Origen anómalo de coronaria. ¿Complica la intervención percutánea ?
Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, José Miguel Vegas. Hospital de Cabueñes, Gijón.
Moderadora:Pilar Carrillo, Hospital San Juan, Alicante.
El Caso
Mujer de 76 años con angina de esfuerzo grado II y estenosis aórtica en el límite entre moderada y severa con FEVI normal a la que se realizó coronariografía en septiembre 2018. Presentaba enfermedad estenosis en origen de diagonal (Figura y vídeo 1), estenosis moderada de descendente posterior (Figura y vídeo 2) y lesión significativa de CX con origen anómalo desde seno de Valsalva derecho, cateterizada con ayuda de guía intracoronaria (Figura y vídeo 3). Su cardiólogo clínico prefirió revisarla en consulta para tomar la decisión y finalmente es programada para ICP de CX en abril 2019.
Se realiza el procedimiento con un catéter guía AR1 6F por radial derecha y nos ayudamos de un extensor de catéter para facilitar el procedimiento (Figura y vídeo 4). Se realiza predilatación con balón Emerge 2.5 x 20 mm e implante de stent Xience Sierra 3 x 23 mm sobredilatado con balón Crossway NC de 3.5 x 15 mm con buen resultado…aparentemente (Figura y vídeo 5). Tras la inyección a través del extensor, se retira éste y se objetiva contraste retenido en tercio proximal de CX y dibujando el seno de Valsava derecho (no se realiza inyección para no empeorar las cosas). El paciente presenta hipoTA, dolor y elevación del ST en cara lateral. Se realiza con urgencia implante de stent Resolute Onix de 3.5 x 38 mm desde el origen de la CX (Figura y vídeo 6) y otro de 3.5 x 15 distal al primero por persitencia de la disección (Figura y vídeo 7) con buen resultado final comprobado por IVUS (Figura y vídeo 8).
19 Comentarios. Dejar nuevo
Hola a todos y bienvenidos a un nuevo y muy interesante caso, que estoy encantada de moderar. Felicito a los autores por plantearnos este caso, del cual seguro que salimos todos enriquecidos.
Se nos plantea el problema de una señora de 76 años con síntomas de angina, estenosis aórtica en el límite de la severidad y enfermedad coronaria severa de circunfleja y primera diagonal y moderada de descendente posterior, con la peculiaridad de que la Cx presenta un origen anómalo en el seno de valsalva derecho, pero por lo que deduzco de las imágenes, es un origen independiente, no directamente de la coronaria derecha, aunque sí en íntima proximidad.
Esta anatomía coronaria, dentro de la rareza, se encuadra dentro de las más frecuentes (la más frecuente si excluimos el origen separado de DA y Cx) y está presente en el 0.3-0.7% de la población, siendo por tanto una de las anatomías que todos hemos visto en mas de una ocasión en nuestros laboratorios. Lo normal, como en el caso que nos ocupa es que siga un trayecto posterior a la aorta y es una de las anomalías que podemos considerar “nobles”, ya que en ausencia de aterosclerosis se puede considerar benigna y no causa isquemia por sí misma. En este caso, la arteria presenta una lesión aterosclerótica clara que podría explicar perfectamente los síntomas de la señora, por lo cual la idea inicial de revascularizar Cx y ver evolución parece razonable.
Tal y como se plantea el caso, es verdad que hay una complicación inicial seria, pero que se resuelve con el implante de los dos stents proximales y en principio, las imágenes finales son muy tranquilizadoras: todo sellado anterógradamente y flujo TIMI 3, no tinción hacia el seno y comprobación con IVUS del sellado, con lo cual una muy buena opción podría ser parar aquí y dar por finalizado el procedimiento.
Sin embargo a mí se me plantean otros posibles finales al caso o aspectos para debatir:
1- ¿Como ha quedado el ostium de CD?
Quizás volver a sondar CD e incluso IVUS para ver bien la anatomía de la zona y la situación del stent de Cx en relación al origen de CD. En caso de duda se podría incluso plantear el tratamiento preventivo del ostium de CD.
