Revascularización percutánea en la estenosis aórtica pre-TAVI: ¿Sí o no? ¿Antes o después?

AUTOR: José Ramón Rumoroso – Cardiología Intervencionista, Hospital Galdakao
Moderador: Ramiro Trillo – Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario Santiago de Compostela

Presentación del caso clínico

Varón de 80 años, ex fumador (40 años), HTA, DM tipo 2, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Ateromatosis carotidea bilateral, no estenosis significativa. Claudicación intermitente. Ateromatosis aorta torácica y abdominal. SFB: autónomo e independiente, cognitivamente bien. En tratamiento con: Metformina 850 mg 1-1-1, Repaglinida 0.5 mg 0-1-1, Ac.Acetilsalicílico 100 mg 0-1-0, Candesartan 8 mg 1-0-0, Rosuvastatina/ezetimiba 20/10 mg 0-0-1, Secalip Retard 250 mg 1-0-0, Alopurinol 300 mg 1-0-0.

Seguido en consultas externas por estenosis aórtica, asintomático. Se realiza una prueba de esfuerzo en la que se objetiva isquemia con datos de severidad y capacidad funcional disminuidas por lo que es remitido para valorar tratamiento. La estenosis aórtica es severa con progresión de los gradientes con respecto a previos, GP máx Ao: 80,0 mmHg, GP med Ao: 46,0 mmHg AVA (VTI): 0,67cm.

Se realiza un cateterismo que muestra calcificación de aorta muy severa de aorta y válvula aórtica.

Dominancia derecha con oclusión ostial de la CD (recibe cc desde la 2ª OM-Cx distal) (video 1, 2, 3), un TCI severamente calcificado sin estenosis significativas. DA severamente calcificada, lesión difusa del 75% en DA distal, lecho de más de 2mm. Cx severamente calcificada, lesión excéntrica ostial 50-75%, 1ª OM, vaso de buen calibre, con lesión difusa calcificada del 75%. 2ª OM ostial, lesión del 75-90%. (Video 1-2-3).

Se realiza ANGIO-TAC que muestra un score calcio de la válvula aórtica de 3749. Válvula aórtica trivalva. Un perímetro del anillo aórtico de 71.6 mm, accesos a nivel Femoral común derecha de 6 x 5 mm e izquierda: 6 x 7 mm con Ilíacas comunes y externas ateromatosas y diámetros superiores.

Comentado en sesión clínica se opta por tratamiento percutáneo y se propone para TAVI. Se habla con el enfermo de las opciones que existen y el enfermo manifiesta no querer ser sometido a tratamiento alguno. Aun así, se habla numerosas veces con paciente y familia y finalmente acceden a someterse al tratamiento. La lista de espera para implantar una TAVI que le corresponde al paciente es superior a 6 meses.

Las cuestiones que planteamos en la discusión son varias, una al respecto de la participación del paciente y la familia en cuanto a las decisiones compartidas de las opciones terapéuticas, no exentas de riesgo, hasta donde hay que llegar para convencer al enfermo, si es que hay que hacerlo… sobre todo teniendo en cuenta que no se trata de implantar un stent directo. En este caso además de la EAo hay unas lesiones coronarias severas y complejas.

¿Cuándo hay que revascularizar al paciente, antes? ¿Después de la TAVI? ¿No revascularizar? ¿Qué tipo de lesiones hay que revascularizar? ¿Condicionaría el Syntax Score la opción terapéutica?

En caso de revascularizar, ¿tratamiento antiagregante? ¿Anticoagulante? ¿Durante cuánto tiempo?

Casos 2022

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Pablo Baglioni
    30/06/2022 12:17

    Buenos días, caso muy complejo por varios motivos, en lo social nos pasa a todos de tener siempre algun paciente que opta en un principio por no realizarse tratamiento, sobre todo octogenarios. Pero cuando se involucra a la familia (y si hay nietos) los que yo tuve siempre han cambiado de opinión.

    Segundo, lista de espera para TAVI de 6 meses, habla de que faltan recursos del estado, y aquí estamos hablando de un paciente asintomático. Ya en 2010 cuando hice el fellow en Bellvitge, teníamos listas de espera largas para los coronarios y siempre algún paciente se descompensaba antes.

    Por último, yendo al caso clínico yo opto por tratamiento previo a la tavi, con IVL si se puede porque seguramente esas lesiones calcificadas algún obstáculo presentarán para que no pasemos el stent e intentaría la revascularización más completa posible, si es muy laboriosa lo haría en dos etapas si se usa mucho contraste.

    Le dejaría doble anti agregación por 1 mes ya que hablamos de un paciente estable, y luego iría por la tavi.
    Un abrazo a todos y que pasen buenas vacaciones

  • Hola.

    Es un placer moderar este interesante caso que espero suscite debate y comentarios.

