La que has liado dejándome el stent ahí colocado….

Autor: Francisco Fernández. Unidad de Hemodinamica. Hospital Joan XIII. Tarragona.
Moderador: Jeremías Bayón. Unidad de Cardioloía Intervencionista. Hospital Lucus Augusti. Lugo

Presentación del caso

Antecedentes:
Varón 63 años.
AF: Padre con cardiopatía isquémica a los 57 años. Hermano menor de 60 años fallecido por IAM.
FRCV: Fumador, obeso, HTA, DLP, DM.
Nefropatía diabética en fase de macroalbuminuria.
Ictus en 2001 sin secuelas.

Historia cardiológica

Comienza en 2017 con un SCACEST inferior en ritmo nodal al llegar a sala para ICP primaria.
Enfermedad coronaria de 1 vaso . Implantación de 2 stents farmacoactivos solapados en CD ostial-proximal.
Recuperación de ritmo sinusal y buena evolución post-ICP.
Al alta FEVI conservada, VD dilatado.

ICP 2017

Protrusión de stent en Aorta

Seguimiento

Seguimiento anual en CCEE. Dolores torácicos esporádicos que mejoraban con NTG SL.
2019: Ergometría negativa clínica, eléctrica límite al 96% de su FCMT y SPECT sin isquemia. Se dejó con tto médico.
Último control ene/2022 no dolores torácicos a actividades habituales con tto médico. ECO transtorácico: VI no dilatado con HVI concéntrica ligera, Ao calcificada sin estenosis, VD no dilatado normofuncionante, IM ligera, PSAP de 49mmHg.

En 2023

SCCEST inferior. Dolor típico de 2 horas de evolución que no cede con NTG SL. A la valoración por ambulancia medicalizada: TA 79/45, FC 35 lpm, SaO2 98, FR 18.

ECG inicial: Elevación del ST inferior con cambios especulares en DI-aVL en BAVC con ritmo de escape nodal a 35 lpm y elevación del ST en V3 y V4R.

Ecoscopia al ingreso: VI no dilatado, hipocinesia inferior y de segmentos mediodistales de septo inferior y lateral, FEVI límite, VD dilatado levemente hipocontractil.

PCI Primaria

Se inicia Noradrenalina en perfusión. Se coloca electrocatéter vía femoral derecha con umbral <1 mV y se programa a FC 80 lpm.

Mejoría hemodinámica parcial con persistencia de hipotensión requiriendo dosis crecientes de NA.

Coronariografía diagnóstica:
DA media 60%, lesión severa en 1ra diagonal.
Catéter guía AR 2 6F con canulación no selectiva por stent previo protruyendo ampliamente en aorta. Oclusión trombótica intrastent en CD proximal.

Se avanzó con dificultad hacia CD media-distal con guía Pilot 150 con apoyo de microcatéter de bajo perfil.

Se logró avanzar microcatéter e intercambiar guía recuperándose flujo distal TIMI 2 y mostrando restenosis + trombosis intrastent condicionando lesión severa a nivel de la oclusión.

Repetidos intentos fallidos para avanzar balones con pérdida del sistema 2 veces. Se logra recanular y avanzar guía pero no se consigue avanzar ningún balón, y eso que eran de los mejores que siempre pasan….

¿Por qué está ocurriendo esto? ¿Qué hacemos ahora, la situación es crítica?

Casos 2023

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3 comentarios. Dejar nuevo

  • Jeremías Bayón
    11/05/2023 08:36

    Muy buenos días! Pedazo de caso nos presentan nuestros compañeros de Tarragona… uno de esos que no te gustaría encontrarte de madrugada…

    Bueno, con respecto a la causa de fallo de avance de dispositivo parece que la protusión del stent (que por cierto, a quien no le sucede?) parece que pudiera influir… pero algo más que no vemos?

    Con respecto al ostium de la CD, se realizó la postdilatacion con balón a alta presión? (En ocasiones “acorta” la protusión en la aorta)
    Y si tenemos pasada una guía de alto soporte… pero no pasa ni los mejores balones… algo se nos ocurre? (Recordad que es un IAM con trombo angiografico…)

    Esperamos vuestras respuestas!

  • Retador sin duda intentaría con un balón Ryurei, Saphire, Ikazuchi, Micro torqueable, anchor wire, Ping Pong and Snare technique y quizá solo quizá un surfin desde la da y ver si hay alguna colateral no visible…

  • Francisco Fernandez
    13/05/2023 07:29

    Buenos días.
    Efectivamente posterior a implantar el stent en 2017 se postdilató con un balón NC.

    En cuanto a las técnicas propuestas, todas de entrada útiles y tentadoras, inicialmente se logró pasar con un micro pero sin lograr avanzar después con los balones de mejor perfil de los que se disponía perdiéndose el sistema, lográndose avanzar otra vez la guía pero sin lograr ahora avanzar nada a través del stent.

    Respecto al uso de técnicas más complejas y laboriosas solo recordemos que tenemos un paciente hemodinámicamente inestable con saturaciones al limite y obnubilado al borde de requerir intubación y empeorar más hemodinámicamente o directamente pararse.

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