¿HACER O NO HACER?

Autores: Armando Pérez de Prado, Tomás Benito, Carlos Cuellas, María López Benito, Renier Goncalves, Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.

Moderador: Mario Sádaba, Hospital de Galdakao, Bilbao.

Paciente de 81 años, sin FRCV conocidos, remitida a nuestro hospital en situación post-parada cardiaca extrahospitalaria, de duración no definida y que fue reanimada tras FV. El ECG mostraba ritmo de marcapasos, sin alteraciones claramente diagnósticas.

A su llegada al hospital ya presentaba datos de probable encefalopatía post-anóxica. A pesar de ello, se decide realizar coronariografía urgente que mostró Enfermedad coronaria de TCI y 2 vasos, con Dominancia derecha: La coronaria izquierda mostraba ateromatosis calcificada severa e imagen de defecto de repleción en tercio distal, acabalgado sobre trifurcación (DA, bisectriz y Cx; Videos 1 y 2). Flujo distal TIMI 3 en las tres ramas. Además, presentaba estenosis significativa en origen de RI y estenosis significativa en ostium de CD (caída de presiones con intubación selectiva) y estenosis en el límite de la significación en CD media (video 3).

También hicimos ventriculografía (video 4) que mostró VI con FE preservada. Discinesia apical e hipoquinesia anterolateral. Calcificación severa del anillo mitral. IM leve.

Puesto que el flujo era bueno, decidimos hacer un estudio con OCT tanto hacia la DA como hacia la Cx (videos 5 y 6).

PREGUNTA

¿Qué os parece? ¿Qué haríais?

Casos 2020
,

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16 Comentarios. Dejar nuevo

  • Feliz 2020!

    Empezamos bien el año con la toma de decisiones, que en ocasiones, no son tan fáciles….

    La situación clinica del paciente creo que predomina sobre la anatomía coronaria en la toma de decisiones en este caso concreto.

    La situación post-parada, que no sabemos cómo evolucionará, teniendo en cuenta que es extra-hospitalaria, no presencial, en un varón de 80 años marcaría en mi caso la actitud, no solo en este caso sino en cualquier otro contexto anatómico. Si esta situación clínica la unimos a la anatómica como es la de un trombo acabalgando en la trifurcación sería razonable anticoagular y ver evolución. La anticoagulación puede mejorar mucho la situación de ese trombo, incluso podría desaparecer y daríamos tiempo a ver evolución clínica. Cuántos días habría que mantener la anticoagulación? Al menos una semana…

    En cuanto a la lesión de la CD no me preocuparía mucho…

    Cada parada es un mundo pero será interesante ver que nos depara este caso y nos ayudará en futuras tomas de decisiones

  • Ramón López Palop
    04/01/2020 09:27

    Muy Feliz 2020 a todos.

    Yo en estos casos, tengo que reconocer, que, a pesar de tantos años haciendo guardias, no tengo un patrón de decisión establecido. La experiencia me dice (me ha dicho) que los afronto de forma distinta. Es imposible porque no hay ningún caso igual, pero creo que podría tomar decisiones distintas sobre el mismo paciente, en días distintos, sin saber si lo he hecho bien en cualquiera de ellas.

    Son decisiones difíciles de afrontar, condicionadas por situación basal del paciente (si se conoce), lo que cuentan los compañeros que han reanimado, experiencias previas recientes, la hora y el día… Sobre todo si se recuerda casos que han evolucionado en distinta dirección con decisiones también distintas.

    Se trata de un paciente de que sabemos muy poco, octogenario, y con, a priori, muy mal pronóstico (PCR extrahospitalaria de duración incierta, 80 años…). Es cierto que el escaso daño miocárdico anima a pensar en una parada no muy prolongada, pero es imposible saberlo.

    La verdad es que la opción de anticoagular y esperar es atractiva.

    Yo, hoy, aquí sentado, quizá optaría por el tratamiento percutáneo. Se trata de una placa estenótica, complicada (no solo un trombo) y ya se tienen pasadas las dos guías intracoronarias. En ocasiones, el intervencionismo puede ser el tratamiento “menos agresivo”.

    No se va contra las guías de práctica clínica, si, ante la persistencia de la alta carga de trombo se realiza trombectomía (probablemente, si retiramos trombo podremos tratar la lesión de forma más simple). Posteriormente predilatación del TCI-DA, stent TCI-DA y sobredilatación proximal, actuando después según resultado.

