¿EL ORDEN DE LOS FACTORES ALTERA EL PRODUCTO?

Autores: Juan Manuel Muñoz Bravo, Álvaro Calabuig Goena, Vicenç Serra García, Neus Bellera Gotarda, Gerard Martí Aguasca, Bernat Serra Creus, Imanol Otaegui Irurueta, Andrea Monastyrski Virginia, Yassin Belahnech Pujol, Bruno García del Blanco.
Moderador: Oriol Rodriguez Leor. Unidad de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario German Trias i Pujol.

Se trata de una mujer de 85 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y dislipidemia. De historia cardiológica conocida por estenosis aórtica moderada y FEVI conservada desde 2017. De medicación habitual tenía ácido acetilsalicílico, simvastatina, amlodipino, bisoprolol.

Se ingresa en esta ocasión por cuadro de disnea y dolor torácico asociado a vegetatismo, constantes TA 73/46 mmHg, FC 103 lpm, FR 40 rpm, SatO2 78% al aire ambiente; electrocardiograma con bloqueo completo de rama izquierda; la ecoscopía mostraba estenosis aórtica severa (gradiente medio 40mmHg) y disfunción ventricular severa; troponina I de 45,000 ng/mL.

La coronariografía muestra dominancia izquierda, TC con lesión distal severa, Cx con lesión ostial severa y muy calcificada, DA con lesión moderada ostial-proximal, lesión severa del 90% en segmento medio y vaso distal de fino calibre.

Preguntas sugeridas:

¿Cuál sería tu conducta a seguir?
¿Cuál es la condición que contribuye más al choque cardiogénico de este paciente? ¿La valvulopatía o la enfermedad coronaria?
¿Optarías por un abordaje quirúrgico?
¿Qué deberíamos tratar primero?
¿Tratarías ambas patologías en el mismo procedimiento? ¿Realizarías una estrategia de dos tiempos?
¿Utilizarías algún tipo de soporte hemodinámico? ¿Cuál?

Casos 2023

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1 comentario. Dejar nuevo

  • Oriol Rodríguez Leor
    02/03/2023 16:46

    Vaya caso que han mandado al foro los compañeros del HVH.
    Como moderador, inicio la discusión.
    Se trata de una paciente de 85 años con historia de EAO conocida como moderada y buena función ventricular (2017), parece que sin muchos mas antecedentes.
    Ingresa ahora por un cuadro dolor torácico con ECG que muestra BRIHH (no sabemos si conocido o no) y shock cardiogénico (TAS 73 mmHg, FC 103x’) con insuficiencia respiratoria. Eco con EAO severa y disfunción ventricular severa.
    No queda claro si se interpretó como IAMEST (con BRIHH) o no, aunque entiendo que no.

    Creo que para contestar la preguntas que se plantean nos faltaría algo de información, sobretodo saber si la paciente está con dolor torácico y IC en el momento del cateterismo o no, dado que puede hacer variar en algo la conducta. ¿Qué opináis?

    Si alguien plantea cirugía, siendo optimista (no insuf. renal, no vasculopatía, no otras patologías, no limitación de la movilidad, etc), el EuroScore es mortalidad es 50.7% por lo menos STS2 mortalidad del 40% por lo menos…

    Si tratamos percutáneo, ¿Qué hacer primero? ¿Qué está contando más? ¿valvuloplastia puente o TAVI directa? ¿Como están los accesos?

    Tema soporte, con ICP de tronco distal calcificado con disfunción ventricular severa, isquemia aguda y EAO severa… Indicación parece que tiene. BCPIAO, Impella, Pulsecath, ECMO… que opción veríais mejor en este perfil de pacientes?

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