    Se trata de un paciente frecuente en nuestros laboratorios de hemodinámica.

    En los comienzos de la técnica TAVI estaba estipulado que aquellos pacientes con enfermemedad coronaria significativa debían de ser revascularizados previo al procedimiento TAVI, y en un tiempo no inferior a un mes antes de dicho procedimiento.

    Los resultados de estudios que exploran este tipo de situación ha hecho cambiar la estrategia en algunos casos. Hoy en día, sin embargo, sigue siendo motivo de debate.

    Sobre este paciente en particular hay algunos detalles que merece la pena destacar. Primero. El paciente está asintomático para angina.

    El test de isquemia es positivo con criterios de severidad. Tiene enfermedad coronaria multivaso compleja con severa calcificación en todos los territorios y oclusión crónica de la coronaria derecha. La lesiones son severa pero no críticas.

    Además del debate sobre si debe de ser dirigido a TAVR o SAVR, se me ocurre que podemos debatir tambien otros aspectos como:

    1- Que papel creéis que puede tener el explorar funcionalmente las lesiones con guía de presión. En este sentido se está realizando en España un estudio que explorar esta hipótesis. Sería estupendo que el/los aludidos nos expresaran sus opiniones.

    2.- Sería bueno conocer del TAC como es el nacimiento de las arterias coronarias respecto del anillo aórtico. En esta linea, cómo de importante será conseguir alineamiento comisural durante el implante de la TAVI con vistas a la necesidad de un acceso a coronarias posterior.

    3.- En base a lo expuesto en el anterior punto existe algún modelo de TAVI que puede aportar mayor beneficio a este paciente.

    Esperamos vuestras aportaciones.

    Salu2

    Ramiro

  • Pablo Baglioni
    02/07/2022 04:45

    Les dejo este meta-análisis acerca del tema: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.117.006092

  • FelipeDiez
    02/07/2022 09:32

    Muy buenas. Discusión muy interesante en twitter.

    Verdaderamente no tenemos ensayos específicos en esta población para poder hablar con tono IA.

    Por desarrollar un poco la posición Jurado que yo defiendo, expongo los datos que creo tenemos en este caso.
    1) Paciente SIN angina.
    2) Enfermedad coronaria ESTABLE. Los ensayos clínicos en este contexto, con todas sus limitaciones, son prácticamente neutros en ICP vs TMO para endpoints duros.
    3) ICP COMPLEJA. Son 80 años, una CTO, hay calcio, y una estenosis aórtica. Cualquier complicación tenemos que justificarla clínicamente.
    4) La EAO es claramente severa. Tiene un gradiente medio de 46 y 3700 de score de calcio. Tratar esto sí tiene un impacto claro en términos de mortalidad global, ingresos por IC y por supuesto síntomas.

    La suma de estos 4 puntos a mi personalmente me hace elegir un abordaje conservador DE INICIO con la enfermedad coronaria con TMO (una CTO de la CD, una marginal y una DA distal a priori no me dan argumentos claros para meterme en una ICP compleja potencial en un señor de 80 palos). Yo iría a TAVI, probablemente BE, con capacidad de reacceso a las coronarias por si en el futuro hay síntomas o algún SCA que obligue a entrar.

    El punto de Ramiro del alineamiento comisural me parece super importante, aunque yo no tengo experiencia con esto.

    El MTA Pablo demuestra que tener enfermedad coronaria no es bueno con respecto a no tenerla. Lo que tenemos que demostrar es que tratarla con ICP a los 80 años tenga un impacto pronóstico. Esto, de manera estable, en un paciente que no debuta con enfermedad coronaria sino que ésta es un bystander de un problema primario, es complicado.

    Hay poco la verdad:
    https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002914919314900
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33069647/

    Sería un buen nicho para sacar algo de España y TAVI.

    Abrazos!

  • Excelente síntesis, Felipe.

    Las redes sociales están calientes con este debate.

    La tesis de Alfonso, Felipe y otros en twitter se sustenta en que se trata de un paciente asintomático y que la enfermedad coronaria asociada, aunque supone un peor pronóstico en estos pacientes, como es natural, no está demostrado que tratarla sea mejor.

    Además, la enfermedad coronaria es muy compleja y no exenta de riesgo de complicaciones graves, más aún en el contexto de una estenosis aórtica crítica que deja poco margen para que el tratamiento de la enfermedad coronaria presente alguna complicación.

    Lo que sí tienen un impacto pronóstico demostrado es el implante de TAVI en este paciente.

    Merece comentario la reflexión de Joan Antoni en redes sobre su defensa del tratamiento mediante SAVR para resolver el mismo acto la enfermedad coronaria y la estenosis aórtica.

    Algún defensor de esta tesis? Me faltan comentarios sobre la utilidad del estudio funcional de las lesiones coronarias. Alguna aportación?

    Salu2

    Ramiro

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