Lesión con calcificación excéntrica: ¿Cómo podemos abordarla?

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondánm, José Miguel Vegas. Hospital de Cabueñes, Gijón.

Moderador: Jorge Palazuelos. Clínica La Luz, Madrid.

Varón de 79 años fumador con HTA y DMNID, con infección activa con COVID por la que ingreso horas antes en planta de Mecidina Interna. Se activa Código Infarto por dolor torácico con leve elevación del ST en cara inferor y sospecha de SCACEST de 30 minutos de duración. Se administra Adiro 250 mg y 600 mg de Clopidogrel. Estable hemodinámicamente. En la coronariografía realizada de madrugada se objetiva enfermedad de enfermedad de tres vasos difusa con estenosis significativa de DA media, OM1 y descendente posterior, y estenosis subtotal de CX ostial, responsable del cuadro actual. Esta lesión está muy calcificada con placa excéntrica (vídeos 1 a 5).

Se cruza la lesión con guía Sion, se deja guía de protección Runthrough Floppy en la DA y se adminsitra bolo de Tirofiban. Se procede a tratar la lesión de la CX ostial con balón Euphora NC 3 x 12 mm a 20 atmósferas con mínima expansión de la lesión (video 6).

¿Qué paso aplicaría ahora?

Casos 2021

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Alfonso Jurado
    13/11/2021 09:13

    Buenos dias!
    Caso muy interesante. Esta misma semana hemos estado debatiendo al respecto.
    Por ir desde el principio:
    – STEMI xo todo abierto con TIMI3 en infeccion activa con COVID en paciente de 79 a. Saber la situacion de la infeccion es clave xq modificaría la actitud.
    – Asumiendo q todo ira bien en ese sentido…3V y DM xo creo q no es un caso quirurgico a priori x la anatomia coronaria.
    – Si nos centramos en la Cx ostial calcificada asumiendo que es la responsable del cuadro (no tengo claro esos cambios ECG), probablemente una de las lesiones más dificiles de tratar. Como modificacion de placa creo q es buen caso de IVL. Calcificacion excentrica probablemente, posibilidad de proteger DA…Haria imagen intracoronaria seguro. Lo q, aun leyendo todo lo q hay, no tengo claro, es la estrategia posterior (stent dedicado bifurcacion podria ser una buena opcion).
    A ver en qué queda la cosa.
    Abrazos

  • Carlos Cortes
    13/11/2021 11:17

    Como siempre un caso muy interesante!
    Al ser COVID y teniendo flujo TIMI III y dado el estado protrombótico me plantearía hacerlo de manera programada.
    Una vez dicho que esto, haría un iFR a la descendente anterior con pullback para tener claro qué tratar de la DA.
    A continuación imagen intracoronaria en ambas arterias para cuantificar bien la calcificación del ostium de CX y valorar si la placa se extiende hacia TCI.
    A falta de ver IVUS/OCT de la Cx parece que como dice Alfonso sería buen caso para IVL.
    Una vez realizado, si el TCI no está afectado me plantearía stent ajustado al ostium de CX con minima protrusión y con balón colocado en TCI-DA para “crushear” esa mínima protrusión. En estos casos que dilato un balón en una arteria “sana” siempre me planteo acabar esa dilatación con DEB, no se que opináis al respecto.

    Si la placa se extiende hacia TCI quizás me plantearia stent TCI-DA y por el ángulo tratamientondenla CX mediante TAP.

    Buen finde a todos!

    • Silvio Vera
      13/11/2021 11:37

      Mucho debate hemos tenido en ese tema con Alfonso..
      Yo creo que la clave, aunque creo que no hay datos al respecto , es la OCT…..si la arteria en donde has dilatado el balón está bien no sería mejor dejarla estar y ya?

  • Silvio Vera
    13/11/2021 11:24

    Buenos días,
    De acuerdo con Alfonso que es un buen caso para litotricia (IVL) . Si no hay disponibilidad de IVL pues cualquier otra técnica con la que podamos asegurar que la placa está bien preparada (calcio roto) y que hay una adecuada expansión del balón previo a poner un stent.
    Ya con respecto a la técnica para implantar el stent creo que el ángulo da a para un stent en T/TAP comprobando con imagen (OCT/IVUS) que el stent cubre el ostium y que no protuye (o que lo hace mínimamente) en el TCI.
    Veremos cómo termina el caso ..
    Abrazos

  • FelipeDiez
    13/11/2021 14:45

    Buenas a todos. Con Alfonso y Carlos. Lo primero que el TIMI III genera dudas, aunque creo que todos al final trataríamos. Lo segundo es que en pleno ingreso por Covid (neumonía bilateral al 90% a los 79 años tiene su riesgo) desde mi pt de vista la prioridad es salir del paso y ver evolución. Yo en este primer tiempo la DA y sus múltiples y difusos problemas no me quitarían mucho tiempo. Según evolución del covid ver.
    Sobre el calcio, no aporto mucho. Sino rompe un NC+cutt usaría shockwave. Sobre tipo de intervención, intentaría creo tb una T, pero si alguien decide stent tronco-CX + KB y POT en este contexto me parecería bien tb.
    Esperando la resolución

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