    … ya dije que, lo mismo, ayer hubiera escrito otra cosa, o mañana…

  • Araceli Frutos
    04/01/2020 10:14

    Compleja toma de decisiones en un caso con pronóstico vital muy malo, hagas lo que hagas. Hay que tratar de forma simple la lesión culpable para evitar, mientras se aclara el status neurológico, una reoclusión. Es decir,  stenting TCI-DA con apertura de struts de CX si se quiere.. Me da mucho miedo el trombo acabalgando, es fácil que se desplace masivamente a CX. Tromboaspirar y reforzar tto con tirofiban.

    Coincido en que otra forma (aún más simple) de prevenir reoclusión es anticoagular y esperar. Si tuviésemos la bola de cristal…

    Un saludo y feliz 2020 desde Alicante!

  • Nieves Gonzalo
    04/01/2020 17:44

    Se trata de un caso complejo por el perfil del paciente y la presentación clínica. Normalmente, en pacientes postparada existen muchas incertidumbres y es uno de los contextos en los que más difícil es interpretar los datos por ejemplo el ECG. El pronóstico del paciente de edad avanzada y con una parada prolongada también ha de tenerse en cuenta a la hora de actuar. En este caso, la presencia de flujo normal en todas las arterias permite probablemente no precipitarse a la hora de embarcarse en una intervención compleja en un contexto con tanta incertidumbre. En ese sentido, es probable que una actitud más conservadora  que permita evaluar la evolución del paciente y su pronóstico estén justificadas.

    Desde el punto de vista de las imágenes de OCT llama la atención la presencia masiva de calcio. Existe una imagen sugerente de la presencia de trombo rojo junto con imágenes sugerentes de nódulos de calcio. Estas dos entidades son difíciles de distinguir por OCT (las dos producen imagenes protruyentes en la luz con sombra posterior) pero en este caso, hay datos que sugieren que hay trombo (dado que se observa una imagen muy irregular que protruye en la luz sin continuidad con la pared) y que existe una calcificación coronaria muy extensa. La trombosis de un nódulo de calcio es una de las entidades descritas como causa de SCA especialmente en pacientes de edad avanzada como en este caso.

  • FelipeDiez
    04/01/2020 19:10

    Buenas!

    Yo me mojo que para eso estamos.

    Parada cardiaca con datos de encefalopatía ya al ingreso, FEVI normal, TIMI III y más de 80 años. Yo no tendría muchas dudas. Tratamiento médico con anticoagulación y ver evolución NRL, que lo más probable es que sea mala. Y con ese tronco no hipotermia.

    En la gran gran mayoría de casos será un manejo adecuado. Qué dos cosas pueden pasar que cambien manejo?

    1) Que sorpresivamente el paciente en 3-4 días esté extubado pidiendo comida buena, no la del hospital. Pues cateterismo programado a la trifurcacion, que con una semana de anticoag Y por la mañana con todo el equipo, se hará mejor.

    2) Que aumente el trombo y se cierre la arteria. Raro habida cuenta de que el vaso esta abierti sin medicacion alguna.  Y el señor se va a pasar unos dias con DAG + Anticoag. Si ese es el caso y la evolucion NRL es mala yo pararía. Si la evolución NRL es dudosa o está mejor a la carga. Sería un paciente de +80 años con muy mala suerte.

    La decisión es más clínica que intervencionista. Pero los % de SV en PCR EH son los que son en los mejores centros del mundo (que son los que publican sus datos..) y por encima de los 80 aun peores, y con datos de encefalopatía al ingreso MUCHO peores. Si la naturaleza del paisano decide salir adelante le hago el tronco. A lo mejor ahora que Leon se va a hacer independiente el abuelo se anima, que los cazurros son duros de mollera, xDD.

    Feliz año a todos!!!

  • Armando Pérez
    04/01/2020 20:39

    Me encanta que este caso arranque con esta energía “comentadora” y veo un perfil bastante similar, aunque la mitad se tira a la piscina … Ya veremos.

