Empezamos Septiembre con Jaleo!
Autores: José Ramón Rumoroso, Mario Sadaba, Asier Subinas. Cardiología Intervencionista. Hospital Galdakao. Vizcaya. Spain
Modera: Antonela Lukic Otavonic. Cardiología Intervencionista. Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Caso Clínico
Varón de 81 años, hipertenso, diabético, dislipemia. Arteriopatía periferica importante.
Se le realizó una angioplastia a la coronaria derecha en 1995, desde entonces presenta angina de esfuerzo ocasional. Ingresa por un SCASEST.
Coronariografía
Estenosis severa difusa en TCI-DA. Calcificación importante.
Estenosis tubular DA distal con calcificación excéntrica severa. Ateromatosis no significativa en CD.
Se opta por realizar aterectomía Orbital a DA distal y DA proximal TCI
Balones NC de 2,5 y 3 mm
SFA 2,50×30 DA media
Al post-dilatar la DA distal se produce disección retrógrada de toda la DA
Procedemos a postdilatar el stent con BalónNC de 3mm.
… Una vez inflado…. el balón no se desinfla.
De ninguna de las maneras, se intenta realizar vacio, más vacio, más y más….
El enfermo se pone cada vez peor y el ST por las nubes….
4 Comentarios. Dejar nuevo
Hola a todos!
Tengo el placer de moderar este caso tan interesante (gracias José Ramón siempre es un placer aprender de vuestros casos) con un montón de aspectos a comentar que seguro que nos hará aprender muchos tips and tricks.
Tras ver el caso y antes de ver vuestros comentarios sobre qué hacer una vez tenemos el problema de balón que no se desinfla, os quería invitar a hacer vuestra reflexión sobre unos aspectos previos del caso ya que también dan juego para comentar y aprender.
1. El manejo: 81 años, ángor estable previo y actual SCASEST. Con estos hallazgos de anatomía compleja por calcio, TCI-DA (a priori sin necesidad de técnica de dos stent) y DA distal enferma. ¿Nos metemos en hacer ICP sin pensarlo demasiado o vuestra decisión depende de la “severidad” del cuadro clínico (cambios ECG, magnitud de elevación de troponinas, etc)?
2. En estos casos, vais directamente con 7F?
3. ICP directamente con técnicas de modificación de placa (en tal caso, con cuál de inicio) o probamos para ver el comportamiento de los balones antes? Creo que en nuestro medio en estos casos la técnica de imagen antes de decidir se hace casi imprescindible, qué opináis?
4. Los operadores se han decidido por Orbital, tenemos angio e IVUS post que nos muestra aceptable resultado post Orbital aunque con persistencia de placa concéntrica calcificada en IVUS por lo que se decidió post dilatar. A mí personalmente me gusta comprobar con balón de scoring (el nuestro es NC) que tengo buena expansión de los mismos tras debulking, que hacéis vosotros? NC? Cutting? scoring? Stent?
5. Aquí tras post dilatar tenemos disección retrógrada parece que hasta el tronco. Durante Orbital no podemos tener una guía en la CX, pero después la hubierais protegido? Y ahora? Pasamos una guía a la CX? Aparentemente no tiene compromiso de flujo…
6. Y ya llegamos al problema actual… tras poner un stent e intentar optimizarlo tenemos el lío montado que no se desinfla. Que hacemos ahora? Situación clínica dramática, ST elevado, sabemos que lo siguiente será inestabilidad hemodinámica….
Como veis, caso muy bonito con un montón de puntos a discutir. Os animo a todos a aportar vuestras opiniones, que de estos casos siempre aprendemos mucho!
Gracias y saludos!!!
Madre mía, jaleo es poco, es una pesadilla.. vaya combinación, balón que no se desinfla y vaso disecado proximalmente, luego todo lo que se haga con mucho cuidado…
Y tener en cuenta que cualquier cosa que suponga tirar puede hacer que el cateter guía nos lacere la arteria
Entender el mecanismo que ha condicionado esto podría ayudar en la solución o evitar algunas maniobras: pregunta a los autores ¿cúal es vuestra hipótesis? Hipotubo defectuoso o roto? algo proximal impedía la salida del balón o estaba atrapado en el sitio?
