¿Podemos hacer algo más?

Autores: Iñigo Lozano, José M. Vegas, Juan Rondán, Hospital de Cabueñes. Gijón.

Moderador: Raymundo Ocaranza Sánchez, Hospital Lucus Augusti. Lugo.

Dado que eran dos lesiones cortas y en presencia de calcificación moderada se procedió a dilatación con balón de modificación de placa NSE Alpha de 3.5 x 13 mm en ambas lesiones con posterior dilatación con balón farmacoactivo Squent Please 3.5 x 15 mm con buen resultado angiográfico final.

Sin embargo, en los días posteriores presenta neumonía derecha nosocomial con bacteriemia de catéter, iniciando tratamiento antibiótico, sufriendo deterioro progresivo con fallo renal.

Se solicita valoración a Medicina Intensiva que descarta medidas invasivas. No responde a tratamiento pautado evolucionando a fallo multisistémico y es éxitus 4 días después de la ICP.

PREGUNTAS

  • ¿Son todos los pacientes “muy alto riesgo de sangrado iguales”?
  • ¿Considera los resultados de los stents más adecuados en este contexto con 18 % de eventos en el estudio OnyxOne a un año son mejorables?
  • ¿Hay cabida para el DEB con 1 mes de DAPT y sin dejar malla de metal en este contexto tras los resultados del estudio DEBUT o serán aún superiores los stents?

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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Armando Pérez
    29/05/2021 19:18

    Buen caso, excelentes preguntas, … yo tengo otra: ¿cuando hay que recabar toda la información antes de seguir adelante?

    Me explico: quien no ha tenido un caso en el que lo das todo, MUY complejos técnicamente con trabajo duro para TODO el equipo (muchas veces el del laboratorio de C. Intervencionista, pero también los compañeros cardiólogos, anestesistas, cirujanos, …), que sacamos adelante con ese esfuerzo para que luego aparezca una complicación tonta que lo echa todo a perder. O que llega alguien y dice: se acabaron las medidas invasivas (OJO a la etiqueta de “NO intensivable” tan de moda en la pandemia). O esa valvuloplastia aórtica a paciente pendiente de intervenir de cirugía no cardiaca que apaña al paciente y al que el cirujano decide, finalmente, no operar … Grrrr …

    El caso de los colegas de Cabueñes lo ilustra bien y creo que ha sido un tratamiento MUY elegante y eficaz. Aunque a veces luchemos contra lo imposible o lo inevitable.

    Respondo sólo a la pregunta final: ¿lo hubieras dejado así o se llevaba stents? Voy a colgar la encuesta en Twitter porque mi opinión es que <10% de los intervencionistas lo hubiera dejado sólo con DEB … https://twitter.com/foroic/status/1398690038242762758?s=20

  • inigo.lozano@gmail.com
    29/05/2021 19:43

    Creo que los DEB y en especial el Squent Please ha demostrado ya excelentes resultados en restenosis intrastent y en vasos pequeños. Curioso es que en donde más lo utilizamos es para el kissing final en la rama lateral tras stent provisional de las bifurcaciones simples, por lo menos en nuestro centro, campo en el que la evidencia es casi nula.
    Últimamente estamos usándolo más en lesiones de novo como en la del caso actual, y he decir que muchas veces el resultado es excelente. En mi opinión, el asunto está en no pensar total y directamente en el stent, sino valorar en algún caso el DEB.
    Con respecto a los pacientes muy complejos, en los que una nueva indicación de cirugía por el proceso extracardiaco y una anemia por debajo del límite “psicológico” de los 10 gr de hemoglobina, creo que en su manejo SI deberíamos valorar el DEB, especialmente cuando vemos que la solución “ideal” con los stents teóricamente más adecuados, deja una tasa de complicaciones del 18 %.
    Espero que el caso os haya resultado ilustrativo.

    Abrazo a todos

     

  • inigo.lozano@gmail.com
    29/05/2021 19:44

    Creo que los DEB y en especial el
    Squent Please ha demostrado ya excelentes resultados en restenosis intrastent y
    en vasos pequeños. Curioso es que en donde más lo utilizamos es para el kissing
    final en la rama lateral tras stent provisional de las bifurcaciones simples, por
    lo menos en nuestro centro, campo en el que la evidencia es casi nula.

    Últimamente estamos usándolo más
    en lesiones de novo como en la del caso actual, y he decir que muchas veces el
    resultado es excelente. En mi opinión, el asunto está en no pensar total y directamente
    en el stent, sino valorar en algún caso el DEB.

    Con respecto a los pacientes muy
    complejos, en los que una nueva indicación de cirugía por el proceso
    extracardiaco y una anemia por debajo del límite “psicológico” de los 10 gr de
    hemoglobina, creo que en su manejo SI deberíamos valorar el DEB, especialmente
    cuando vemos que la solución “ideal” con los stents teóricamente más adecuados,
    deja una tasa de complicaciones del 18 %.

    Espero que el caso os haya resultado ilustrativo.

    Abrazo a todos

  • Creo que el nicho que se le está buscando a los DEB tipo vaso pequeño o alto riesgo hemorragico es el espacio que corresponde a situaciones en que se favorece manejo médico inicial intensivo. Excepto que estemos hablando de isquemia en curso y oclusión trombotica o lesión crítica que comprometa el flujo de forma clara.

    El estudio Picoletto II es muy representativo  de lo que supone una angioplastia con balón (cubierto de droga o no). Menos diámetro luminal mínimo inicial (post angioplastia inmediata) y menor diámetro luminal mínimo final (en el seguimiento). No se si en una carta o en una editorial ya se apuntaba que emplear la LLL no es apropiado cuando se compara stent y balón.

    Además la angioplastia con balón (PBA -me ahorro la O de old- o DEB) tiene más riesgo de oclusión aguda del vaso, una de las principales ventajas que aporta poner una “malla” en el postprocedimiento inmediato.

    Ojeando esta mañana el estudio DEBUT los resultados me parecieron sorprendentes. El beneficio del balón sobre el stent desde tan pronto, casi desde agudo llama la atención.

    Por último me inclino a pensar que la tasa de eventos en estas poblaciones tiene que ver más con las características de los pacientes que con la intervención. Y excepto que el beneficio que aporte la intervención sea muy evidente (oclusión trombotica, compromiso de flujo, etc) es difícil que ninguna opción “gane” al manejo conservador.

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