    Y me gusta que la gente lea los comentarios previos, eso habla del nivel general de este grupo. Peeeeeeero, el error de uno arrastra a los demás: ¿dónde habéis visto que digamos que se trata de un varón? De hecho, el único dato que permite conocer el género es la palabra “remitida”. ¡ES MUJER! Lo cual no cambia nada el manejo, por supuesto.

    Y sí, Felipe, los cazurros somos duros, pero las cazurras aún más. Y esta gente que ha vivido una guerra civil no se deja vencer por un nodulito calcifcado en el tronco … con o sin trombo.

  • Ramón López Palop
    04/01/2020 20:50

    ¿sabemos algo de situación basal previa?

  • Eso!  El “paciente” es de sexo femenino, remitida post-parada.  Lo que me sale al leer 80 años,  “parada extrahospilaria”, “duración indeterminada” y datos de “encefalopatía” .. es: muy mal tiene que estar para intervenir.  Y al ver el flujo conservado en las dos ramas,  la cantidad de calcio y trombo que de ponernos a tocar se puede ir a cualquier lado (ostia o embolizar distal) yo optaría por tratamiento anticoagulante mientras esperamos la evolución neurológica. Lo difícil sera detectar isquemia nueva dado que tiene ritmo de marcapasos.  Pero este tiempo puede servir para bajar la carga trombótica y trabajar en esa trifurcación mas cómodos. Mas que nada porque sera una lesión compleja a priori (calcio + trombo+ trifurcacion o bifurcación si somos conservadores..) . Si no lo fuese tanto creo que se podría tratar ad hoc dado que es un TCI y dormir todos tranquilos esos días.

  • Mario Sadaba
    05/01/2020 17:25

    Feliz año a todos, me sumo como moderador al caso, ya con unos cuanto comentarios al respecto, después de tanto comer veo a los foreros con ganas de azuzar el fuego, 8 comentarios en el primer día!!!!!!!

    Ya esta planteada la discusión del caso que nos presentan nuestros entrañables amigos de León.

    Por un lado la indicación clínica de hacer, o no, un cateterismo urgente a un paciente post-parada sin claros datos de isquemia (la dificultad añadida en este paciente de ser portador de marcapasos) y con datos iniciales de daño cerebral.

    Y por otro lado que hacer cuando tiene lesiones severas pero flujo conservado en todas ellas.

    Las guías de revascularización miocárdica de 2018 de la ESC, dicen los siguiente:

    Por otro lado aportan la OCT que hicieron al tronco-DA-Cx para identificar adecuadamente la fisiopatiología subyacente en la placa del TCI-DA. Dentro de las posibilidades están una placa rota con trombo adherido y un nódulo calcificado con trombo adherido. La importancia de conocer el mecanismo del SCA radica en la estrategia de revascularización, en algún comentario se sugiere la tromboaspiración, pero en este caso de probable nódulo calcificado, no sería muy efectivo, y la optimización de la ICP tampoco es fácil, hay que tener en cuenta la excentricidad del calcio, el trombo adherido con posibilidad de embolización distal por necesidad de postdilatación, etc..

    De los comentarios hechos hasta ahora, hay muchas dudas pero teniendo en cuenta el flujo conservado, hay más votos a favor de esperar y ver la evolución neurológica del paciente ya que el pronostico es malo a priori.

    Por seguir azuzando el fuego, y centrándonos en la anatomía coronaria, cual sería vuestra la estrategia de revascularización en un paciente de 80 años con función conservada que se presenta en el hospital con un SCASEST y esta imagen en el TCI. Anticoagulación y de forma programada ICP, ICP ad hoc, bypass Ao-C para mejorar la supervivencia a los 5 años… En estos casos de nódulo calcificado es utilizado el Shock-wave para modificar esta placa tan excéntrica???, tratariais igual un nódulo calcificado que una placa rota???

    Abran fuego señores, se aceptan apuestas!!!!!!