Opción 1: Intentaría pasar cuidadosamente y coaxial al stent (que seguro que ya está bien aposicionado..) una guía tipo Sion Blue distal al balón atrapado, y un balón de muy bajo perfil (tipo Saphire 1.0mm) para hacer buddy-balón o un pequeño inflado para intentar despegar el balón atrapado
Opción 2: indeflator alta presión e intentar romper el balón a 30-35atm (podríamos dañar más la arteria, eso sí..)
Opción 3: lazo micro 2mm y subirlo por fuera del conector e hipotubo del balón, llevarlo lo más distal posible hasta la punta proximal del balón y cerrarlo. Eso incrementaría la fuerza de tracción desde el punto más cercano posible al dispositivo, eso sí, pequeños tironcitos y vigilando la punta del cateter guía
Opción 4: para valientes, yo no se si lo haría.. ¿alguien tiene experiencia en subir un micro hasta cerca del balón (preferiblemente zona in-stent) y avanzar la punta rígida de una BMW para intentar perforar ese balón impactado y poder sacarlo? o un cateter de doble luz con salida lateral para puncionarlo “de lado” (asegurándonos con múltiples proyecciones hacia donde saldría esa guía..)
Tengo ganas de ver la resolución, porque es de los casos en los que el aprendizaje te puede salvar en alguna ocasión..
Saludos
Gracias por compartir este interesante caso! (interesante para verlo en el foro y no en sala claro)
1- En relación a lo que planteas de la ICP, sería importante el dato de la FEVI y situación hemodinámica para decidir el momento de la ICP, soporte sí/no y para la elección de la técnica de modificación de placa inicial (¿tomáis en cuenta estos factores para la elección de la modificación de placa?). Y a la pregunta del catéter, en estos casos 7 Fr.
2- En relación a la complicación, la solución puede depender de los diferentes mecanismos que no permitan el desinflado (en este caso creo que es en relación al calcio). En vida real no me ha sucedido pero en un modelo en el euroPCR practicamos 3 técnicas (que al menos in vitro funcionaron):
– Cortar la punta de un catéter guía de un Fr inferior (al cortarlo se expone el mallado metálico del catéter guía), avanzarlo mother-in-child y girarlo sobre el balón inflado (el mallado metálico perfora el balón).
– Avanzar un extensor de catéter hasta el balón (incrementando así la fuerza de tracción) e intentar retirar en conjunto (“sin forzar”). Se puede aumentar la fuerza haciendo además trapping de la guía con otro balón.
– Otra opción, que ya plantean antes, consiste en avanzar un microcatéter hasta el balón e introducir la guía de angioplastia por su extremo distal rígido para perforar el balón (en el modelo con coronarias de plástico funcionó, pero en vida real tendría a manos un stent recubierto…)
Espero la solución en vida real de este caso! Saludos
Hola a todos! Gracias por compartir el caso, la verdad que si que es una verdadera pesadilla, pero que nos hace pensar a todos y así aprender tips & tricks que puede que necesitemos en un futuro.
– Lo primero mantener la calma (fácil decirlo con el ST del paciente por las nubes).
– Ya leo que se ha hecho el vacío varias veces, ¿Diluir el contraste del balón con suero? El contraste es muy denso y quizá ayuda a desinflarlo el diluirlo.
– Como primera solución que me viene a la cabeza es subir hasta presión de rotura… (solución más bruta).
– Tras pensar dos segundos y darme cuenta que tiene que ser de mis últimas opciones, avanzaría un extensor de catéter y así con más seguridad tirar del sistema (con cuidado). Usar las opciones que habéis comentado de la guía por la parte rígida para pincharlo /balón paralelo con el extensor de catéter pueden ayudarnos también.
– Si no, acabaría subiéndolo hasta su rotura… con el miedo de perforación… (preparado un stent recubierto bien a mano)
– Última opción cirugía cardiaca (sólo de pensar en el traslado del paciente desde mi hospital al hospital con cirugía cardiaca con el balón inflado me pongo mala).
Espero con ganas la resolución del caso!!