2- ¿Como ha quedado realmente la disección del seno?
En general es cierto que en la práctica diaria de los laboratorios de hemodinámica, es una idea extendida que la disección de los senos tiene poca repercusión y en este caso parece sellado, pero quizás se podría plantear un ecocardiograma o incluso una aortografía para descartar IAo, si la estenosis sigue sin ser muy severa.
Sin embargo, algunos autores sitúan este tipo de disecciones desde el punto de vista pronóstico muy próximo a las disecciones no yatrógenas, con lo cual se podría plantear pruebas de imagen (TAC o RM) e incluso cirugía si procede. En este caso además es menos descabellado teniendo en cuenta que la paciente tiene una estenosis aórtica en el límite de la severidad.
3. ¿Como podría afectar el stent ostioproximal a una futura TAVI?
Al estar el origen de Cx más bajo en el seno, la protusión del stent ostioproximal podría tener importancia a la hora de decidir qué hacer con la válvula aórtica en el futuro.
Dejo abiertas estas y otras cuestiones que se puedan ir planteando a debate, el cual seguro que nos enriquece a todos en nuestra práctica habitual.
Un saludo
Buenos días a todos y gracias a los autores por compartir este interesante caso. Creo que la resolución de la complicación mediante el sellado de manera percutánea es la primera opción que todos habríamos realizado y en este caso el resultado parece adecuado (me gustaría saber si el ECG se normalizó y la paciente se quedó asintomática).
Aunque la lesión en la circunfleja creo que para todos es angiográficamente significativa, la paciente podría tener otras causas que justificaran la sintomatología por lo que me surge la primera duda. ¿La estenosis aórtica es moderada o severa? ¿Puede ser la causa de la angina? ¿se planteó alguna prueba de detección de isquemia con imagen previo a la coronariografía?
Una vez visto la anatomía coronaria (y teniendo en cuenta que la intervención no fue ad-hoc), podríamos plantearnos si efectivamente (como parece), la lesión de la circunfleja es la causa de los síntomas ¿QFR? (podría ser la EAo o incluso el origen anómalo de la circunfleja aunque sea de curso benigno).
El origen derecho de la circunfleja como bien dice Pilar es frecuente, habitualmente benigno ya que presenta un curso retroaórtico, aún así, la segunda cuestión que me gustaría lanzar es: ante el hallazgo de origen anómalo de la coronaria, ¿soléis realizar TC para determinar bien el trayecto coronario?.
Estoy completamente de acuerdo con Pilar en el que no me quedaría a gusto sin ver, antes de acabar, el origen de la coronaria derecha. Aunque en la angiografía parecen orígenes independientes la extensión retrógrada de la disección podría afectar al origen de la CD.
Por último a la cuestión de Pilar sobre si podría afectar a una futura TAVI quiero recordar que está descrito anomalías en la asimetría de los senos aórticos y en la raíz aórtica en alrededor del 25% en los pacientes con origen anómalo de las coronarias, por lo que sería otro punto a tener en cuenta.
Muchas gracias por el caso, que tengáis un buen fin de semana.
Un saludo
Buenos días,
Difícil aportar comentarios originales tras las dos primeras y completísimas intervenciones. Voy al grano para no repetir:
– Qué significa moderada-severa? Podríamos tener algún dato más?
– Con esa anomalía coronaria (aunque parece retroaórtica con alta probabilidad), un TAC para confirmar, y ya de paso vemos accesos vasculares para la TAVI?;)
– Qué os parece la DA? Lesión larga angiográficamente moderada y con calcio…Sin estar claro el origen de la angina (y a falta de más datos de la EAo) qué os parece guía de presión a todo…Con los matices de evaluación con la presencia concomitante de EAo…
– Probablemente y después de estas reflexiones, hubiera llegado al mismo punto que los autores.