  • Mario Sadaba
    05/01/2020 17:27

    Guías de revascularización miocárdica de 2018 de la ESC:
    14.1.3 Revascularization after out-of-hospital cardiac
    arrest
    Approximately 70% of survivors of out-of-hospital cardiac arrest have CAD, with acute vessel occlusion observed in 50%.395 Multiple non-randomized studies suggest that emergency coronary angiography
    and, if appropriate, PCI after out-of-hospital cardiac arrest yield a favourable survival rate of <_60% at 1 year, which is considerably higher than the 25% overall survival rate in patients with aborted cardiac arrest.396,397 More recent data suggest that almost one-quarter of patients, resuscitated from cardiac arrest but without ST-segment elevation, show a culprit lesion (either vessel occlusion or irregular lesion).398–401 Recent large-scale observational studies have shown an impact on mortality of early angiography after out-of-hospital cardiac arrest.402,403 Thus, in survivors of out-of-hospital cardiac arrest, early coronary angiography and PCI, if appropriate, should be performed irrespective of the ECG pattern if no obvious non-cardiac cause of the arrhythmia is present.404

  • Roberto Blanco Mata
    06/01/2020 18:02

    Feliz Año Nuevo a tod@s y os deseo que sus majestades los Reyes Magos de Oriente hayan sido muy generosos con tod@s vosotr@s!!
    Hacia tiempo que no escribía un comentario, pero Año Nuevo,…..propósito de enmienda…
    El caso me parece super-interesante, y es de los contextos clínicos que me genera muchas dudas de como  afrontarlo,  porque,  aún sabiendo que el pronostico de la paciente es muy malo, son pacientes en los que acabas con un sabor amargo, consigues revascularizaciones muy satisfactorias, pero el resultado al final es el fallecimiento del paciente.

    En estos pacientes postparada, intentamos actuar como si la recuperación neurológica fuera a ser “ad integrum”,  aunque la sospecha es de encefalopatía post-anóxica severa, pero todavía no está confirmada y hay que tomar decisiones antes.

    Vista la anatomía coronaria yo hubiera realizado intervencionismo de entrada. Sin embargo, viendo que en la OCT  las areas luminales mínimas en la DA y en la Cx no son muy malas, la estrategia de “wait and see modificada”, poniendo tratamiento médico intensivo contra el trombo, con anticoagulación y antiagregación, que no es solo esperar y mirar, me parece una opción  a tener en cuenta en este caso. Pongo un pero a lo dicho hasta ahora, tenemos TIMI 3 del vaso, pero el ECG no es valorable (ritmo de marcapasos) y la persistencia de dolor torácico tampoco (la paciente no responde), por lo tanto, creo que nos falta información para garantizar que no hay isquemia, ¿merecería la pena hacer una guía de presión? Reconozco que me encantaría saber como evolucionaría esa estrategia en estos pacientes, porque como digo siempre me tiro a la piscina. Hay que tener en cuenta que tras la recuperación de la parada, se va a producir en las siguientes horas una situación de vasoplejía como consecuencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con hipotensión severa y muy probable necesidad de soporte inotrópico intensivo o algo más.

    Bueno, como he dicho, haría intervencionismo, catéter Sheathless 6.5 radial o femoral 7F. Aunque es mujer y octogenaria, hace dos años hubiera trabajado con heparina sódica y abciximab. A día de hoy considero que es un escenario bueno para el cangrelor, aunque todavía no lo tenemos disponible en nuestro centro. Con el tirofiban, a dosis de intervencionismo, mi experiencia en estos pacientes es una mayor tendencia a hemorragias, sobre todo pulmonares difusas, ¿qué percepción tenéis vosotros?

    En este contexto anatómico y clínico colocaría balón de contrapulsación de entrada, es verdad que el procedimiento se puede hacer sin él, pero si la parada ha sido prolongada es cuestión de un rato que la paciente se tienda a “clavar”. ¿Tenemos información de cual era la gasometría/analítica al llevar al hospital? Como he dicho mi experiencia es descorazonadora en este escenario consigues revascularización exitosa, pero el paciente se muere en el primer o segundo día. ¿Alguien tiene experiencia en pacientes en síndrome post-parada con soporte tipo Impella o tipo ECMO?

    En cuanto al procedimiento trabajaría con tres guías a la DA, a la bisectriz y a la Cx, tengo dudas si intentaría, tras pasar la primera guía, aspirar un fragmento de trombo. Predilataría hacia los tres vasos e intentaría un Provisional T-stenting  TC-DA, con apertura de los struts hacia bisectriz y hacia Cx y optimización proximal del stent. Es probable que haya que poner un stent  TC-CX, pero lo decidiría según resultado. En cuanto a la coronaria derecha la dejaría para un segundo tiempo, aunque reconozco que a poco que me pinchen sale de la sala con dos stents más!!!

