Dicen los estudios que las revascularizaciones coronarias quirúrgicas tienen menos eventos en el seguimiento… será cierto?
Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, José Miguel Vegas Servicio de Cardiología. Hospital de Cabueñes, Gijón
Moderador:Jeremías Bayon – Cardiologia Intervencionista Hospital Lucus Augusti. Lugo
Varón de 68 años, exfumador, HTA e hipercolesterolemia. Un año antes del ingreso actual presenta SCASEST. En la coronariografía se objetiva enfermedad de tres vasos con oclusión total de DA y enfermedad significativa de CX distal y DP, con ecocardiograma normal (vídeos 1 a 4). Se realizó en ese momento cirugía de revascularización con arteria mamaria izquierda a DA y safenas a obtusa marginal y DP.
Ingresa en la actualidad en nuestro centro por SCA con elevación del segmento ST de localización anterior de 3 horas de evolución, con una troponina I máxima de 48.211. En la coronariografía el árbol nativo permanecía igual, con la safena a obtusa marginal permeable y suboclusión no aguda de safena a DP (vídeos 5 a 9).
En la inyección de contraste de la mamaria izquierda se objetivó obstrucción total aguda con relleno del contraste únicamente en el tercio proximal (Vídeo 10).
Se intenta realizar tromboaspiración con dispositivo Hunter hasta en tres ocasiones, sin conseguirse ningún resultado (Vídeo 11)
Las opciones que tenemos son las siguientes:
1) Seguir con tromboaspiración.
2) Dilatación con balón de forma ciega.
3) Tratamiento del vaso nativo.
4) Tirofiban intracoronario.
5) Tirofiban sistémico.
6) Fibrinolisis intracoronaria.
7) Fibrinolisis sistémica.
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Qué caso más chulo. Solo diré 3 comentarios.
1) Nunca he tenido un IAMCEST anterior por oclusión de puente mamario. Tengo muchas ganas de leer qué dicen los que sí los han tenido. Si fuesen las 4am y estuviese yo solo creo que si tras 2-3 pasadas no he visto nada probaría con un balón pequeño y mucho miedo a ver exactamente qué consigo ver. A partir de ahí tirofibán, algún vasodilatador (si tienes el chupa a través es cojonudo) y si tras todo este sufrimiento sigo sin ver vaso pues al nativo, asumiendo que puede ser un asunto complejo y no satisfactorio. ME encantaría ver que os animasteis a una fibrino local y qué ocurrió.
2) Esa CD no pinta muy bien tampoco a nivel proximal. Hay que darle una vuelta en un segundo tiempo.
3) Alto riesgo de fallo cardiaco y complicaciones. Iría teniendo en mente qué tipo de asistencia utilizar.
Buenas a todos. Que casito para la madrugada!! Por lo que entiendo el paciente se encontraba estable, y eso nos da un poco de tranquilidad para pensar las opciones.
En mi opinión no me parece ver que el defecto de relleno por lo que no me impresiona que haya alta carga trombotica, mas bien parece un no-reflow, por lo tanto la tromboaspiracion no seria mi primer opcion.
Como hace poco tiempo del Bypass y es la LIMA la comprometida lo primero que pensaría es en una falla de la anastomosis distal, por lo tanto intentaría pasar un balón hasta el lecho distal e intentar dilataciones y ver que pasa. Y SI o SI realizaría tirofiban IC.
saludos.
Hola a todos y gracias por dejarme moderar este complicado caso.
Una urgencia que ninguno querríamos encontrar en sala… pero dicen que de estas son de los que más se aprende…
Los compañeros de Gijon nos presentan un SCACEST en un trivascular con una revascularizacion quirúrgica de 1 año de antigüedad con una AMII ocluida con imagen de retención de contraste tipo slow-no flow… (cuanto daño me ha hecho en CD ectasicas este comportamiento y que difícil combatirlo…)
Añadiría al debate que pensáis de usar cocktail vasodilatador a parte de los 2b3a… (por cierto, soy el único que echa de menos el reopro?)
Ansioso por seguir escuchando vuestras opiniones y aprender juntos.
Un saludo!
Hola a todos y muchas gracias por el interés en el caso. Sólo quiero añadir que afortunadamente el paciente estaba estable hemodinámicamente.
Abrazo a todos
Evidentemente se evidencia algún problema técnico quirúrgico en el by pass a la descendente posterior.
Claramente el problema agudo es la oclusión del puente mamario (¿pudiera haber aquí también un problema técnico quirúrgico?).
Si se logró pasar la oclusión con el tromboaspirador y no se logró obtener material y mucho menos repermeabilizar el vaso: ¿oclusión muy reciente y trombo no organizado ó predomina una disección?
Pudiéramos hacer una angiografía desde el tromboaspirador distal a la oclusión para evaluar un poco mejor la situación.
Independientemente de esto creo que habría que proceder con Tirofiban en bolo (y luego infusión EV según peso) desde el tromboaspirador en posición distal a la oclusión y seguir con angioplastia con balón “inicialmente” balón pequeño para ir viendo como seguir según el resultado que se va obteniendo.
Interesante caso, la imagen de la Mamaria Interna es la misma que vemos en No REflow, no veo carga de Trombo, problemas tecnicos que se presentan 1 año despues de la cirugia ?? no es lo habitual.
Yo hubiese hecho esto en la mamaria: Administrar Nitroglicerina intraarterial ( 25, 50 o 100 micrass), si no hay respuesta Adenosina intraarterial, quizas 3 dosis, si no hay respuesta Adrenalina intraarterial ( hay reportes de su uso con buen resultado para No Reflow), si con esto no hay respuesta , usar ultima esperanza , pasar filamento guia, balon 1.0 de diametro, progresarlo, y segun avance se puede inflar balon ¨poquito¨y ver si se ve flujo distal.
Gracias por compartir.
Hola!
Pues hubiera hecho un poco como tú, quizás no tan metódico paso a paso… pero en esencia, usar cocktail
Vasidilatador y si no responde adrenalina…
Eso si, a la vez iria con el balón de 2 a baja presión para ir buscando caminito… y aprovechar “efecto dotter”…
Sino obtuviera flujo ninguno, amicath y repetir con nitro/vasodilatador/Adrenalina… e inyectar si no veo lecho contraste a su través…
Ansioso de ver cómo se solucionó el caso (no dudo de mis amigos de Cabueñes que son unos máquinas)