Aunque la Cx siempre tiene intubaciones profundas (tanto en el cate diagnóstico como en la angioplastia con la extensión de CG), da la sensación de que puede tener enfermedad proximal. Sumando eso a que el extensor de CG puede que quede poco coaxial al vaso en algún momento, podría haber sido la causa de la disección. Yo hubiera hecho lo mismo que los autores: no inyectar más, sellar e IVUS para confirmar (ya se ve tatuaje del contorno del vaso en la última inyección). Estaría bien ver ese IVUS para ver cómo queda el ostium.
Siendo honesto, si con eso el paciente se queda sin dolor, ni cambios ST y estable…me hubiera ido de allí…aunque seguro que el caso tiene chicha así que estaremos pendientes…
Enhorabuena a los autores y gracias por compartir
A ver en qué queda
Abrazos
Interesante y muy bien resuelto caso. El buen hemodinamista no solo tiene pocas complicaciones, sino que sabe resolverlas cuando, inevitablemente, se presentan. Todos hemos visto situaciones de pérdidas de papeles, nerviosismos, gritos…, donde, al final la paga el paciente.
Estos casos, de disección del seno, a veces son muy llamativos y rara vez tienen consecuencias…, pero algún paciente acaba en cirugía (progresión de disección, IAo severa…). No parece el caso, desde luego.
El problema parece resuelto, pero, en estos casos, quizá convendría asegurar el resultado y descartar la presencia de otras complicaciones.
Como dice Pilar, creo mandatario realizar IVUS. La lesión se ha transformado en algo parecido a 0.0.1 o 0.1.0. De todas formas, probablemente, el implante de stent en un ostium debería terminarse con IVUS, aunque solo fuera para saber la posición del stent cara a un futuro procedimiento.
Ramon6
Muy buenas.
En mi opinión hay dos vertientes en este caso.
La primera es la salvada de la complicación: perfecta (en espera de que deje de serlo en la 2ª parte, pero estoy con Alfonso, sobre el papel me hubiese ido; revisar la CD como ha dicho Pilar me ha parecido una idea muy buena, me la apunto, no sé si me hubiese ocurrido)
La segunda tras una complicación es imposible no evitar planteársela: la necesidad de meterse en esa CX. Como se ha dicho tiene una patología que en sí misma produce angina. Esa EAO moderada-severa deduzco que será la de siempre: gradiente 35-40 pero claramente <40; una relación de integrales baja (estimada a partir de un cálculo del TSVI que no suele ser preciso); y calcio en la válvula. Nosotros estamos teniendo buena experiencia con el TAC pre-TAVI y el score de calcio para desempatar. Si fuese una EAO severa alguien se plantearía poner una sapiens y ver evolución? Tampoco es una paciente en la que la cirugía se deba descartar no? Tiene riesgo bajo, se gana un puente a la CX que es grande y como dice Alfonso esa DA es larga…
Si la EAO es moderada, es evidente que hay que plantearse revascularizar esa CX. Cuando las cosas van bien no nos acordamos pero realmente en angina estable el beneficio de la ICP en una CX es meramente sintomático (courage, bari, orbita, ischemia….), y a los 76 años, con esa diagonal cogida y con una EAO moderada-severa me haría dudar aún más.
Digo esto al aire, porque sinceramente creo que me hubiese metido igual si el clínico lo pide (el que menos confía en el poder de las pastillas es el propio clínico).
Caso frecuente y complejo de decidir. Cuando hay complicaciones te hace dudar mucho.
Nos quedamos en espera de la resolución.
SaludoS!
Con relación a la indicación de ICP sobre la Cx tenemos que reconocer que muchas veces lo hacemos en el intento de aplazar/evitar la intervención sobre la válvula (casi nunca se consigue). Sobre todo si hay dudas sobre su severidad. O no lo es, como en este caso.
Ramón
Madre que de cosas interesantes!
Yo estas circunflejas anómalas las trato pasando sendas guías a CD y CX. Primero la guía de CD y posteriormente empujando esa guía que retire el catéter avanzo la de la CX. Esto evita una intubación selectiva en un vaso en el que es prácticamente imposible estar coaxial (pongo imagen de TC cazada de Google que refleja muy bien lo imposible de estar coaxial). ¿Esta estrategia hubiese prevenido la complicación?, ¿nos hubiese asegurado tener la CD “protegida” en caso de disección?
