El tamaño sí que importa
Autores: Claudio Rivadulla, Felipe Díez del Hoyo, Nicolás Maneiro, Iván Gómez, Maite Velázquez, Julio García Tejada, Agustín Albarrán, Fernando Sarnago. Cardiología Intervencionista .Hospital 12 de Octubre, Madrid.
Moderador: Ricardo Sanz. Hospital Gregorio Marañón, Madrid.
Caso clínico
Mujer de 81 años con antecedentes de triple cirugía valvular por enfermedad reumática en 2016 [plastia tricuspídea + sustitución valvular aórtica (ATS 19) y mitral (Sorin 27) con prótesis mecánicas; coronariografía pre-QX sin lesiones] con FEVI residual preservada. Es portadora de marcapasos VVI por fibrilación auricular permanente lenta, y tuvo un cáncer de mama en 1995 por el que recibió cirugía y radioterapia.
Es traída como código IAM al laboratorio de hemodinámica por los servicios de emergencias, con 5mm de elevación del ST en cara inferior y en situación Killip I. A su llegada, sin embargo, la paciente está ligeramente somnolienta y con dudosa focalidad neurológica (todo esto de acuerdo con una exploración NRL hecha por un cardiólogo). El INR es de 1,5 en sala.
En la coronariografía emergente se evidenció un árbol coronario izquierdo con irregularidades parietales sin lesiones significativas y sin imágenes sugestivas de disección, trombosis o embolia (videos 1 y 2), así como una oclusión de la coronaria derecha ostial-proximal, con gran contenido trombótico asociado (video 3).
Se decide realizar ICP sobre vaso responsable, cruzando guía BMW Universal y realizando tromboaspiración con dispositivo de 6F, predilatación con balón de 3mm, e implantando finalmente un stent farmacoactivo Ultimaster 3.5/12mm en la CD proximal (video 4). Tras ello, la CD se reocluía nada más retirar el catéter guía JR4 del ostium (video 5).
En este momento se optó por implantar un stent Orsiro 4/9 solapado hacia aorta (finalmente fueron 2; video 6) con un aparente buen resultado angiográfico final (video 7).
Para concluir, y con el plan de optimizar el resultado final, se optó por recruzar un balón NC de 4.5mm para sobredilatación. Durante la progresión, el stent distal se engancha con el balón NC y se progresa hacia la CD media, decidiéndose reimplantar en esa posición (video 8). De nuevo, y una vez el balón estaba con las alas desplegadas, se engancha con los dos stents proximales durante la retirada (video 9), saltando hacia la aorta en el pullback…
Cuestiones:
¿Qué alternativas disponemos para “salvar” la migración de los stents de 4/9mm a la aorta en este momento?
¿Qué otras opciones de tratamiento se pueden plantear en este tipo de infarto?
4 Comentarios. Dejar nuevo
Buenas tardes foroepics!
Interesante caso el de nuestros amigos del 12O, muchas gracias por compartirlo. Nos mandan un caso de infarto agudo con elevación del segmento ST en una paciente portadora de prótesis mecánicas y con fibrilación auricular permanente, aparentemente no bien anticoagulada.
Esta paciente hace unos años no tenía lesiones ateroscleróticas coronarias, y además se presenta con clínica neurológica coincidente con el infarto. A todos se nos ocurre que es muy probable por tanto que el origen del cuadro (o los cuadros) sea cardioembólico. No entraremos en si debemos incluir o no a esta paciente en el cajón del MINOCA tal y como lo definió Agewall, ya que aunque la embolia coronaria es una causa reconocida de infarto sin lesiones, es evidente que un trombo oclusivo de ese tamaño es una lesión obstructiva por definición (aunque no sea de origen aterotrombótico). Pero vayamos más allá en primer lugar con algunas observaciones personales.
