Dificultades heredadas

AUTORES:María López Benito, Carlos Cuellas Ramón, Armando Pérez de Prado, Tomás Benito González, Luis Renier Goncalves, Feliper Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.
MODERADOR: Ramiro Trillo Nouche. Hospital Universitario de Santiago de Compostela.

Mujer de 88 años
-HTA.
-Hipercolesterolémica.
-Diagnóstico de estenosis aórtica severa con FEVI conservada.
Situación basal NYHA III para disnea y angina
Coronariografía pre-TAVI: enfermedad de 1 vaso,
-Estenosis ostial severa de CD

Tras dilatación con balón de corte de 3.5mm, Se implanta DES 4.5/12 mm en CD ostial, con protrusión en aorta …

CT pre-TAVI:
Perímetro anillo 63.3 mm, diámetro derivado 19.9mm
Diámetros 17.9 x 22.6 mm
El stent protruye en aorta 3.3mm
La simulación de implante de la TAVI (Corevalve Evolut Pro 26) predice compresión del stent …

¿Le hubierais dilatado la CD?

-Visto lo visto, lo mismo no lo hubiera hecho.
-Aún y con todo, sí. Es el ostium de una CD dominante.

Y ahora, ¿qué hacemos?

-Adelante que no pasará nada: “Malo será …”
-Le pasamos una guía a CD (si podemos …) y ya veremos si necesitamos hacer algo tras implantar la TAVI
-Le pasamos una guía coaxial (cueste lo que cueste) e intentamos modificar la forma para darle salida a la chimenea
… ¿alguna solución creativa?

Casos 2021

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Hola a todos. Un caso muy interesante y no muy frecuente de ver en nuestros laboratorios.

    Lo primero y según se ha hecho, muy importante la planificación del caso. Prever cualquier escenario q nos podamos encontrar en el momento del implante y anticipar una posible solución. Lo mejor, prevenir.

    Mi primera pregunta para el foro. En este escenario. Algún modelo de TAVI en especial para prevenir una complicación con el stent protruido??

    Comencemos el debate. Luego habrá más preguntas y reflexiones.

    Salu2

    Ramiro

  • Interesante, problema común… en los ostiums.
    Como lo mejor es evitarlo creo que es bueno enseñar e insistir en algunas de las técnicas para ajustar el stent al ostium. Ya sabemos que hay un dispositivo que se puede usar pero otra técnica muy útil, yo la hago de rutina, es poner una guía en la aorta y ajustar el stent en una proyección adecuada. Para CD puede ser OAI 90º, OAI muy caudada… Finalmente, el Szabo, que con salidas de ostium muy anguladas o gran tortuosidad proximal puede haber dificultades al avanzar el stent si el soporte es malo. Para mí, localizar el ostium con una guía de soporte moderado en aorta es la solución más sencilla y no falla nunca….

  • jmontero
    28/11/2021 18:21

    Caso muy interesante, muchas gracias por compartirlo!

    Como ya se ha comentado, siempre es mejor prevenir que curar, por ello resulta muy útil saber la altura de los ostia en el CT antes de decidir qué hacer con lesiones de este tipo (por lo menos poner aún más mimo si cabe en el ajuste del stent). En cuanto a la selección de la válvula, sin duda la Lotus parece más atractiva por su menor altura (19 mm) y por la posibilidad de recolocación. En cualquier caso, me parece fundamental invertir tiempo en ¨meterse¨ en la RCA antes de nada, si es coaxial mejor que mejor (JR 3.5 y mucha paciencia). El siguiente paso vendría marcado por el tipo de válvula finalmente elegida y el feeling durante el implante. Quizá en el caso de Lotus, donde quizá pueda no haber interacción con sl stent, balón de 4.5 mm en la RCA previo al implante para permitir dilatacion final en el caso de ligera distorsión del stent durante la manipulación de la válvula (control con imagen fundamental) . Con EvoluteP, me parece razonable plantear chimney stenting de entrada.

    Deseando ver cómo resolvísteis el caso!

    Un saludo

  • Jose Montero
    28/11/2021 18:55

    Caso publicado al respecto cuando Lotus aún no estaba fuera del partido 🙂

    https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/20/1945/5573049

  • Excelente aportación de JR sobre cómo prevenir esta eventualidad en el procedimiento previo de stent al ostium. Como apunta Jose Montero, es muy relevante conocer la distancia del anillo al ostium para predecir q possible comportamiento puede tener el dispositivo q implantemos . También es muy importante conocer en detalle cuáles son las medidas de la prótesis q usaremos a diferentes niveles de su estructura y como han hecho los autores, hacer una simulación del implante para anticipar q possible comportamiento puede tener el stent ante una eventual compresión por parte de la prótesis.
    Además de contestar a la primera pregunta planteada sobre si es relevante escoger alguna TAVI en particular, me gustaría saber si alguien se plantea no proteger la coronaria y en caso de proteger que técnica utilizaría para hacerlo. Al usar una EvolutePro, alguien se plantea no proteger y evaluar la necesidad de hacerlo o no en el momento de la liberación al 80% cuando aún podemos recapturar la prótesis.

    Animo. Esperamos opiniones

    Salu2

    Ramiro

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