Impella en parada cardiorrespiratoria: Ficción o realidad
Autores: Julio Echarte-Morales, Armando Pérez de Prado, Tomás Benito-González, Carlos Cuellas Ramón, Renier Goncalves, María López Benito, Felipe Fernández-Vázquez, Servicio de Cardiología de Hospital de León.
Moderador: Belén Cid, Hospital Universitario de Santiago.
En situación de PCR se decide implante de asistencia ventricular izquierda con dispositivo Impella CP vía femoral derecha, con mejoría rápida de la inestabilidad eléctrica. Finalmente, se logra predilatar e implantar stent XIENCE 3/38mm con buen resultado (Vídeo 3).
La paciente fue trasladada a la Unidad Coronaria con soporte mediante Impella CP y drogas vasoactivas (Dobutamina y Noradrenalina) a dosis medias.
Tras 3 días de soporte mecánico, se retira el dispositvo por tendencia a sangrado activo. En electroencefalograma se objetiva encefalopatía anóxica severa; finalmente la paciente fallece por fracaso multiorgánico.
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Gracias a los compañeros de León por presentarnos este caso, nos ha colocado frente a una de las situaciones más difíciles a las que nos enfrentamos en los últimos tiempos…y cada vez más frecuente. Hemos podido discutir con calma un ¿cómo lo harías? para el que en “vida real” nunca hay tiempo.
Vuestros comentarios han sido muy interesantes, dejan claro que la toma de decisiones en este tipo de casos dependen de la situación del paciente, de la experiencia del grupo con los diferentes dispositivos de asistencia…pero también de la disponibilidad. En resumen, parece que la opinión unánime era implantar un dispositivo de asistencia, pero el aprendizaje está en los matices:
-Uno de los puntos más interesantes del debate, en situación de PCR, ¿Impella, ECMO o BCIAo?. Como hemos visto, el caso se ha resuelto con éxito tras implante de Impella CP (no sin sufrir, como comentaba Armando, para pasar la válvula). Se han discutido varias opciones:
*Basándose en la situación del paciente, cómo nos comentaban Chema y Felipe, segunda FV en el contexto de SCA ( diferente a 20 min de RCP en asistolia), una opción sería desfibrilar, RCP hasta recuperar ritmo y, en función de la situación hemodinámica del paciente en este punto, decidir tipo de asistencia (según estadíos de la SCAI: balón de contrapulsación en A y B, impella 2,5 en estadío B, Impella CP o 5 en estadío C y ECMO en estadíos D y E)
*Si consideramos que nos encontranos ante una PCR refractaria/tormenta arrítmica refractaria, la opinión mayoritaria de los expertos sería implante de VA-ECMO, especialmente la de grupos con disponibilidad y experiencia en implante de ECMO percutáneo en sala. Como apuntaba Felipe, el implante de ECMO tiene evidencia en PCR intrahospitalaria, reanimada desde el principio y refractaria a los 15 minutos. La edad de la paciente es límite, pero todos coincidimos en que la implantaríamos en una paciente sin comorbilidades previas y con buena calidad de vida.
Muy importante lo que nos comentaba Alex, no es lo mismo enfrentarse a esta situación en horario de oficina que a las tres de la mañana, aquí toda ayuda es poca. Quizá podría abrir el debate de si para este tipo de casos tendría que estar organizado que subiera un segundo intervencionista.
-Hemos invitado a través de twitter a nuestros compañeros de críticos, que aportaron un punto de vista interesante y complementario al nuestro, la importancia de tener datos indirectos (láctico, Ph) que nos dan una idea del grado de asistencia que va a necesitar el paciente (y la posibilidad de realizar hipotermia terapéutica en estos casos)
-Rumo e Iñigo han señalado un tema muy importante, la “desigualdad” entre centros a la hora de contar con todos los dispositivos de asistencia, dentro de un mismo sistema de salud. Seguro que este punto sería determinante si hiciéramos una encuesta a nivel global, al final tiras con lo que tienes disponible…
-Aunque algunas comunidades ya están empezando a organizarse para desarrollar un Código Shock ( tomando como base la estructura de los programas Código Infarto), aún queda mucho camino por recorrer. Esperemos, cómo ocurrió con el código IAM, que esto ayude a unificar protocolos, universalizar los dispositivos de asistencia y evitar las diferencias dependientes de a qué centro te traslade el 061.