En cuanto a la severidad de la estenosis aórtica: la discordancia clinico ecocardiográfico sigue siendo casi la única indicación clase I de pasar la válvula en la sala con fines diagnósticos y obtener un gradiente invasivo.
Caso muy ilustrativo de lo que nos puede esperar ante una anatomía en la que solemos pensar que el mayor problema es “cazar” la CX de una manera estable. La serie 4 muestra ya una reducción del calibre de la CX proximal que parece indicar que el daño se produjo en el seno coronario desde las primeras fases de la cateterización y que ésta solo se hizo evidente al retirar el soporte ofrecido por la extensión del catéter guía.
El origen de la CD está pegado (eso apoya la estrategia de Félix de pasar una guía también a la CD al principio en previsión de posibles desastres). El IVUS a la CX no nos dirá como está el origen de la CD ni el seno (la última inyección está hecha volviendo a pasar la extensión del guía, que a su vez está retirado), pero me daría respeto empezar a intentar pasar una guía a la CD “a pelo” sin tener una idea de como está el asunto. Creo que en este punto cogería otro acceso arterial y realizaría una aorto en OAI 45 craneo para intentar ver el seno, el origen de la CD y la válvula aórtica a un tiempo. Si el origen de la CD está bien y no hay un flap progresando o disfunción valvular pararía ahí y haría un eco y TAC de control a las 24 horas.
Si hay problemas…., como es de esperar dado el caso, depende del problema
J.A.
Hola a todos, excelentes aportaciones.
Efectivamente, yo veo tres vertientes del caso: El antes, el durante y el después.
El antes……
Aunque la angioplastia ya está hecha, en un caso semejante podríamos plantearnos:
1- ¿La lesión de Cx es realmente culpable de la angina? Se ha sugerido QFR y guía de presión
Todos sabemos las limitaciones de la GP en presencia de estenosis aórtica, pero sin obviarlas, es una buena estrategia, no solo a Cx sino también, como ha dicho Alfonso a DA.
Con respecto al QFR mi experiencia es nula, pero he sido testigo de la minuciosidad con la que hay que realizar las medidas y también de lo poco minucioso y estricto que se puede llegar a hacer en la vida diaria. Creo que para poder contar con el QRF nos queda un recorrido, pero me gustaría que si alguien tiene más experiencia, que me consta que sí, nos oriente sobre esta opción.
2- ¿Cuanto de severa es la estenosis aórtica?
Esto es importante y la apreciación de pasar la válvula en el procedimiento diagnóstico y medir gradientes e incluso área es una muy buena opción, ya que un cateterismo derecho complica poco el procedimiento. Nosotros en San Juan lo hacemos con relativa frecuencia en casos de duda diagnóstica o disociación clínica-severidad
Aún así, como dice Ramón, muchas veces con la angioplastia intentamos aliviar los síntomas momentáneamente, sin afectar al pronóstico, para postponer la cirugía, lo cual no digo que sea estrictamente correcto
3- ¿TAC coronario para ver el recorrido de Cx antes del intervencionismo?
Pues también excelente idea, teniendo en cuenta que entre procedimiento diagnóstico y terapéutico transcurren meses. Otra cosa es el paciente agudo.
El durante….
Muy buena aportación y muy bien ilustrada la idea de las dos guías (CD y Cx) para el problema de la coaxialidad.
El después……
Aquí es donde nos encontramos ahora y creo que como dice Alfonso, siendo honestos, con la imágen de angio y un IVUS con todo sellado (no lo hemos visto, pero lo describen los autores), asintomático y ECG normal, la mayoría hubiésemos dado el caso angiográfico por zanjado, pero es cierto que las otras opciones también son muy atractivas, sobre todo delante del ordenador y fuera de la sala y del ratito de estrés del caso.
