¿Qué hacemos con este paciente con Estenosis Aórtica severa y enfermedad coronaria?

AUTORES: Ricardo Palma-Carbajal, Yassin Belahnech-Pujol, Bernat Serra-Creus, Alvaro Calabuig-Goena, Gerard Marti, Neus Bellera-Gotarda, Enric Domingo-Ribas, Bruno Garcia del Blanco - Unidad de hemodinámica cardíaca. - Hospital Universitario Vall d´ Hebron.

Modera: Juan G Córdoba. Unidad de Hemodinamica. Complejo Hospitalario Universitario Albacete

Caso clínico

Varón de 72 años
Antecedentes:
-Dislipemia.
-Seguimiento por estenosis aórtica moderada hasta 2021.
PA: Disnea de 5 meses de evolucion que progresó hasta los mimimos esfuerzos y ameritó ingresó en 2021 en otro centro por descompensacion de insuficiencia cardiaca.
Ecocardiograma: Estenosis aortica degenerativa severa, AVA 0,6 cm Gmed 43 mmHg VI dilatado, FEVI 28% con alteraciones de la contractilidad segmentaria, AI severamente dilatada, VD dilatado y ligeramente hipocontráctil, HTAP moderada, derrame pericárdico moderado.

Electrocardiograma

Coronariografía

DAp 50%, DAM 100% OCT, D1p 70%, CXp 40%, CD dominante con CTO en segmento medio

 

A la vista de la historia clínica y los hallazgos que os presentamos:

¿Cuál sería la mejor opción terapéutica en vuestro entorno? Cirugía de revascularización y SVAo?

¿TAVI y revascularización percutánea?

¿Soporte hemodinámico?

¿De que tipo y por qué?

¿Cuál sería el tratamiento anticoagulante, antiagregante y durante cuánto tiempo?

Casos 2022, Destacado

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2 Comentarios. Dejar nuevo

  • Juanbi Cordoba
    07/05/2022 16:06

    Se me cortó el comentario anterior, aquí os lo dejo entero..

    Buenos días!! Encantado de moderar este caso tan interesante que nos presentan desde Barcelona y para el que los autores ya nos han formulado varias cuestiones.

    A priori, con los datos que tenemos parece tratarse de un paciente con riesgo quirúrgico no alto y con edad 22) han sido excluidos de dichos ensayos. Se ha observado, que en presencia de enfermedad coronaria, era más frecuente revascularizar a los pacientes que eran asignados a cirugía, a pesar de lo cual los resultados de ambas estrategias eran comparables incluso en riesgo bajo.

    En caso de ir a ICP-TAVI, Si decidimos revascularizar, ¿qué hacemos primero?. En general, por la dificultad del reacceso a las coronarias, se prefiere hacer primero ICP.

    Aquí tenemos una ICP de alta complejidad y con DVI severa, que debería hacernos plantear la posibilidad de asistencia ventricular, ¿pero cuál? No podemos cruzar la válvula áortica, lo que nos impediría un Impella… ¿Qué accesos tiene? ¿Nos sirve un Balón de contrapulsación? ¿Un ECMO? ¿Alguien haría una valvuloplastia previa? ¿Las dos oclusiones a la vez?

    ¿Y si lo hacemos al revés? ¿podría mejorar la DVI al tratar la EAO, e ir a ICP en mejores condiciones?

    Os dejo un par de referencias sobre este tema con participación de muchos compañeros españoles, de las que probablemente este caso se salga, pero para poner en órbita están francamente bien.

    https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2021.08.073
    https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2019.06.012

    Muchas cuestiones, para abrir el caso… Esperamos vuestros comentarios.

  • Juanbi Cordoba
    07/05/2022 19:24

    Buenos días!! Encantado de moderar este caso tan interesante que nos presentan desde Barcelona y para el que los autores ya nos han formulado varias cuestiones.
    A priori, con los datos que tenemos parece tratarse de un paciente con riesgo quirúrgico no alto y con edad inferior a 75, que además de la EAO presenta enfermedad coronaria compleja y extensa. Las recomendaciones actuales de las GPC 2021 ESC Valvulopatías nos indican que la cirugía debe ser la estrategia más recomendada en casos como este, y así probablemente lo haríamos en la mayoría de nuestros centros.
    La presencia de enfermedad coronaria asociada a EAO es frecuente. En los landmark trials sobre TAVI ha variado 20-80% en función del riesgo quirúrgico. Sin embargo, aquellos pacientes con enfermedad más compleja han sido excluidos de dichos ensayos. Se ha observado, que en presencia de enfermedad coronaria, era más frecuente revascularizar a los pacientes que eran asignados a cirugía, a pesar de lo cual los resultados de ambas estrategias eran comparables incluso en riesgo bajo.
    En caso de ir a ICP-TAVI, Si decidimos revascularizar, ¿qué hacemos primero?. En general, por la dificultad del re-acceso a las coronarias, se prefiere hacer primero ICP.
    Aquí tenemos una ICP de alta complejidad y con DVI severa, que debería hacernos plantear la posibilidad de asistencia ventricular, ¿pero cuál? No podemos cruzar la válvula áortica, lo que nos impediría un Impella… ¿Qué accesos tiene? ¿Nos sirve un Balón de contrapulsación? ¿Un ECMO? ¿Alguien haría una valvuloplastia previa? ¿Las dos oclusiones a la vez?
    ¿Y si lo hacemos al revés? ¿podría mejorar la DVI al tratar la EAO, e ir a ICP en mejores condiciones?
    Os dejo un par de referencias sobre este tema con participación de muchos compañeros españoles, de las que probablemente este caso se salga, pero para poner en órbita están francamente bien.
    https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2021.08.073
    https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2019.06.012
    Muchas cuestiones, para abrir el caso… Esperamos vuestros comentarios.

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