Oclusión “pertinaz” del tronco

Autores:  Aritz Gil Ongay (1), Fermin Sainz Laso (1), DH. Lee (1), Virginia Burgos (1), Tamara García (1), Gabriela Veiga (1), Valentin Tascon (2), Jose María de la Torre Hernandez (1), Jose Javier Zueco (1). 1 -Servicio de Cardiología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 2- Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Moderador: Antonio Gómez Menchero, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménes, Huelva

Se presenta el caso de una mujer de 42 años fumadora de 15 cigarrillos al día como único antecedente patológico de interés y bajo tratamiento con anticonceptivos orales. Acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor torácico opresivo intermitente las últimas 12 h.

En el ECG (figura 1) se muestran cambios de isquemia transmural evolucionada en derivaciones precordiales. La paciente es admitida en la sala de hemodinámica para CNG emergente.

 

Se procede a cateterización del TCI con catéter guía y ante los hallazgos y la inestabilidad hemodinámica de la paciente se procede a introducir dos guías intracoronarias hacia DA y hacia CX que es cuando se hace la primera adquisición (clip 1).

Se utiliza catéter de aspiración de trombos y angioplastia con balón con el siguiente resultado (clip 2).

Ante los hallazgos observados, se realiza nueva pasada con aspirador de trombos, nueva angioplastia con balón convencional y administración de nitroglicerina intracoronaria (clip 3).

A pesar de ello, la paciente continúa deteriorándose hemodinámicamente decidiendose implante de Impella CP como soporte circulatorio intercurrente. Se realiza nueva inyección observándose de nuevo severo compromiso luminal del TCI  siguiente (clip 4).

¿Alternativas en ese momento?

– Técnicas adicionales de imagen
– Implante directo de stent
– Cirugía
– Otras

Casos 2021

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7 Comentarios. Dejar nuevo

  • Alfonso Jurado
    03/10/2021 08:06

    Buenas a todos!

    Gracias x compartir el caso!
    Para animar el debate preguntaría a los autores:
    – tratamiento antitrombótico: DAP previa y con q farmaco? HNF? TCA?
    – habia informacion de FEVI antes de sondar el TCI? Situacion hemodinámica previa a sondar TCI? La CD aun no se habia visto verdad? Con esto decidiria si asistencia previa a sondar o no. Con el cateter guia en TCI y viendolo tapado, parar a poner una asistencia xa mi es una utopia.
    – Supongo que se pasaron dos guias xq en alguna imagen de escopia se vio TCI tapado o crítico no?

    En este punto del caso y sin conocer lo previo…si con Impella esta estable podriamos entretenernos con imagen intracoronaria. Si no, optimizar tto antitrombotico y en el momento de conseguir menos trombo angiografico (aspiracion repetida) stent TCI-DA. El ostium Cx parece limpio. Luego optimizar con imagen intracoronaria. En esta situación de inestabilidad no ne plantearía la cirugía.
    Muchas gracias!
    Abrazos

  • Pablo Baglioni
    05/10/2021 16:43

    Muy interesante el caso. Coincido con las apreciaciones de alfonso, sobre todo conque seguramente en la primer imagen ya se vería el TCI de esa manera. Tendríamos que saber la situación clínica durante la ccg para ponernos en contexto y saber si hay tiempo para imagenes intracoronarias o hay que ir a toda velocidad. Teniendo la posibilidad de impella o BCIA lo utilizaría dependiendo si había inestabilidad hemodinamica. Todos hemos tenido ptes con estenosis de TCI y están de lo mas bien. Independientemente de todo lo anterior sí utilizaría reopro. Saludos y esperamos más imágenes

  • Caso interesante, gracias por compartir.

    La oclusión del TCI en agudo es una catástrofe, casi siempre. Solo llegan al hospital aquellos con dominancia derecha y sobreviven los que salen de la sala con un flujo razonable (serie de casos multicéntrica de nuestro entorno https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32774186/).

