Lo que las coronarias esconden

Autores: Víctor Manuel Juárez Olmos, Lucía Cobarro Gálvez, Alfonso Jurado Román, Guillermo Galeote Garcia, Santiago Jiménez Valero, Raúl Moreno Gómez – Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Moderador: Felipe Diez, Hospital 12 de Octubre de Madrid

Presentamos el caso de un varón de 41 años remitido por el equipo del SUMMA tras sufrir una parada cardiorrespiratoria (PCR) extra-hospitalaria a la salida del trabajo con primer ritmo fibrilación ventricular y recuperación de la circulación espontánea tras 10 minutos de reanimación cardiopulmonar básica y 3 minutos de avanzada, precisando intubación orotraqueal por bajo nivel de conciencia.

En el ECG de salida (Imagen 1) se observa ascenso del ST en la cara anterolateral por lo que activan el código infarto que durante el traslado tiende a desaparecer (imágenes 2 y 3). El paciente a su llegada al hospital se encontraba hemodinámicamente estable y bien ventilado con FiO2 del 40%. En el ecocardiograma presentaba función biventricular conservada con dudosa hipocinesia del territorio de la arteria descendente anterior y sin otros hallazgos significativos.


Imagen 1. Primer ECG tras recuperación de circulación espontánea. Hora: 14:22.


Imagen 2. ECG durante el traslado. Hora: 14:30.


Imagen 3. ECG a la llegada al hospital, paciente estable hemodinámicamente. Hora: 14:52.

Se administra carga de ácido acetil salicílico intravenosa y se realiza un cateterismo coronario emergente por acceso radial derecho que objetiva una lesión severa a nivel de la arteria descendente anterior proximal, sin otras lesiones significativas (vídeos 1 y 2). Ante la duda de si la lesión era o no responsable de la PCR, se decide realizar una técnica de imagen intracoronario con tomografía de coherencia óptica (OCT).

TCI, DA y Cx en coronariografía emergente.

CD en coronariograf¡a emergente

Los hallazgos de la OCT confirman la presencia de una placa estable con gran componente fibroadiposo, con pequeño nódulo de calcio, sin rotura y área luminal mínima de 2-2.5 mm2 (imagen 4; vídeo 3). Se implanta un stent 3.5×20 mm y se repite la OCT, que confirma buena expansión y descarta malaposición del stent (imagen 5; vídeo 4). Durante el procedimiento se añade heparina no fraccionada a dosis plena y cangrelor en perfusión intravenosa, que más tarde fue sustituido por prasugrel en la Unidad coronaria.


Imagen 4. OCT que muestra placa estable en arteria descendente anterior.

OCT con placa estable en DA


Imagen 5. OCT de control tras implante de stent en arteria descendente arterial.

OCT con stent en DA

En la Unidad coronaria se realizaron cuidados post-parada según las guías de práctica clínica, incluyendo control de temperatura a 34ºC. El paciente evolucionó favorablemente, sin nuevos episodios de angina ni de cambios electrocardiográficos.

Dados los hallazgos descritos previamente, ¿cómo hubieses actuado?:

1. Dados los cambios en el ECG (Imagen 1), ¿cómo hubieses actuado?
a. Ya que se han desplazado desde casa, qué menos que hacer la coronariografía.
b. Anularía el código infarto e ingresaría al paciente en una Unidad de Cuidados
Agudos Cardiológicos donde primar los cuidados post-PCR.
c. Esto cambios eléctricos son muy sugestivos de sangrado intracraneal, debe
hacerse un TC cerebral en primer lugar.
d. Es prioritario ante un paciente con este cuadro clínico el inicio de hipotermia
terapéutica, por sus beneficios potenciales.

2. Conocida la anatomía y lo objetivado en la OCT, ¿cuál sería tu estrategia de cara a la revascularización?

a. Le ponemos un stent directo, no perdamos el tiempo.
b. La prueba de diagnóstico por imagen intracoronario (OCT) me ha hecho cambiar
mi actitud. Aunque es una lesión significativa, dado que se trata de una placa
estable lo trataremos de forma conservadora.
c. La prueba de diagnóstico por imagen intracoronario (OCT) me ha hecho cambiar
mi actitud. Dado que se trata de una placa significativa le colocamos un stent.
d. Creo que sería necesario completar el estudio de mi paciente en un segundo
tiempo.

3. ¿Qué hacemos con el segundo antiagregante?

a. Le colocamos rápidamente en la mesa de hemodinámica una sonda nasogástrica para administrar un inhibidor P2Y12.
b. Iniciamos un inhibidor P2Y12 intravenoso.
c. Hasta que tengamos posibilidad de administrarle un P2Y12 oral, emplearemos
un inhibidor de la GP IIb-IIIa
d. Puede esperar, de momento con el AAS y la anticoagulación con heparina no
fraccionada tenemos suficiente.

Casos 2022

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1 comentario. Dejar nuevo

  • Araceli Frutos
    06/10/2022 17:06

    Excelente presentación de un caso de SCACEST con FV como presentación primaria (lo peor) que viene con la arteria abierta y TIMI 3.

    E imágenes OCT excelentes de una placa “estable”, sin trombos residuales, sin obstrucción luminal crítica… Pero no cabe duda de que esa arteria y, casi seguro que esa placa, han estado ocluídas y generado la catástrofe.

    Creo que, lo que las coronarias esconden es un endotelio disfuncionante, más aún tapizando lesiones con alta carga de placa y lipídicas.

    El vasoespasmo oclusivo es probable que haya jugado gran papel.
    Correcto el tratamiento inicial post stent con AAS y cangrelor IV, no veo necesidad de IIb III a.

    La pregunta del millón es si poner stent o no. Yo voto SI a pesar de todo.

    Un saludo al equipo de la Paz!!

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