No insistas!

AUTOR: José Ramón Rumoroso Cardiología Intervencionista – Hospital Galdakao.
MODERADOR: Juan Rondan Cardiología Intervencionista – Hospital Cabueñes.

Presentación del caso

Paciente de 57 años con historia clínica de PCI primaria sobre DA y PCI en un segundo tiempo mediante implante de stent farmacoactivo en Cx. Presenta angina de esfuerzo grado II-III/IV muy limitante para el enfermo.

En tratamiento con Adiro y Prasugrel, rosuvastatina y betabloqueante.

Se indicó tratamiento percutáneo de la CD, y los dos intentos fueron anterógrados y fallidos. Concretamente se produjo en las dos ocasiones una gran disección del espacio subintimal.

A continuación, se muestran las imágenes al mes del último intento (Video A-B Imagen 1).

Cuestiones a plantear

Ya está bien! Dos casos fallidos es más que suficiente, no forcemos las cosas dado que las guías ACC/AHA/SCAI de 2021 bajan el grado de evidencia de la ICP a un 2b, diciendo muy claramente: En pacientes con anatomía favorable que tienen angina refractaria bajo tratamiento médico, después de haber tratado lesiones no oclusivas (como es el caso), el beneficio del tratamiento de la oclusión coronaria crónica para mejorar los síntomas es incierto. Que más queremos hacer?

Realizada esta reflexión, el paciente está en consulta y te pide que le des una solución.

Que dicen los clínicos al respecto? Que opciones de tratamiento se os ocurren? La TA está bien controlada, no tiene sobrepeso y la frecuencia cardiaca está en torno a 60 lpm. Serían necesarias más pruebas para tomar una decisión o con esto es suficiente? PET, eco stress, Gammagrafía?

Y los cirujanos? Se nos acusa de no enviar a los pacientes a cirugía? Operarían vuestros cirujanos a un paciente como este? Con revascularización arterial (porque ponerle una safena invertida ahi, menudo futuro le espera….….)?

Y los cardiólogos intervencionistas? Otro intento de ICP o ya está bien…?

Casos 2022

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7 Comentarios. Dejar nuevo

  • Pablo Cerrato García
    02/06/2022 12:11

    ¡Muy buenas a todos! Parece que abro yo el melón.

    Rápidamente, y al lío, si el paciente quiere una solución y no se ha probado aún retrógrada, que a priori, “parece más sencilla”, para adelante.

    Mis cirujanos y cualquier otro cirujano con el que he trabajado (han sido tres servicios distintos), no te “abren un pecho” para un bypass a una derecha.
    Por otro lado en el tema de pruebas, no sé si el TAC coronario aportaría algo para detectar calcio en la zona ocluida que pueda estar complicando el tema.

    Un saludo a todos y a ver cómo se desarrolla el caso.

  • Juan Rondan
    02/06/2022 12:57

    Hola a todos y bienvenidos a este interesante caso. Es un placer para mí moderar un caso de mi maestro en esto de las CTO. Como inicio del mismo nos plantea la indicación de un tercer intento tras dos intentos previos fallidos.

    La cirugía para revascularizar la CD y dejarle con angina refractaria parecen descartados. Yo me inclinaría claramente por un tercer intento, a pesar de la dificultad (J-CTO score 4 puntos) y de los estudios que ponen en duda el intervencionismo sobre las CTO (en este caso no es cuestión de mejorar supervivencia, sino de mejorar la angina limitante con 57 años). Eso sí, en manos expertas y explorando la vía retrógrada.

    Si dejo abiertas un par de preguntas para la discusión. Sólo betabloqueante como antianginoso no parece “tratamiento médico óptimo”, ¿forzaríais el tratamiento antes de plantear ICP? Y en segundo lugar, ¿haríais una prueba de detección de isquemia para “justificar” el procedimiento?

    Y dicho ésto y viendo en manos de quién está, nos queda claro que JR dijo eso de: a la tercera va la vencida…
    Os planteo unas preguntas básicas, pero importantes: ¿femoral o radial? ¿8F o 7F (o 6F)?

    Yo me inclinaría por el acceso retrógrado. En mi caso intento siempre primero el acceso por una septal, aquí tenemos una epicárdica buena ¿alguien se anima directamente por aquí?

    Id dejando vuestras opiniones antes de iros a Alicante!!

  • Carlos Cortes
    02/06/2022 20:04

    De acuerdo con el tercer intento! La retrógrada por la epicárdica parece buena, habría que ver qué tal tolera el paciente si hace isquemia al avanzar el micro. Según escuela habría quien apostaría por ADR. El vaso distal parece “sano”, ¿sería buen caso para Stingray?
    En cuanto a hacer más pruebas de detección de isquemia… no lo veo claro, creo que viendo esa coronaria derecha no tendría muchas dudas de que existe isquemia en ese territorio.
    Seguro que el caso tiene más miga, estoy deseando ver la resolución!

  • inigo.lozano@gmail.com
    03/06/2022 00:40

    Buen caso de CTO. Coincido con Carlos en que no haría más pruebas de isquemia. El vaso distal es de muy buen desarrollo y asumiendo que en la eco no hay aquinesia con adelgazamiento, si tiene síntomas parece más que suficiente.

    El sentido común me indica que intentar un tercer tiempo anterógrado no me resulta la mejor opción. Yo veo más adecuado un intento retrógrado y no tampoco es posible, no veo mal tampoco plantear la opción de cirugía. Que recuerde, solamente conozco un par de casos en mi vida, pero la evolución fue buena (como siempre, con un cirujano de garantía)

  • Juan Rondan
    03/06/2022 09:50

    Parece también buena opción el ADR que propone Carlos. Yo soy más de la escuela japo y probar retrógrada, pero seguro que alguien con experiencia con el Stingray nos puede dar su opinión.

  • Juan Rondan
    03/06/2022 09:50

    Parece también buena opción el ADR que propone Carlos. Yo soy más de la escuela japo y probar retrógrada, pero seguro que alguien con experiencia con el Stingray nos puede dar su opinión.

  • Felipe Hernández
    04/06/2022 13:31

    Buenos días a tod@s!!

    Caso relativamente frecuente en nuestra práctica clínica… oclusión crónica de la CD con buen vaso distal y sin evidencia de necrosis en su territorio, con buena circulación colateral. Motivo de ardientes discusiones en muchas sesiones: que si no hay evidencias, que si la tasa de éxito no es muy alta, que si las complicaciones pueden ser serias, que si el caso puede ser muy largo y no se acaba el programa del día… todas éstas y más excusas son habituales.

    Yo suelo ser bastante claro en estos casos: es NECESARIO individualizar. Los estudios orientan y pueden ayudar, pero muchos de estos pacientes no se hubieran incluido en esos estudios por los propios criterios de inclusión y exclusión de los mismos.

    Este caso tiene varios datos clave para promover la revascularización a “casi” cualquier precio:
    -edad joven
    -síntomas anginosos a pesar de tratamiento
    -buen vaso distal a la oclusión
    -buenas colaterales
    -escasa calcificación aparentemente

    Como bien se recoge en el editorial de D. Karmpaliotis que adjunto, la opción del acceso retrógrado está cada vez más consolidada para incrementar el éxito de la ICP en las OCTs, pero debemos estar extremadamente atentos a evitar posibles complicaciones serias.

    En resumen, yo hubiera intentado el abordaje retrógrado tras un primer intento anterógrado fallido. Creo que es la mejor opción para este paciente. Técnicamente hay muchas posibilidades que creo se podrán comentar con la resolución del caso.

    https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jcin.2022.03.009

    Saludos

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