Solución Caso: Scacest post-implante de TAVI

Autores: Carlos Merino Argos, Ariana Gonzálvez García, Harold Hernández Matamoros, Alfonso
Jurado Román, Santiago Jiménez Valero, Guillermo Galeote García, Raúl Moreno Gómez, Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Moderador: Eduardo Pinar, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Se repitió cateterismo, sondando inicialmente la CD en la que no se visualizaron diferencias con la coronariografía Pre-TAVI (reestenosis ligera del stent en tercio medio de arteria coronaria derecha y oclusión de stent previo en ramo descendente posterior) (video 5). También se sondó la DA confirmando la permeabilidad del stent implantado minutos antes (video 6).

Conjuntamente se realizó un ecocardiograma transtorácico urgente que mostró función sistólica ligeramente deprimida, con aquinesia de segmentos medioapicales de pared anterior, septoanterior y pared lateral (videos 7). El paciente presentaba aquinesia en el segmento basal de la pared inferior, ya conocida, sin nuevas alteraciones del territorio de la coronaria derecha (video 8), confirmándose la cronicidad de la oclusión de la arteria descendente posterior.

En ambos cateterismos se usaron conjuntamente 90 cc de contraste.

Asimismo, debido al alto riesgo de sangrado y el tratamiento concomitante con ACOD, se prefirió administrar carga de clopidogrel por sonda nasogástrica tras el cateterismo, en vez de iniciar perfusión iv de cangrelor.
A las 24 horas el paciente pudo ser extubado, sin observase ninguna repercusión neurológica.

Una vez en planta de hospitalización, previo al alta hopitalaria, se planteó la realización de ecocardiograma transesofágico para descartar que la TAVI fuera la fuente embolígena. Sin embargo, dado que no se observaron imágenes sugerentes de este origen en el ETT y el paciente iba a mantener tratamiento con anticoagulante de acción directa y clopidogrel, sin añadir ninguna terapia antitrombótica adicional por su alto riesgo hemorrágico, se decidió no hacerla. Un mes después el paciente se mantiene asintomático.

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3 Comentarios. Dejar nuevo

  • El caso no fue tan catastrófico como nos hacía suponer al principio. Como decía Felipe, en sus acertados comentarios previos, hay mucho batiburrillo en las estrategias de manejo antitrombótico y anticoagulante de estos pacientes, francamente no se que es lo mejor que se puede hacer pero si parece claro que muchos de estos pacientes están en punto de inestabilidad elevado para caer hacia el lado del sangrado o de la trombosis con gran facilidad.

    Me parece relevante el momento de la reintroducción del anticoagulante, en el caso de ausencia de complicaciones del punto de acceso considero que debiera realizarse an las horas posteriores, no se si hubiese cambiado algo con respecto a la reintroducción al día siguiente en términos de eficacia. Valoraría cambio a Sintrom, aunque creo que el manejo puede ser más complicado para el riesgo de sangrados. Sin duda en este caso también administraría clopidogrel, tal y como se hizo.

    En definitiva, los pacientes sometidos a TAVI con comorbilidades importantes tienen peculiaridades de manejo individual que hace que no funcionen las mismas estrategias para todos por igual y eso hace de la práctica de la medicina un arte, está claro que no está todo en las guías y compartir estos casos nos ayuda a pensar y reevaluar cada caso que hacemos, no bajando nunca la guardia.

    Buen FS

  • inigo.lozano@gmail.com
    21/07/2020 02:12

     
    Buenos días. La complicación entra dentro de lo posible en un paciente como este, en el que entre el riesgo isquémico de la FA, de la enfermedad coronaria, del propio stent y de TAVI, combinado con el riesgo hemorrágico del paciente en sí sumado a los accesos en el procedimiento, la tasa potencial de eventos va a ser siempre alta.
     
    Probablemente sea muy difícil encontrar una solución que englobe todos los casos porque aunque todos pueden parecer similares, todos tienen algún aspecto que los diferencia entre sí. Por otra parte, existen múltiples combinaciones de fármacos y además experiencias previas como la comentada por Felipe con el Galileo y el freno a los NACOS que supuso el estudio del dabigatran con prótesis mecánicas reflejan la dificultad de avance en este campo.
     
    Con todo esto, desgraciadamente parece que nos queda una temporada en la que hay que conocer todos estos datos para de alguna forma tratar de aplicar una terapia antitrombótica algo “personalizada” para cada caso.
     

  • Alfonso Jurado
    21/07/2020 08:58

    Muy buenas a todos. Gracias por los comentarios.

    Efectivamente no se trata de uno de los casos “espectaculares” que rondan por el foro, pero pensamos que podría traer un buen debate (sobre todo sobre el aspecto del tratamiento antitrombótico), como así ha sido.

    Respondiendo a algunas de las preguntas:

    – El origen del evento coronario agudo, probablemente sea embólico, aunque no tendremos certeza 100%. – Opinamos como vosotros sobre el descartar una fuente embolígena, sin embargo, los clínicos responsables del paciente sugirieron que el ETE no supondría ningún cambio en el tratamiento antitrombótico (por el riesgo de sangrado asociado) con lo que no se hizo. Si llego a ver antes el comentario de Felipe, le meto yo el tubo para rememorar mis años mozos con el ETE.

    – En cuanto al procedimiento, como se ha comentado, el tromboaspirador no pasó y hubiera sido compleja alguna estrategia con el extensor de catéter guía ya que se precisaron distintas técnicas con apoyo de balón para avanzarlo. Sin duda, a posteriori, hubiéramos sondado la CD durante la ICP primaria (sobre todo ante la sospecha embólica). Sin embargo, estábamos tan obsesionados con el deterioro renal que nos equivocamos. Aun siendo el IAM claramente anterior, debiéramos haberlo hecho.

    – El apixaban se suspendió 48 h antes y se reanudó a las 24 h. Aquí hay mucha controversia, ya que algunas recomendaciones hubieran sido incluso reiniciarlo más tarde. Tras el IAM con PCR…el cuerpo pide reanudarlo el mismo día si no hay problemas con los accesos de la TAVI.

    Lo dicho, muy buen debate…Aunque me temo que seguiré teniendo dudas para la próxima….;) Si todo fuera blanco o negro, sería muy aburrido.

    Abrazos

     

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