La ruta más corta no es siempre en linea recta.
Autores: Ricardo Palma-Carbajal, Bernat Serra-Creus, Jose Luis Barrón-Molina, Yassin Belahnech-Pujol,, Imanol Otaegui-Irurueta, Gerard Marti-Aguasca, Neus Bellera-Gotarda, Enric Domingo-Ribas, Vicenç Serra-Garcia, Bruno Garcia del Blanco.
Moderador: José Ramón Rumoroso, Hospital Universitario de Galdakao
Antecedentes personales
Hombre de 75 años. Exfumador, hipertenso, diabetico y dislipemico.
Historia de 12 meses con angina de esfuerzo.
SPECT con isquemia moderada inferolateral extensa
Cateterismo con enfermedad de 3 vasos con CTO de CD, CTO de Cx y lesión del 90% en DAm tratandose con stent farmacoactivo. Se envia para angioplastia a CTO.
Cx calcificada con muñón ambiguo. Cap proximal en bifurcación, Cap distal en bifurcación.
CTO de CD con muñon ambiguoy oclusion larga.
Se visualiza colateral septal a PL de CD y otra colateralde PL de CD a Cx distal
Intento anterogrado con microcateter Asahi Caravel
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Guía GAIA 2 en espacion subintimal
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Se decide abordaje retrogrado
Paso de guia a traves de colateral septal
Inyeccion selectiva a traves de microcateter en CD distal visualizando colateral de PL a Cx
Avance de guia Sion a traves de colateral de PL a Cx
Avance de cateter Caravel a traves de colateral Septal de DA-PL-Cx
Cruce retrogrado mediante Kissing Wires
Cruce de oclusion con microcateterCaravel hasta tronco
Lazo de RG3
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Avance de un segundo cateter EBU con técnica de Ping-Pong
Avance de microcateter anterogrado y cambio a guía anterograda.
Predilatacion Cx
Stent farmacoactivo 3.5×24 mm a Circunfleja
1 Comentario. Dejar nuevo
Excelente caso del grupo de Vall d´Hebron, muestra de cómo trabajar los casos multivaso con varias CTO que en otro contexto iría a cirugía.
En primer lugar, hay que tener en cuenta que el diagnóstico es la clave del caso, y cuando digo diagnóstico me refiero a la calidad del estudio diagnóstico. Se deben ver todas y cada una de las lesiones así como las posibilidades de cruce que tenemos. Este es un buen caso. En muchas ocasiones la calidad de la inyección no es adecuada para ver colaterales y si son intervencionistas. Que debemos hacer? Una buena inyección selectiva en la coronaria, mucha gente lo olvida… y luego incrementar los cc/sec y volumen total de inyección. De esta manera se descubre una clave del caso que es la posibilidad de tener una colateral ipsilateral cruzable, incluso con una Sion como en este caso.
Otra cosa importante, tratar primero todas las lesiones severas que no sean oclusiones. Yo creo que con lo que hoy sabemos no es serio intentar la CTO y sino pasamos remitir al enfermo a cirugía. El nivel de los operadores del país ya tiene una tasa de éxito que esta estrategia no es una opción. Lo primero por seguridad para el paciente y lo segundo porque limitaríamos de tal manera las opciones de éxito que en muchos casos haría los casos inviables.
Llegados a este punto, y siempre pensando en la seguridad del paciente, dos CTOs… por qué se aborda el caso directamente con un sliptream anterógradamente? Es una bifurcación, la visualización de la placa ostial donde está ocluido en vaso nos puede dar la clave de con que guía abordarla y evitar la disección. Además aunque la guía estuviese en disección siempre se puede hacer un LAST con el Sasuke y reentrar con una Gladius. Hacer un abordaje retrógrado no está exento de riesgo, más en un caso como este en el que hay otra oclusión de un gran vaso y asumimos que todo es viable. Por cierto, donde está el ECG???? No perdamos esta herramienta….
Otro aspecto interesante, es que una vez realizado el paso al TCI se puede hacer un tip-in y evitar el ping pong, que de vez en cuando nos da algún que otro susto en el TCI. Ademas evitamos la posibilidad de dañar la guía retrógrada con el lazo si se captura por la parte no floppy. Os pongo una foto de lo que puede dar con el enfermo en cirugía para quitar el loop….
En todo caso, muy interesante, la clave del caso es el diagnóstico para poder resolver el caso. Veremos como acaba…