personal (y Alejandro no me he repasado el tema de cierres con colágeno pero sé que hay vasculares que lo hacen con frecuencia) es mala. Un caso reciente y acabó en cirugía emergente por una rotura humeral y un hematoma que parecía un biceps pasado por clembuterol.

    2._ El pt de Alfonso me parece muy apropiado. Si la indicación de cate es urgente no discussion. Pero si es, digamos, electiva, el estudio previo con TAC cada día tengo más claro nos facilita la vida y dirige la ICP. Este paper reciente (que he pedido que comenten a la gente de Manu Barreriro de Vigo en el blog de la SEC) creo merece la pena echarle un ojo: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465

    3._ Las probabilidades de meterte en un jaleo serio en un tipo de 65 años con disfunción severa con el TCI cerrado a una ICP a través de la mamaria son altas. Si se pone fea la cosa o prevés que va a ser fea. ¿Por dónde asistes? Otra utilidad del estudio con TAC vascular previo.

  • FelipeDiez
    11/11/2023 16:28

    Esta era la idea que yo tenía del angioseal en acceso braquial.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295438/

  • inigo.lozano@gmail.com
    12/11/2023 20:00

    Buenas tardes y muchas gracias por el interés y los comentarios.

    Mi experiencia con cierres vasculares en arteria humeral en pacientes con anticoagulación mi experiencia es nula y por eso optamos por la vía que escogimos.

    Con respecto a la evolución de la FEVI, el paciente era referido desde un hospital comarcal y allí había ingresado por fallo cardiaco y se habían encontrado disfunción ventricular severa actual, sin conocerse datos previos. La coronariografía se hizo con el paciente ingresado pero estable, y el motivo fue para evaluar lesiones en territorios de importancia pronóstica.

    Con respecto al TAC, en mi opinión puede aportar datos de los puentes, pero la información que proporciona de los vasos nativos en paciente con mucha enfermedad coronaria es mucho menos fiable. Aprovecho para compartir la referencia del JACC Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(25):2135-44, donde en la figura 5 se ve la correlación entre los datos del TAC y el QCA en relación a este último.

    Ver tabla: https://i.ibb.co/hsZQGNB/photo-2023-11-12-19-43-34.jpg

    Un abrazo a todos

  • Jose Luís Díez
    14/11/2023 19:37

    Hola a todos. No se si se ha comentado. En mi experiencia, es relativamente fácil acceder a la
    Mamaria izda desde radial derecha con un cateter tipo simmons.

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