    Habría que confirmar que se ha administrado la anti coagulación (olvido, vías, etc) o que no sea trombo formado/desplazado al catéter guía tras las aspiraciones.

    Sin embargo en este caso parece haber una imagen en el seno de Valsalva izquierdo que puede ser la fuente de tanto trombo. La trombosis del seno es una causa reconocida de oclusión del TCI y otras embolias, incluso en senos sanos. Quizá una ETE nos podría aclarar este punto.

    A ver con que nos sorprende el desenlace del caso..

    • Hola a todos muchos saludos, excelente caso por demás retador como siempre, llegado a este punto (deterioro pero con soporte de Impella) y después del excelente resultado post aspiración y balón, si primero consideraría volver a hacer aspiración del trombo que se ve en tronco y si hacer imagen, IVUs, OCT el resultado post no se distingue placa o disección, a la par creo muy atinado después de leer a Felix el ECOTE pues el eco previo ya reportaba disfuncion ventricular aunq no trombo… los anticonceptivos tendrán su papel? No hay BRD para pensar en un defecto FOP? Ya queremos saber más… jeje

  • Chema de la Torre
    06/10/2021 11:48

    Hola a todos

    Añado información requerida:

    La paciente recibió DAPT (AAS 300 mg + Prasugrel 60 mg) en el centro referidor, H de Sierrallana, unos 45 min antes.

    El ECO realizado allá mostraba severa disfunción del VI

    En el proc se administro HNF 100 U/Kg

    Antes de sondar estaba con TAS < 90 mmHg y taquic. y ya con dosis altas de inotropicos

    La CD se vio antes, con una inyeccion, y era normal.

    No se grabo la primera inyección en TC (con estenosis critica) , lo primero que se graba es ya lo que se ve con dos guías.

    Espero aclare mas.

  • Alfonso Jurado
    08/10/2021 05:00

    Muy buenas,

    Con los datos que aporta Chema (disfunción ventricular y deterioro hemodinámico previo) yo habría ido con Impella desde inicio y single access con 7F.
    Muy buenos apuntes de Neisser y Felix.
    Sigo con la idea de optimizar tratamiento antitrombótico. Si conseguimos estabilizarla y aspirar ese trombo del TCI, aparte de la imagen intracoronaria, podría estar bien darle una vuelta a ese ETT que se hizo e incluso ETE que puede dar más datos sobre el trombo. ACO+tabaco es mala combinación, y no se puede descartar FOP o alguna sorpresa.

  • Antonio Gómez Menchero
    08/10/2021 08:27

    Buenas dias, siento llegar un poco tarde al debate.

    Excelente caso de nuestros compañeros de Valdecillas y un reto para todos los que hacemos hemodinamica, esto son los pacientes que te suben la adrenalina a cualquier hora del dia.
    Creo que no podemos perderle la vista a mujer joven, Anticonceptivos orales y fumadora por dos razones; una por el efecto protrombótico y la posibilidad de una disección coronaria, aunque angiográficamente inicialmente no lo impresiona.

    Mis preguntas iniciales son sobre la antiagregacion y anticoagulación que ya he visto que estan respondidas ( Prasugrel y AAS 45 minutos antes del procedimiento), impresiona que no es suficiente, pero nos gustaria saber que tiene la paciente antes de poner mas potencia antitrombótica.
    Coronaria derecha normal.

    Lo primero en casos de IAMEST Killip IV, soporte vital Impella como hicisteis y a ver que viene despues….

    Con tanto trombo probablemente anti IIb/IIIa ( si o no, a ver que comentan los foreros), pero antes de eso si la paciente clinicamente me lo permite haria un IVUS al tronco , para descartar diseccion coronaria como causa del evento y si es asi la extension de la misma.

    Pero en mi caso, aunque fuera una disección coronaria o trombo si la paciente hemodinamicamente no recupera, implante de stent directo al tronco-DA y ya tendremos tiempo de valorarlo con IVUS para llegar al diagnostico de lo que ha tenido la paciente.

    Impaciente de ir conociendo más cosas del caso.

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