1- Intentar confirmar que CD ha quedado bien
2- Confirmar que la aorta está bien, y ya de paso, si hacemos un TAC podemos ver los accesos vasculares y la posición de los senos y de la raíz para una eventual TAVI
Esto es todo lo que se nos ha ido ocurriendo hasta ahora, pero seguro que aun quedan nuevas y enriquecedoras aportaciones a lo dicho.
Hola!
Llegando tarde, como siempre…..
Me ha gustado la aproximación docente de la moderadora con el antes, durante y después… yo creo que este foro nos ayuda a todos en estos aspectos…
Respecto a volver a la cateterizar la CD….. personalmente me sentiría bastante incómodo si no hay necesidad clínica y quizás la paciente no tampoco tenga ganas de volver. De todas maneras, revisando los cines… la CD sale a cierta distancia del origen de CX (cines 3 y cine del resultado) y un problema de compresión por el stent hubiera dado la cara antes….. otra cosa es que con el tiempo provocara una estenosis o “provocara” el desarrollo de placas… y en ese caso el seguimiento clínico nos lo diría.
Respecto a la estenosis aórtica… siguiendo un argumento clásico…. “pero si no tiene calcio”….. Con un buen TAC y su reconstrucción podrían valorarse CD (estado del ostium, distancia respecto a la CX, distancia del plano valvular…. y el grado de calcificación de la válvula, diámetros del anillo, etc…).
Supongo que nuestros amigos de Gijón, nos podrán contar datos de la evolución de la paciente ya que han pasado 9 meses.
Un saludo
Enhorabuena, me ha gustado mucho cómo se ha sintetizado los comentarios mediante “antes-durante-después”. Creo que todos estamos expectantes con la evolución del caso.
En cuanto a haber realizado QFR que yo he planteado, lo he hecho porque en este caso (con todas las limitaciones que tiene) sería un buen ejemplo de la que yo creo que puede ser su mayor utilidad, que es el hacer el análisis a posteriori. Al no haber realizado la ICP ad hoc se podría haber realizado el estudio funcional sin tener que volver a meter al paciente en sala (siempre y cuando tengamos dos proyecciones adecuadas >25º entre ellas).
Lo que tenemos analizado, que hemos reflejado en un meta-analisis, es que se puede hacer el análisis off-line (porque se disponen de las proyecciones adecuadas) en más del 80% de los casos. En este análisis tenemos un área bajo la curva ROC global de 0.944 y una diferencia media global de 0.01 con respecto a FFR (imagen superior), los valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN son 0.84, 0.89, 0.80, 0.92. En cuanto a nuestra experiencia en una cohorte de dos hospitales y 101 vasos analizados mediante FFR, QFR y RFR, tenemos un área bajo la curva incluso mejor (0.966) y con una agudeza diagnóstica del 100% cuando el valor era <0.75 o >0.85 (imagen inferior). Por último recordamos que es un paciente con Estenosis Aórtica, se ha visto que la concordancia con FFR es similar a pacientes sin EA si la estenosis aórtica no es muy severa.
Completamente de acuerdo con Pilar que hay que ser minucioso en el análisis y probablemente sea la mayor limitación para generalizar estos resultados donde el análisis está hecho de manera centralizada, pero entiendo que por eso la compañía exige la acreditación (que es bastante exigente) para su uso.
Por supuesto no tengo dudas de que en este foro hay grandes expertos de fisiología coronaria que pueden tener diferentes opiniones con respecto a esto.
Un saludo
Se puede aportar poco tras lo dicho anteriormente.
Quizá, acerca del QFR, comentar mi opinión, siempre teniendo en cuenta, que es eso, una opinión, y que “tramposamente” me guardo el derecho de cambiarla mañana mismo, cuando yo tenga y se tenga mayor experiencia sobre este índice. Las concordancias publicadas son muy buenas, casi perfectas con el FFR, lo que sorprende de una medición, nuevamente anatómica, basada en el QCA, y que solo incorpora la “fisiología” del TIMI frase count en su cálculo. Si cuándo uno va por ahí o incluso, sin salir de casa, ve “hererogeneidades” en la medición del FFR (enclavamientos pérdidas de 0, lesiones seriadas, dosis personalizadas…), la medición del QFR, fuer de centros como el de Carlos ofrece dudas (dosis de contraste y flujos distintos, grabaciones con y sin lupa…, y sobre todo, la interacción manual en la medición de bordes, que puede tener una subjetividad igual o mayor que la estimación visual cuando la fé no se pone en una buena concordancia en un estudio serio, sino en el convencimiento de que la lesión es “70-80%” o “critica”.
