¡No me digas que no eres capaz de cruzar la válvula!

Autores: José M de la Torre Hernández, Gabriela Veiga Fernández, Fermín Sainz Laso, Dae-Hyun Lee, Cristina Ruisanchez Villar, Tamara García Camarero, Piedad Lerena, José M Cuesta Cosgaya, Sergio Barrera, Aritz Gil Ongay, Javier Zueco. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Santander.

Modera: Pablo Piñón esteban. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña

Presentación del caso clínico

Varón 83 años que ingresa de forma programada para implantación de TAVI por estenosis aortica severa y sintomática.

EcoTT: AI lig dilatada (42mm). AA 45mm. EAo sev (106/65/0,6 cm2). IAo leve. TSVI 24mm. HVI mod con FEVI normal. No otras valvulopatias.
ETE: Estenosis aórtica severa. VAo bicúspide tipo I con calcificación muy abundante. Raíz aórtica dilatada. Dilatación de anillo aórtico.
CNG: Arterias coronarias angiográficamente normales. Eje aorto ilíaco apto para acceso TAVI y cierre percutáneos.
TAC: VAo bicuspide con Agatston Ca+ score 17727. Diámetro de anillo aórtico derivado de área y perímetro de 30 mm. Distancia del plano valvular al TCI 19 mm y CD 17 mm. Eje aorto-iliaco de calibre > 7mm bilateral.
ECG: RS. BAV 1er grado. QRS estrecho.
Se programó para prótesis valvular balón expandible de tamaño 32 mm.

Figura 1

PROCEDIMIENTO

Acceso a arteria femoral izda para cateterización de control. Acceso a vena femoral izda para colocación de MP provisional.

Acceso a arteria femoral común dcha para implante de válvula. Video 1.
Se intenta cruzar la válvula aortica, pero tras 1 hora de múltiples intentos con catéteres de diversas curvas, varios tipos de guías (con o sin J, hidrofilicas o no) y dos operadores expertos con más de 25 años de experiencia, no se logró.

¿Qué alternativa se sugiere en ese momento?

Casos 2023

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2 comentarios. Dejar nuevo

  • FelipeDiez
    19/01/2023 12:03

    WoW. Estoy aquí en el 12 con Agustín Albarrán que dice que no le ha pasado nunca, que lo podéis traer, xD.

    Ahora en serio, se me ocurre acceso transeptal retrógado, lazo y pa dentro. Agustín valora la posibilidad de guía electrificada tipo Basílica, pero con 0 experiencia.

    Ansiosos por ver respuestas y solución final

  • Pablo Piñon Esteban
    19/01/2023 12:34

    Buenos días a todos!

    Los compañeros de Valdecilla nos presentan un interesante caso de TAVI en un escenario complejo como el de una válvula aórtica bicúspide tipo I, con severa calcificación de los velos y dilatación de la aorta ascendente de 45 mm, donde, a pesar de una exhaustiva planificación con el estudio del TAC y anticipación de las potenciales complicaciones asociadas a este tipo de procedimiento, se encontraron con una dificultad como la imposibilidad de cruce de la válvula a pesar de las diferentes combinaciones de catéteres, guías y diferentes maniobras técnicas que utilizaron los expertos operadores.

    En el escenario que nos plantean, se puede anticipar una mayor dificultad de cruce, precisando ocasionalmente de cateteres menos habituales y de manipulaciones técnicas para cruzar que difieren de lo habitual, como la “pullback technique”. En mi caso particular, siempre el primer intento de cruce es con una guía recta con extremo atraumático, no hidrofílica de 0,035” y un catéter diagnóstico AL-1.

    A partir de ahí, si hay dificultad de cruce, o válvulas con apertura muy excéntrica, empleo una guía recta hidrofílica, y cambiando de catéter a un JR4, AL2 o MP, en definitiva al catéter que permita orientar correctamente de forma coaxial con el empleo en ocasiones de un introductor largo para facilitar la manipulación de los catéteres.

    En casos aislados, un catéter guía Extra Back Up (EBU curvas 4.0 o 3.5) es apropiado para orientar la guía de forma óptima para el cruce retrogrado. En alguna ocasión también me ha resultado de utilidad realizar una angulacion de los 30 mm distales de la guía recta no hidrofílica.

    Pero, como ocurrió en este caso clínico, con el fracaso de todas estas variantes me surgen las siguientes cuestiones.

    ¿Facilita el cruce de la válvula en casos como este el “rapid pacing”?

    ¿Debemos intentar como última opción el cruce anterógrado, como recientemente ha descrito el grupo de Lars Sondegaard (Wong I. el al; JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 14, NO. 2, JANUARY 25, 2021:227–9) para una bioprotesis AO estenótica incruzable? A través de una punción transeptal, con un catéter dirigible Agilis NxT introdujeron un pigtail en el VI, cruzaron anterogradamente con una guía en jota de 260 cm que capturaron con un lazo realizando el loop venoarterial, y pasando ya un pigtail retrogradamente a través de la válvula.

    ¿Debemos por el contrario desistir y derivar para TAVI Transapical?

    En mi opinión, en el caso que se nos presenta, valorando el contexto clínico de la paciente, se deben apurar las opciones de implantar la prótesis via transfemoral, y si todas las maniobras habituales y no habituales fallasen, intentaría un cruce anterógrado, como reza el título del caso “no me digas que no eres capaz de cruzar la válvula” (“No surrender”)

    Deseando leer todos vuestros comentarios y aportaciones, a la espera de finalmente conocer cómo solventaron el caso. Seguro que nos permitirán incorporar diferentes “Tips and Tricks” de utilidad cuando se reproduzcan estas situaciones en nuestros respectivos laboratorios.

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