    Y una pregunta, ¿en vuestros centros hacéis hipotermia en estos pacientes o control activo de temperatura? Nosotros al final del procedimiento les solemos colocar el catéter ICY para hipotermia en la vena femoral derecha.

    Ah y se me olvidaba no usaría el shockwave porque no disponemos de él. No nos lo han aprobado por considerarlo no seguro para los pacientes…..

  • doctorabellan@gmail.com
    06/01/2020 18:22

    Feliz año y felices Reyes compañeros,

    Bueno caso muy comentado, se nota que empezáis el 20 con ganas. Desde mi punto de vista, estoy de acuerdo optar por una actitud más conservadora, anticoagulación y ver evolución. Al fin y al cabo, anciana, encefalopatía, no sabemos si hay paciente… Si con la evolución lo hay, a por ello.

    Otras dudas me plantearía el caso si, como dice Mario, se tratara de un SCASEST sin PCR. En ese caso y si fuese un IAMSEST claro, yo creo que se plantearía como una paciente de 81 años no diabética con enfermedad aguda de TCI, DA y Cx y enfermedad crónica de CD (que me parece severa en su tercio medio además de la enf ostial que se comenta). En ese caso yo optaría por ICP a TCI en primer procedimiento. Con IVUS, mejor. En este caso tenemos OCT y se ve “bien” todo el TCI, se aprecia también que hay placa rota con trombo tanto en DA como en Cx. Por eso, técnica de 2 stents.

    Si, por el contrario, se tratara de una paciente estable, con buenos lechos distales y flujo TIMI 3 en todos sus vasos, pararía y explicaría opciones. Hasta la decisión, que intentaría que fuese rápida/inmediata con el equipo y familia pertinente, anticoagulación +/- DAPT. Mi Syntaxmómetro de todos estos años de becario me dice que debe de tratarse de un score moderado. Por guías la indicación de ICP es IIa y de cirugía es IA, (aunque ahora eso da igual porque los cirujanos no apoyan este documento, no?) Si se decidiese ICP, igual, técnica de 2 stents a TCI-DA-Cx y CD en otro procedimiento.

    A tope con este Enero!

  • inigo.lozano@gmail.com
    06/01/2020 19:39

     
    Caso muy interesante como la gran mayoría que aparecen aquí. Las aportaciones de Mario son muy importantes, pero también creo que no todos los casos son iguales. Por una parte, ese trombo está en muy mal sitio, y por otro, no sabemos el estado cerebral de la mujer. Nosotros en los pocos casos que hay de SCACEST con TIMI 3 y gran cantidad de trombo en pacientes asintomáticos al llegar a la sala estamos teniendo muy buenos resultados con perfusión larga de tirofiban de 4 días, con heparina y doble ATG. Hasta hace 2 años repetíamos la coronariografía con 2 días de Tirofiban y en un porcentaje alto de los pocos casos que hicimos tuvimos que volver a repetirla a los 2 o 3 días por no haberse resuelto. Ahora esperamos esas 96 horas con tirofiban y repetimos al 5 día y en los 4 ó 5 casos que llevamos desde entonces, hemos encontrado total resolución del trombo y no hemos tenido ni que tratar. El último de estos casos fue el 27/12/2019 y en la coro del 02/01/2020 estaba totalmente resuelto, con mínima erosión de placa en la OCT. Era un paciente mucho más joven, de 38, sin calcio, pero con SCACEST, que llegó asintomático a la sala. Bien es cierto que el caso actual tiene también calcio y como dice Nieves a veces es difícil diferenciar trombo y calcio, pero creo que la actitud conservadora puede ser una buena solución.
     

  • FelipeDiez
    07/01/2020 09:42

    Buenas! Se acabó la navidad. Más leña al fuego que este tema me gusta.

    — ¿Qué pensáis de la referencia de GUIAS al 50% de lesiones oclusivas? En mi experiencia desproporcionado x5, y a tenor de los últimos estudios y registros que he leído muy exagerado. Eso no quita que la causa sea isquémica, pero entre oclusiones crónicas, enfermedad difusa y vasos abiertos….