De todas formas…., probablemente, siempre será mejor QFR que nada.
Al hilo de lo maleable de los resultados de la FFR a mi este artículo me dejo atónito (https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.007939).
El caso que nos presentan los compañeros de Gijón es frecuente que las Circunflejas anómalas, de hecho estas circunflejas anómalas, no sé por qué, tienen lesión severa siempre en el mismo lugar…, donde lo tiene este caso y muchas veces extendido a la parte más proximal.
Después de tantas aportaciones que habéis hecho y que comparto en muchos casos, creo que yo también hubiese dilatado la Cx. No nos plantemos muchas cuestiones en la EAo moderada con angina, en la gran mayoría de los casos se dilata si hay angina, aunque aquí hay varias ramas que pueden provocar angina.
De acuerdo que la DA está difusamente enferma, y que igual el análisis funcional pudiese ser patológico… si sale patológico habría que poner un stent de 60 mm, arreglar las dos Dx, etc… Mal asunto, me hubiese decantado por ir a la Cx y ver que pasa con la clínica…. después de leer comentarios de Ramon y artículo de Félix más convencido de no hacer FFR a la DA…
Desde el punto de vista técnico he de comentar que yo al menos suelo hacer muy pocas inyecciones con el extensor en la coronaria, pero cuando inyecto bajo bastante los parámetros de la bomba, hasta 1-2 cc como mucho y a 1-2 cc/sec, suele ser más que suficiente si la coronaria no es muy grande, eso evita barotrauma por la inyección y te permite implantar el stent en el lugar adecuado.
Me preocupa bastante el tatuaje del seno, y más que pueda haber disección en el ostium, viene bien, ya comentado. Sin duda es de gran ayuda y seguridad una guía en la CD, otra en la Cx y y otra en la aorta para definir bien todo el segmento evitando intubaciones excesivas e incontroladas. No puedo olvidar un paciente joven (aunque no daré el nomvbre que nunca se me olvidara) que acabo en cirugía por progresión de la disección hasta el arco. Sin duda creo que le haría un TAC, aunque coincido que nos falta algo de información acerca de cómo está el paciente después de implantar los stents….
Hola: muy interesante todo lo que habéis comentado. Creo que yo hubiera hecho guía de presión FFR (vieja escuela) a ADA y CD. Ya que no es lo mismo enfermedad de 3 vasos con EAO moderada-severa en una pte que es de bajo riesgo. Sobre la ICP a la CX muy buen apunte lo de usar 2 guías y a lo mejor así no hay que entubar tanto. La complicación bien resuelta y lo dejaría estar de momento. Seguimiento de la disección con TC y casi todas se sellan.
Respecto a el tema de los índices, cada vez tenemos más en las salas y todo el mundo dice que el suyo es super reproducible y super fiable, en mi opinión tengo que volver a talleres con casos reales y ver todo esto otra vez: FFR, iFR, RFR, QFR, IMR, CFR. Ay madre y todo de una tacada a veces.
Ah se me olvidaba Fabio Rubiccini me enseñó un trabajo y me dijo con EAO el FFR es fiable, el iFR no tanto.
En la EAO (severa), (como dice Carlos, probablemente, si no lo es, el FFR podría ser válido) (o no, tampoco se ha estudiado suficientemente) hay de todo. Los más interesantes son los estudios que valoran el FFR antes y después de la TAVI.