En los dos primeros vídeos o me falla mucho la vista o me parece que hay un stent en la coronaria derecha, antecedente del que no nos informan nuestros colegas pero que podría tener importancia a la hora de definir el origen del cuadro. Por otro lado parece que las prótesis mueven bien los discos.
Los autores nos preguntan al final por otras opciones de tratamiento. Imagino que se refieren a manejos menos “instrumentistas” con aspiración de trombo y tratamiento antitrombótico agresivo con doble antiagregación y anticoagulación. Tengamos en cuenta que una paciente con esos antecedentes valvulares va a tener que estar bien anticoagulada sí o sí. ¿Quién habría optado por esta alternativa? ¿Alguien habría intentado “limpiar” la coronaria de trombo lo máximo posible para hacer un buen estudio con imagen? Me parece una opción muy atractiva, tanto por evitar el implante de stents en una arteria supuestamente sana, como para corroborar si efectivamente en ese segmento había algún stent con problemas mecánicos (infraxepansión o malaposición). Acerca del régimen antiagregante, desconocemos el segundo fármaco administrado.
¿Quiénes habrían usado clopidogrel por ser una paciente anticoagulada?
¿Quiénes inhibidores de P2Y12 más potentes, incluida la opción de switch a cangrelor para conseguir mayores niveles de bloqueo plaquetario cuanto antes y más reversibles en caso de desastre?
El operador en este momento se decidió a tratar con stent. Bien, todos sabemos cómo se comportan las lesiones muy trombóticas con el implante de stents, el riesgo de no reflujo versus el beneficio de evitar embolias distales, o la posibilidad de prolapso de grandes cantidades de trombo a través de los struts del stent. Pero una vez asumido que vamos a tratar de esta manera, ¿cómo habríais elegido el tamaño del stent? ¿Todos sobredimensionáis en el escenario del IAMEST? ¿Se le ocurrió al operador revisar la coronariografía pre-quirúrgica para ver el tamaño real del vaso? ¿Alguien habría estudiado con imagen el vaso una vez recuperado el flujo?
A todas luces parece que el stent de 3.5 mm elegido era “pequeño” para el segmento proximal de la coronaria derecha. Esto pudo haber tenido que ver con la re-oclusión tan precoz del vaso (o mejor dicho, su “no apertura” completa inmediata). Parece en el vídeo 5 que existe trombo proximal y distal, compatible con una mala elección del tamaño de la prótesis.
Llegados a este punto sucede algo que no me explico, la necesidad de dos stents para cubrir el segmento de arteria hasta el ostium. Con los vídeos aportados no podemos saber qué sucedió exactamente con esos stents ni por qué hicieron falta dos (aunque anticipamos que problemas de solapamiento o “landing”). De nuevo la imagen intracoronaria nos habría ayudado a elegir stents de diámetro y longitud más idóneas. A toro pasado, pero si se hubieran elegido stents con mayor diámetro de entrada, posiblemente no habría hecho falta utilizar un balón de sobredilatación que prolongó el caso hacia la pesadilla definitiva.
Y por último, y una vez ya claro que los stents no estaban bien apuestos, y con uno de ellos re-implantado tras migrar en otro segmento más distal, ¿alguien se habría planteado reanalizar el segmento ocluido y su cobertura? ¿Necesitaría un nuevo stent a ese nivel?
Sobre el manejo de un balón ya desplegado que se dedica a “atrapar” stents implantados, poco podemos hacer más que aspirar exhaustivamente el balón antes de moverlo.
¿Alguien habría tenido la paciencia de hacer un ping-pong para inflar otro balón en paralelo con el fin de aposicionar mejor los stents o para perfilar mejor el balón secuestrador de stents? ¿Alguien habría utilizado una extensión de catéter para extraerlo? Demasiado arriesgado, ¿no?
