Oclusión crónica del vaso nativo y de su injerto: ¿Qué se puede hacer?

AUTORES: Felipe Hernández Hernández, Fanny Mey Caballeros, Ana de la Fuente Villena, Cardiología Intervencionista y Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

MODERADORA: Mónica Fuertes, Hospital Universitario Mutua de Tarrasa.

Varón, 81 años, antecedentes de HTA, dislipemia y FA permanente. Vida activa, camina a diario y realiza natación varios días por semana.

Cirugía en 2003 por angina de esfuerzo con ergometría positiva y enfermedad severa de 3 vasos en coronariografía. Revascularización arterial completa con LIMA a OM dominante, RIMA a DA y radial izquierda a DP.

En 2011 angina estable de esfuerzo. Un TAC coronario reveló permeabilidad de los injertos a DA y DP (RIMA y radial), oclusión de la LIMA y lesión severa en Cx. Se optó por tratamiento médico.
Acude en la actualidad por angina de mínimos esfuerzos a pesar de terapia farmacológica óptima: betabloqueantes, nitratos, ranolazina, estatinas, rivaroxaban, AAS, amlodipino, candesartan.

Se decide realizar TAC coronario para valorar situación de los injertos en este momento, y así disponer de mayor información antes de realizar coronariografía invasiva. El TAC revela permeabilidad de RIMA y radial, oclusión de LIMA a 8 cm de su origen en subclavia, y oclusión calcificada larga de la Cx (imágenes 1 a 3).

Tras discutir en sesión se plantea coronariografía para revascularizar el territorio de Cx. Abordaje bilateral (radial derecha 6F, femoral derecha 6F). Se confirma la oclusión de LIMA y de la Cx nativa a nivel ostial, con buen vaso distal que se rellena por colaterales (imágenes 4 a 7, videos 1 y 2).

En este punto, ¿Cuál sería vuestra actitud?

1- Abordaje anterógrado de la oclusión crónica de Cx
2- Abordaje anterógrado de la oclusión crónica de LIMA
3- Tratamiento médico intensivo
4- Implante de dispositivo Reducer para tratamiento de la angina

Gracias a todos por los comentarios.

Casos 2021

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6 Comentarios. Dejar nuevo

  • inigo.lozano@gmail.com
    31/12/2021 06:51

    Buenos días y Feliz Año 2022 aunque el inicio no pinta nada bien. Caso realmente complejo por la longitud de la oclusión crónica de la CX. Yo la primera duda que tengo es relacionada con la coronariografía no invasiva. No tenemos experiencia nosotros con ella en estos casos y me parece adecuado abrir el primer debate sobre este punto. Mi pregunta es cómo de fiable es para ver las anastomosis de los puentes con los vasos nativos, que es precisamente en los puentes arteriales donde en la gran mayoría de los casos se produce el problema.

    Dicho esto, creo que de las opciones planteadas, me iría inicialmente a un intento de abordaje anterógrado de la CX con doble catéter para guiarme por las colaterales. El tratamiento médico siempre es una opción, pero podemos intentar darle algo más. Con el abordaje de la mamaria no tengo ninguna experiencia pero siempre las guías priman abrir el vaso nativo sobre el puente, aunque las guías para mi son orientativas y no dogma para casos individuales. Por último, el dispositivo Reducer es poco eficaz en el territorio de la CD y aunque este caso es sobre la CX, ésta es dominante con lo que tengo mis dudas sobre su eficacia aquí.

    Felicidades por el caso y esperamos con interés los siguientes pasos y los comentarios de los asiduos al Foro.

  • Alfonso Jurado
    31/12/2021 08:13

    Buenos días a todos!
    Vaya ultimo caso del año presentan Felipe y cia…
    No tengo conocimiento de lo q plantea Iñigo sobre el TAC y bypasses. Muy buena opcion para ver origen y curso pero la anastomosis…
    En mi opinion, ya q en el momento actual el paciente tiene angina de minimos esfuerzos, hay que intentar ofrecerle algo más.
    Parece que salvo q se puedan subir dosis poco mas se puede añadir.
    El Reducer es verdad q para el territorio de CD tiene poca utilidad y siendo Cx dominante, esto hay que tenerlo en cuenta. Además, sin haber hecho al menos un intento de revascularización x un equipo experto, no lo veo claro.
    En cuanto a la ICP, depente de la complejidad de la oclusion de LIMA y Cx xo a priori, iria a por la nativa. Me faltarían imagenes de inyeccion bilateral para decidir abordaje. Se habla de un buen vaso distal visto por colaterales xo no veo bien desde donde y si son “interventional collaterals”. Si es puramente ostial, el abordaje retro podria tener ventajas.
    En resumen: ICP de Cx nativa anterogrado/retrogrado.
    Feliz año a todos!!!

  • monicafuertes
    31/12/2021 19:17

    Hola a todos!
    Como moderadora de esta caso doy las gracias a Alfonso y a Iñigo por participar y dejar ya los primeros comentarios, y también a Felipe y su equipo por este caso tan interesante.