Wiegwrinck et al, Circ Cardiov Interv. 2015;8:e002443 encontró una disminución significativa tras TAVI del FFR. (n=27)
En Otro estudio de 8 pacientes , JACC.2014;63:1808. el CFR aumentó al año post TAVI, no inmediatamente
Pesarini, Cir Cardiov Interv 2016;9:e004088, (con Ribichini) poca relevancia clínica de los cambios (inmediatos tras TAVI) de FFR
Scarsini et al Eurointervention 2018;13:1512. (Con Ribichini) No cambios en FFR, erráticos en iFR
Ahmad et al JACC.2018;11:2019 No cambios en iFR, significativos en valor de FFR (descenso)
En resumen, no está claro el efecto clínico del aumento de presión proximal, la disminución inmediata de presión telediastólica, disminución inmediata de presiones venosas y disminución tardía de hipertrofia (si se produce). También puede afectar la IAo postTAVI. Hay que pensar que la hemodinámica del paciente tras la corrección de la EAo es otra.
Otro tema es la nula evidencia científica sobre la necesidad de revascularizacion en la EAo (percutánea o quirúrgica).
Ramón
Muy muy interesante la cantidad de jugo que se le puede sacar a éste caso, todas las aportaciones dan que pensar. Menos mal que está la mente privilegiada de mi compañera Pilar poniendo orden .
Volviendo al “y tú qué harías” ..yo me hubiera quedado bastante tranquila tras sellar la disección de CX y comprobar (como se ve en la angio final, por contrastación subselectiva, pero de bastante calidad) que la CD tiene TIMI3 y aparentemente el ostium está indemne. Amén de que también se sella la disección del seno.
En resumen..a veces lo mejor es enemigo de lo bueno y, en éste caso, me quedarían pocas ganas de sondar y mirar la CD.
Otra cuestión que también me planteo y que no consigo desentrañar bien analizando las imágenes en el móvil, es la posición relativa de los struts ostiales respecto al ostium de CD. Alguien lo ve claro? Los autores quizá tengan más información ó mas proyecciones. A mí me parece que están prácticamente contiguos ambos ostium.
Buenos días a todos. Antes de nada, hemos dejado desde Gijón unos días para ver cómo iban los comentarios (demasiados, por todo lo que hemos tenido que leer ahora¡¡¡¡). Veo que el caso ha despertado interés, de lo cual nos alegramos mucho y agradecemos más. Intentamos responder a algunas cuestiones:
1. Severidad de la EAO: El caso fue realmente complejo de analizar, pues en 3 días se le hicieron 3 ecos: un TT con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójico, con Vmax de 3m/seg, Grad medio de 23mmHg, un ETE con área de 0.99cm2 (0.54cm2/m2) y finalmente un eco-dobutamina con diagnóstico de EAO moderada y ligera hipoquinesia lateral. Desgraciadamente, no es el primer ni último caso de EAO con estas dudas en cuanto a clasificación.
2. La CX proximal efectivamente tenía enfermedad leve proximal, que si bien no era para nada significativa, sí que podría complicar (y lo hizo) con el extensor.
3. Nosotros siendo un centro con uso habitual de iFR y RFR (120 casos/año), lo cierto es que no la usamos nada la guía en EAO. Creo que un resultado positivo de FFR es positivo, un FFR > 0.85 te puede dejar tranquilo, pero valores intermedios no te solucionan nada, y menos con índices instantáneos.
4. Con respecto al QFR a mí personalmente me pasa algo parecido. Creo que es una excelente idea pero que todavía le falta. Lo veo útil en casos de ICP primaria para analizar el segundo vaso si pongo un punto de corte con margen (¿0.85 por ejemplo?), pero desde luego para decidir en un caso tan complejo como éste, en los que los índices con bastante más “solera” son dudosos, no le veo el sitio todavía.
5. Me parece excelente aportación la de pasar la guía a la CD.
6. El IVUS… mea culpa. En aquel momento de cierta catástrofe, no se ocupó nadie de dar al REC, muy mal hecho. Sí os puedo decir que la aposición del stent era muy tranquilizadora.
Lo dicho, agradecemos el interés despertado
Abrazo a todos