Y por fin – y aquí nos quedaremos por el momento – una vez que los dos stents proximales de 4 han migrado a la aorta, y aunque no tenemos vídeos que muestren dónde y cómo están esos stents, una cosa hay clara que nos puede salvar: mantener la guía en vaso distal a toda costa. Con esto en mente, ¿quién habría intentado avanzar un balón distal para extracción de todo el material en bloque? ¿Quién se habría planteado intentar avanzar los stents lo que fuera posible de nuevo a la coronaria, si tanto “missmatch” había? ¿Cómo nos aseguramos de que los stents no se liberan en la aorta a la circulación sistémica? ¿Alguien es tan hábil como para utilizar un lazo de coronarias y sacar únicamente los stents manteniendo la guía en posición?
Unas cuantas preguntas en un escenario gracias a Dios no muy frecuente pero de alto riesgo, además en una paciente de momento estable pero con un síndrome coronario agudo y con alto riesgo trombótico. ¡Al menos el riesgo de bloqueo aurículo-ventricular está salvado por el marcapasos!
Esperamos vuestros comentarios, “manuales” sobre cómo manejar técnicamente este baile de stents, y “mentales” para ver cómo trataríais a esta paciente desde el punto de vista antitrombótico. O sea, grandes intervencionistas como vosotros: buenas manos y buena cabeza, os leemos!
Tremendo comentario Ricardo.
Sí que hay stent en la CD, hay que reconocerlo, pero no porque lo tuviese previo, sino porque hemos tenido que mandar dos angios que se hicieron a posteriori de la conaria izquierda (por el abundante trombo se resondó para confirmar que estaba todo bien). El moderador nos ha pillado.
Es muy atractiva la opción de tromboaspiración para evitar el stent en la embolia, pero exige movilizar el trombo al menos para asegurar flujo anterógrado. En este caso se intentaron varias “pasadas” con dispositivo de 6F; con escaso éxito, así como dilataciones con balón. ¿Con trombos tan grandes tenéis experiencia con otros catéteres tipo angiojet exitosos? Algún tipo de Forgarty coronario? Con Sintrom e INR de 1.5 alguien se hubiese planteado una fibrino local, algo tipo Marinade?
Los dos stents proximales tuvieron que implantarse porque tras solapar el primero no prolapsaba lo suficiente en la aorta y la coronaria se reocluía constantemente. En este momento no era descartable que el trombo tuviese solución de continuidad con un trombo protésico, por lo que la incertidumbre de las posibilidades terapéuticas eran altas.
100% de acuerdo con infraestimación del tamaño del stent y con la utilidad de la imagen intracoronaria. Creo sinceramente que hubiese ayudado mucho en la elección de la estrategia y el tamaño y longitud del stent (amén de unas posibles imágenes muy bonitas). A toro pasado es frecuente arrepentirse de no haber pasado una OCT/IVUS a tiempo, aunque en la vorágine del IAMCEST con arteria cerrándose constantemente no es sencillo plantearlo.
Sobre el stent flotando proximal alguna otra idea? Ricardo ha abierto un abanico enorme de posibilidades
El Dr Fava comenta: Buen caso, con bastantes cosas para ver.
1) La anti agregación por ejemplo, pte de 81 años con IAM y ACO.
2) Hay que estar en sala, pero en mi opinión el stent de puede haber desplazado por dos motivos, 1 creo que posiblemente la Arteria sea más grande, está con un IAAM y hay vasoconstricción, es una CD enorme. 2 los balones NC hay que esperar que desinflen completamente.
Tiene más perfil y siempre me pareció que tardan más en desinflar
Puede haber movilizado el stent.
Vaya caso bonito.
Después de los comentarios del moderador, poco q añadir. Intentaria aspirar x un GEC y si no, ELCA. Marinado otra buena opcion.
Imagen intracoronaria clave (capitan a posteriori dixit).
Xa extraer esos stents m sumo a la primera opcion d Ricardo, aunq conviene tener todas en mente y mucha imaginacion.
Lo mejor, la exploración neurologica del cardiólogo