Innovación en el tratamiento de una oclusión total crónica bifurcada, en la vanguardia de las nuevas tendencias.

Autores: Marcel Almendarez, Rut Álvarez Velasco, Pablo Avanzas e Issac Pascual . Servicio de Cardiología. Unidad de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Asturias, Oviedo.
Moderador: Iñigo Lozano. Servicio de Cardiología. Hospital de Universitario de Cabueñes, Gijón.

Presentación del caso clínico:

Mujer de 67 años que consulta en nuestro centro por clínica compatible con angina de esfuerzo. Durante su seguimiento se realiza una ecocardiografía de estrés que demuestra isquemia anterior extensa en la pared anterior. La paciente es referida a nuestro centro para realizar una coronariografía.

Se realiza un cateterismo por vía radial donde se observa una oclusión crónica de la arteria descendente anterior (DA) con circulación colateral homocoronaria y heterocoronaria desde la coronaria derecha a través de ramas septales.

Se puede observar inmediatamente después de la oclusión crónica la bifurcación de la DA media con el primer ramo diagonal (figura 1 A, B, C-1D y vídeo 1)

Figura 1. 1A: Oclusión total de la DA proximal en vista craneal; 1B: Llenado tardío de la DA por colaterales ipsilaterales; 1C: Llenado tardío de la DA a partir de colaterales septales de la CD; 1D: Colaterales contralaterales de la RCA. Abreviaturas: DA: Arteria descendente anterior. CD: Arteria coronaria derecha.

Vídeo 1: Proyecciones angiográficas que demuestran una oclusión total crónica de la arteria descendente anterior izquierda antes de la bifurcación con la primera rama diagonal. Se pueden observar colaterales ipsilaterales y contralaterales de las ramas septales desde la arteria coronaria derecha.

Cuestiones que se plantean en la discusión del caso a la vista de las características anatómicas:

¿En vuestra opinión, sería un caso discutible en cuanto a la estrategia terapéutica? ¿Alguien plantearía cirugía? ¿Qué probabilidad de éxito tiene un cardiólogo intervencionista en este tipo de lesión?

En caso de intervencionismo, planteamos algunas cuestiones añadidas
Se supone que está en tratamiento con AAS 100 mgs y clopidogrel. ¿Suelen llegar este tipo de pacientes a la mesa de hemodinámica con doble antiagregación o no? ¿Si no tomase Clopidogrel, alguien iniciaría tratamiento con Cangrelor?¿Qué tipo de aproximación haríais? ¿Lo programamos? Lo hacemos sobre la marcha? ¿Doble acceso, minimalista con uno, radial, femoral, catéteres grandes, convencionales?
¿Si se pudiese pasar la oclusión, la ateromatosis parece difusa, que técnica de implante de stent plantearíais de entrada? Alguna otra técnica?

Casos 2022

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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • inigo.lozano@gmail.com
    29/12/2022 12:26

    Buenos días. Buen caso de oclusión crónica en el que parece justificado el intento de revascularización. Las CTO representan un subgrupo de lesiones en las que hay que aplicar un plus de calidad para mejorar la calidad de vida y a largo plazo el pronóstico del paciente. Su frecuencia no aumenta, estando el torno a las 2500/año en España, pero es necesaria la promoción de su uso y formación de al menos una persona por centro.

    El caso propuesto por el grupo de Oviedo nos va a ayudar a ello y las preguntas que nos plantean son interesantes.

    Enhorabuena por la iniciativa y veremos cómo lo han resuelto.

  • Pablo Baglioni
    29/12/2022 14:55

    El Dr. Bornancini en twitter nos conenta lo suguiente: ATC a DA y CD (xq tamb tiene lesión prox) en ese orden para no complicar la circ colat q recibe desde la CD.
    Ahora bien, si no pueden o el equipo no tiene experiencia en CTO➡️CRM
    Y luego mucha RHCV y control metabólico con @ezeforte q sabe y mucho

  • Pablo Baglioni
    29/12/2022 14:56

    El Dr. Forte opina: Si pudieras atravesar la colusión y colocar un stent, cual seria el riesgo de reclusión? hay evidencia en estos casos frente a CRM? no son experto en esto no lo se…no me animo a votar jaja!

  • inigo.lozano@gmail.com
    30/12/2022 23:36

    Buenas noches. Me consta que el equipo de Oviedo que presenta el caso tiene gran experiencia en CTO. En cuanto a la reoclusión del stent, hay resultados muy dispares.

    Basta con ver el resultado del estudio PRISON IV

    JACC Cardiovasc Interv
    . 2017 Jan 23;10(2):133-143. doi: 10.1016/j.jcin.2016.10.017.
    Randomized Multicenter Trial Investigating Angiographic Outcomes of Hybrid Sirolimus-Eluting Stents With Biodegradable Polymer Compared With Everolimus-Eluting Stents With Durable Polymer in Chronic Total Occlusions: The PRISON IV Trial

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