Protesis “sutureless” degenerada: una “Valve in Valve” diferente.

Autores: Xavier Carrillo, Eduard Fernández Nofrerias, Oriol Rodríguez Leor, Victoria Vilalta, Omar Abdul-Jawad Altisent, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

Moderador: Eduard Fernández Nofrerías, Hospital Germans Triasl i Pujol, Badalona.

Se decide implante de TAVI “Valve in valve” sin revascularización coronaria por tratarse de ramos secundarios. El TSVI es pequeño, posiblemente inferior al requerido para implantar la Perceval S que quedó con una imagen clara de infraexpansión y esta creemos que es la causa de la degeneración precoz.

Para solucionar  la infraexpansión se  decide predilatación con balón de alta presión (No podemos decir fractura de la válvula previa ya que la perceval no tienen un anillo al uso para romper) con implante de TAVI Medtronic Evolute por tener la válvula supranular con lo que el perfil hemodinámico se espera mejor. A priori no parece que tengamos riesgo de oclusión coronaria por el que se decide un solo acceso no terapéutico sin protección coronaria ni cerebral.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general  y control con ETE. Acceso femoral bilateral, terapéutico el derecho (punción guiada por angiografía) y no terapéutico el izquierdo. Para la proyección de implante se busca una proyección con los struts de la Perceval alineados (Figura/video 7).  Guía Safari S en ventrículo y predilatación del anillo de la Perceval con balón de alta presión ATLAS GOLD de 20mm a 16 atm con sobrestimulación a 180lpm por la guía safari (Figura/video 8). Implante de MEDTRONIC COREVALVE EVOLUT Pro de 23mm (Videos 9-11).

Por ETE se aprecia un gradiente medio de 21mmHg por lo que se decide postdilatar con un balón de alta presión de mayor tamaño. Posdilatación con balón ATLAS GOLD de 22 mm a 14 atm (Figura/video 12) con disminución del gradiente medio a 12mmHg.

Cierre femoral derecho con dispositivo MANTA de 18Fr (Figura/video 13) y ANGIOSEAL en la femoral izquierda. Extubación en sala después de terminar el procedimiento sin complicaciones, con utilización total de 120ml de contraste yodado VISIPAQUE.

Como complicaciones del procedimiento presentó insuficiencia renal por contraste con cifra pico de creatinina de 1,89mg/dl con mejoría posterior y BAV completo postTAVI con conducción por el marcapasos definitivo DDD que ya llevaba la paciente, sin complicaciones vasculares del acceso terapéutico ni del no terapéutico; siendo alta a domicilio 9 días después del procedimiento.

Al seguimiento hemos observado una clara mejoría sintomática, con tolerancia al esfuerzo en CF I-II de NYHA en el control a 3 meses.

• La Perceval S tiene un diámetro interno entre 17.5 a 19mm, por TAC un diámetro medio de 18.9mm, ¿con que balón creéis que deberíamos haber dilatado la válvula?
• ¿Con un gradiente medio de 21mmHg podemos considerar el procedimiento un éxito?
• ¿Hubieseis protegido las coronarias de alguna forma? Todas las válvulas quirúrgicas tienen el mismo riesgo de oclusión coronaria?
• ¿Usáis protección cerebral en todos los procedimientos de “Valve in Valve”?