Cuando haces POP… ya no hay STOP
Autores: Jeremías Bayón, Melisa Santás-Álvarez, Fernanda Rodríguez-González, Rosa-Alba Abellás-Sequeiros, María Abellás-Sequeiros, Raymundo Ocaranza-Sánchez y Carlos Gonzalez Juanatey. Hopsital Universitario Lucus Augusti. Lugo. España.
Moderador: Pablo Cerrato. Sección Cardiología Intervencionista. Hospital de Mérida. Badajoz
Se trata de una paciente de 64 años con dislipemia y HTA, que acude a Urgencias por disnea, con alteraciones electrocárdiográficas (Ondas T negativas profundas en cara anterior) y movilización de marcadores de daño miocárdico.
Se le realiza un ecocardiograma que muestra VI de tamaño normal con función sistólica moderadamente deprimida en relación con hipocinesia global y movimiento septal anómalo, resto dentro de la normalidad sin valvulopatías.
Se realiza el cateterismo que muestra:
1-Enfermedad coronaria de dos vasos. Dominancia derecha.
-Estenosis del 75% en DA proximal y media (severamente calcificada)
-Lesión 75% en CD proximal y otra a nivel medio (también muy calcificadas)
2-Se prosigue a ICP con implante de dos stents farmacoactivos en CD (durante el procedimiento presenta episodios de taquicardia sinusal con BRIHH y dolor torácico).
3-Se programará otro día la lesión de la DA para aterectomía orbitacional.
No se muestra imágenes ni vídeos de la CD (que se realiza ICP con buen resultado sin complicaciones), por centrarnos en el árbol izquierdo y en esa lesión compleja de la DA… (vídeo 1)
La imagen 1 muestra el dispositivo Diamond-back de aterectomía orbitacional tras tratar sin complicaciones la parte proximal de la arteria (no se grabó la escopia …). No se consigue avanzar a la parte media por falta de apoyo del catéter por lo que el operador decide cambiar a balones de ICP. Se inicia la angioplastia con balones semicompliantes de 2 x 15 y 2.5 x 15 (balón Firefighter de Microport) sin lograr una correcta expansión de los mismos (Imagen 2)
A continuación se avanzó a DA proximal un balón NC Firefighter de Microport de 3 x 15 mm que no logra abrir la placa pretratada a 20 atmósferas, quedando imagen de “hueso de perro”. (Imagen 4). Se intenta angioplastia en la DA media con mismo balón sin lograr la rotura de la placa (video 2)
Pregunta: Está claro que la aterectomía orbitacional (si bien por incompleta al fallar el apoyo del catéter o por otros motivos) no ha sido de la ayuda esperada… llegado este punto ¿qué haríais?
-Escalada a balón doble capa (tipo OPN)
-Balón de corte
-Seguir con balón NC o SC con inflados prolongados (Fatiga de placa)
-Litoplastia coronaria
-ELCA
-Rota ablación
-Otras…
El operador intentó cruzar un balón scoring (Scorflex 3 x 15 de OrbusNeich) pero no logró cruzar la lesión y debido a que el balón de litoplastia Schock-Wave tampoco tiene un gran perfil de cruce, se decidió no utilizarlo.
En este punto, el operador decide implantar un stent CreateEvo de 3 x 16 a alta presión con la idea de postdilatarlo enérgicamente…(video 3).
El resultado angiográfico tras implantar el stent a alta presión (18 ATM) es el que muestra en el vídeo 4.
2 Comentarios. Dejar nuevo
¡Muy buenas a todos!
Interesantísimo caso de los compañeros de Lugo, que me han pedido que modere y como me iba a negar.
Creo que las preguntas están sobre la mesa, que acertadamente han expuesto los compañeros. Creo que deberíamos centrarnos en las dos partes de la pregunta, aunque es verdad a posteriori se ve todo más fácil.
Por un lado, seguirías insistiendo en el pretratamiento de la lesión con la opciones que nos aportan los compañeros. ¿Antes intentarías usar una técnica de imagen (difícilmente pasará) para ver que está ocurriendo? ¿Qué técnica tras una rotablación soleis hacer en vuestra sala?
Por otro lado, una vez implantado el stent, creo que estamos todos estamos de acuerdo que está infraexpandido, ¿no?. ¿Que haríais a continuación?
Venga animaros que está interesante el caso y creo además que es un caso bastante habitual en nuestras salas.
¡Muy buenas!
Creo que podemos coincidir en que, en general, hay que trata de preparar y expandir lo suficiente la lesión antes de implantar un stent, para lo que disponemos de los diferentes métodos que han sido enumerados en el planteamiento del caso.
No obstante, y si nos encontramos en este punto, con el stent ya implantado, yo seguiría con el plan del operador, es decir, una postdilatación enérgica. Por lo que leo, las diferentes dilataciones no han pasado de 20 atm. Yo le daría con un NC de 3.0 a 28-30 atm de forma prolongada, si lo tolera incluso hasta 5 min o más, y ver qué pasa. A partir de ahí, doy paso gustoso a aquellos que tengáis el resto de “juguetitos” en vuestras salas, nosotros no disponemos de mucho más…