    — Creo que el estudio COACT del NEJM de “este año” da mucha información sobre el caso (que probablemente no servirá porque la paisana de León será como mi abuela de Tolibia que venció a un síndrome neuroléptico maligno con 500mg de paracetamol). En el COACT el % de lesiones oclusivas fue del 3-7% aprox, la mortalidad (65%) de ICP vs manejo conservador fue la MISMA, y la mortalidad NRL 3 veces más alta que la cardiovascular. Es decir que hay que plantearse antes de intervenir a cualquiera de estos pacientes en el momento agudo que la probabilidad de que lo que estemos haciendo sirva es baja.

    — La principal limitación del COACT en nuestro caso es que se excluyeron los SCACEST, que justamente son los ritmos de salida que luego tienen arterias cerradas y en las que tiene todo el sentido del mundo hacer una primaria al uso independientemente de como esté el coco. Y no podemos excluir al 100% por el ECG que esta paciente no tenga un SCACEST por el MCP, aunque desde mi punto de vista sí tenemos información para razonablemente decir que no lo tiene: FEVI normal, arterias abiertas, TIMI III.

    — Dicho esto del ECG, también hay que decir que la edad media del COACT era de 65, no de 81, y que entiendo que por estar en un EC los pacientes no vendrían con midriasis arreactiva o con mioclonías al ingreso.

    — Lo habéis comentado ya, y no es por ser malo. Pero si el paciente sale vivo y NRL bien, no deja de ser un con tronco trifurcado con alta probabilidad de intervencionismo complejo (posible nódulo cálcico) y enfermedad de CD. Es un paciente candidato a CABG, o como mínimo a que los cirujanos opinen de él habida cuenta de que no es el monarca emérito. Nosotros no tenemos láser ni shockwave (que envidia dais los que lo usáis), y desde luego para entrar a hacer ICP que te pueda quedar regular por infraexpansión mejor 3 puentes relativamente sencillos.

    En resumen me reafirmo antes de conocer el desenlace y reconocer que me he equivocado en que no haría nada: abuela con PCR EH y muy probable daño NRL, FEVI normal y arterias abiertas con buen flujo. Fijaos que yo en las PCR sin ritmo desfibrilable y estables HD no voy a hacer las primarias directamente.

    Feliz 2020!

  • Javier Fernández Portales
    07/01/2020 11:00

    Si tuviera 50 años, arterias sin calcio , diria que eso es 100% trombo. Ahora en un una abuela llena de calcio una imagen como esa puede ser perfectamente una esquirla de calcio moviendose. Trombo añadido si, tambien, pero peloton de calcio sin duda. Yo, si me la traen a la sala es que asumo que les ha dado miedo lo que ha pasado y si vuelve a pasar. Tampoco creo que se queden muy tranquilos con eso de que bueno, tiene una lesión severa ahí en el tronco pero seguro que va a ir bien con la medicación.

    Entiendo que igual la señora mañana está con fiebron, no se si está en shock, cardiaco creo que no pero igual ya está distributivo…

    Esto como dice Palop es como te coja el día, que tampoco hay mucho escrito y hay razones para hacerlo y para no hacerlo. Lo que si quiero comentar es que eso de que sea trombo y sea pis pas, no lo tengo tan claro. De ir, iria con todo preparado para encontrarme una lesión con calcio que me cuesta dilatar. Si el balón dilata bien iria a una técnica de dos stent muy reglada cullote o DKK .

    Saludos y feliz año

     

     

     

  • Jeremías Bayón
    08/01/2020 17:48

    Muy feliz año! Propósito de volver al foro con el nuevo año…

     

    Un caso que no es tan infrecuente, al menos en nuestro centro, que vienen por una colecistitis y tienes al abuelito de 90 años con un tronco en sala a la mínima… y cada vez más.

     

    A está todo debatido a estas alturas pero sin duda, al ser placa culpable la de TCI-Da con calcio y lo que creo trombo adherido la estabilizaría y en este caso utilizaría técnica de dos stents TCI-Da y cx ostial, quizás TAP.

     

    la premisa para mi en este caso sería ser poco agresivo y no mirar para la cd hasta ver si evolución neurologica.

    Interesante lo que dice Iñigo y otros compañeros de mantener Antitromboticos y ver qué pasa… me da que Armando tiro por ahí… a ver a ver…

    un saludo!

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