    Parece que estamos de acuerdo en ofrecer al paciente algo mas que medicación o plantearnos implantar un dispositivo Reducer el cual nos plantea dudas en cuanto a su eficacia en el territorio de la CX.

    Las imágenes de TAC es conocido que nos ayudan a conocer el curso y recorrido de los bypasses pero coincido en que me genera dudas en cuanto a la valoración del estado de las anastomosis. La angiografía invasiva se realiza desde el inicio de la subclavia, lejana al teórico origen de LIMA. La pregunta que lanzo al aire: nos conformamos con esta información? o nos plantearíamos un intento de inyección por angiografía mas selectivo cercano al origen? ya sea desde la femoral o desde un acceso humeral izquierdo? confirmar que se trata realmente de una oclusión total o tal vez una estenosis critica pero con puente arterial con algo de flujo anterogrado? Porque esta información podría cambiar la forma de revascularizar al paciente..

    Por otro lado, en los videos no acabo de ver bien el lecho distal de la CX para plantearse un abordaje retro al tratarse de una oclusión ostial, calcificada y larga de la CX, y por tanto el abordaje anterogrado se nos plantea difícil, que no quiere decir imposible.

    Un saludo a todos y os animo a seguir participando.

    Feliz salida y entrada de año a todos

  • Hola a tod@s y Feliz Año!!!!

    Antes de plantear tratamiento invasivo sería importante saber la FEVI y la viabilidad del territorio de la oclusión.

    La evaluación de las anastomosis de forma fiable en comparación con la angiografía se describió en 2010 con MSTC de 64 cortes. Hoy en día con la mejora de la resolución y la reconstrucción volumétrica podemos evaluar las anastomosis perfectamente.

    Una vez descartada una estenosis significativa a nivel de la anastomosis y teniendo viabilidad del territorio me decantaría por el tratamiento invasivo. A priori, me parece que el abordaje antérogrado por el calcio, la ambigüedad del cap proximal y la longitud no tiene mucha probabilidad de éxito pero seguiría el algoritmo de abordaje híbrido.

    En caso de viabilidad en el territorio e ICP fallida, dado que tiene tratamiento médico óptimo si que optaría por la implantación del dispositivo Reducer.

    Un abrazo a tod@s

  • Felipe Hernández
    02/01/2022 20:18

    Gracias por las aportaciones hechas hasta ahora. Creo que es un caso que puede admitir múltiples abordajes diagnóstico-terapéuticos, y no está claro cuál es el mejor para el paciente.

    Comenzando con el TAC, como bien dice Leticia es una excelente opción para evaluar la permeabilidad de los injertos así como las posibles lesiones en su trayecto. En este caso el principal motivo para solicitarlo era tener la información de cuáles estaban permeables y, sobre todo, saber si la oclusión de la LIMA a Cx era en su origen en la subclavia, en el cuerpo del injerto o a nivel de la anastomosis. Y no sería la primera vez que vemos un injerto anastomosado en algún punto del miocardio donde no hay una arteria…

    Una vez confirmada la permeabilidad de la RIMA y la radial, y que la oclusión de LIMA estaba a 8 cm de su origen en la subclavia, la otra info importante era ver el vaso nativo donde termina dicho injerto. Y se observa una severa calcificación proximal y media pero un vaso distal de buen desarrollo, sin lesiones.

    Con todos estos datos se decidió la estrategia invasiva para revascularizar dicho territorio, aunque técnicamente es un caso complejo. La FEVI era normal, con hipocinesia inferolateral. La función renal estaba algo afectada, con un filtrado calculado con MDRD de 45 ml/min.

    Disculpas por la calidad de algunos videos e imágenes, que dificultan ver bien los detalles anatómicos.

  • Habéis realizado comentarios muy interesantes que plantean ayudas para la solución de un caso muy complejo. La complejidad estriba sobre todo en la falta información, y cómo bien plantea Mónica una buena angiografía es la clave para el éxito, por supuesto que las inyecciones deben ser selectivas!

    Felipe: Podemos aportar alguna información añadida? Podemos tener las inyecciones de la radial y la RIMA para ver lecho distal de la OM y colaterales? Ver si hay posibilidad de acceso retrógrado?

    A priori con semejante calcificación optaría por una abordaje anterógrado con un 8F, parece que se visualiza la OM ipsilateral y de entrada iría con un Corsair y una Gladius, guía de comportamiento extraordinario en casos como estos. Hay una Bx ocluida donde puede que la guía se meta de forma sencilla y esto nos podría servir para dejar una guía de alto soporte y sobre ella meter un Sasuke para seguir con la Gladius, pero es teorizar….

    Veremos cómo se desarrolla el caso. A la pregunta que habéis planteado alguno de tratar la LIMA o lecho nativo… en mi opinión lecho nativo sin dudarlo.

    En todo caso, lo que fue un error fue dejar la lesión severa proximal de un paciente con Cx dominante y fracaso en una los puentes para tratamiento médico…. Alguien haría lo mismo en 2022??? Ahí lo dejo….

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