Abrazo y muchas gracias a todos por participar!
Para mí es una parcela de la Cardiología Intervencionista en la que hay que hacer todo lo que se pueda pero el resultado en la mayoría de los casos es ciertamente desmoralizante. A mi la estadística del artículo que os envié sobre la ECMO me resulta ciertamente decepcionante y tengo mis serias dudas de que tengamos un margen de mejora importante en el futuro. Quizás nosotros desde dentro lo vemos “con el corazón”, pero entiendo que un evaluador externo pueda tener opinión diferente.
Como he dicho, me quedo con que tenemos que hacer todo lo que se pueda, pero estamos tratando gente a la puertas del desastre y en muchos casos, sea por la propia situación aguda en sala, por el daño cerebral o por las complicaciones posteriores, la evolución no es la que desearíamos.
Entiendo que el uso de los sistemas de asistencia debe estar hast cierto punto controlado. No digo restringido, ¿eh? Me refiero a realizar registros para entender mejor las variables que puedan modificar los resultados, pero yo no soy tan pesimista como Íñigo. No debemos olvidar el punto de partida que supone la población de la que estamos hablando: shock/PCR refractaria. Esto no es el ICP de alto riesgo en el que lo difícil sería saber qué hubiera pasado sin Impella… los pacientes de esta subpoblación están básicamente muertos, por lo que salvar a un porcentaje aparentemente pequeño, a nivel individual significa mucho. Creo que cada uno de nosotros tenemos casos de los que conocemos nombre y apellidos y que encontrarlos paseando por la calle supone una alegría y una reconciliación interior con nuestro trabajo. Lo que debemos tratar de hacer es encontrar los predictores (y aquí viene de nuevo el láctico, la edad, causa del shock, primer ritmo…) que nos permitan seleccionar mejor los casos para evitar la futilidad y usarlos cuando solo van a retrasar lo inevitable.
Pues qué pena, porque el Impella funcionó perfectamente para sacar a la paciente de la tormenta/PCR refractaria (la verdad que al ppio por el caso me parecía más inestabilidad eléctrica constante pero son encefalopatía severa pega más lo segundo).
Dos comentarios.
– Tema láctico. Personalmente me parece muy importante. Nosotros lo usamos en 2 contextos como mucha otra gente. 1) IAM en shock (o TEP por ejemplo). Hay muchos pacientes en la frontera, de los que a veces salen con un poco de DBT y a veces con un poco de DBT a las 4 horas están medio muertos. Gases en mano y si láctico>4-6 asistimos. 2) PCR refractaria. Gases en mano siempre, si láctico>15 no asistimos, hemos llegado muy tarde. Entre 10-15 creo que puede haber mas dudas.
– Tema válvula aórtica que comentó Félix. Si has perdido la posición y empujas en PCR el impella suele entrar. Si no entra un truco es meter el pigtail en el VI pero dejando la cola de cerdo en la aorta. Aprovechas que tienes la válvula aórtica abierta y avanzas Impella. Eso sí, al meter sin guía la posición suele ser cara lateral, yo nunca he conseguido reposicionar en el ápex.
SAludos!
Aprovechamos los comentarios para enlazar la revisión que el autor hizo del tema recientemente:
https://www.slideshare.net/fundacionepic/asistencias-de-corta-duracin-en-iamcest-y-shock-cardiognico
Hola
Sin duda buena resolucion, pero tengo muchas dudas de que yo hubiera hecho lo mismo. No se que valor tiene el Impella en el contexto de una PCR, nadie lo sabe a ciencia cierta, del ECMO lo conozco mas y tiene cierto efecto en este contexto. Lo que si se es el precio de un Impella y de que al final se trata una terapia selectiva que debes evitar cuando es futil, tanto por pronostico infausto como por existir alternativas mas “sostenibles” que llegan al mismo puerto.
En todo caso, hay mucho por discutir y de hecho varios ensayos planeados para aportar luz. De momento, experiencias, instintos, intuiciones,…
no tien el