Insuficiencia cardiaca y osificación vascular
Autores: Miren Tellería, José Ramón Rumoroso, Hospital Universitario Donostia, Hospital Universitario Galdakao.
Moderador: María López Benito, Hospital Universitario de León.
Se opta por realizar el caso con soporte mecánico transitorio Impella CP mediante acceso quirúrgico por arteria axilar derecha dado que era el vaso menos calcificado (Foto 1). Dicho acceso no estorbaba nada el procedimiento intervencionista como se puede ver en la Foto 2.
Se sonda el ostium del TCI con un EBU 3,5 8F y con la ayuda de un extensor de catéter guía se avanza un Caravel de 130 cm con guía Sion (video 1). Mediante maniobras de drilling y 3D wiring se canaliza distalmente el vaso con dicha guía (Video 11) y dada la calcificación y rozamiento excesivo del microcatéter se opta por realiza aterectomía rotacional con oliva de 1,5 mm (video 111), predilatar con balones NC progresivamente mayores e implantar 4 SFAs de zotarolimus por cobertura incompleta de placa y gap de 3×38 mm, 3,5x34mm, 3,5×8 mm y 3,5×18 mm con buen resultado angiográfico (video 1111). Optimización mediante IVUS.
Posteriormente se avanza la guía Sion BE a DA distal se intenta pasar IVUS a DA media sin éxito (Video 2) por lo que se realiza aterectomía con la misma oliva 1,5 mm (Video 22) y se predilata con balón NC para implantar un SFA de zotarolimus de 3,5×18 mm con buen resultado angiográfico (Video 222 y 3). Por el momento se opta por no tocar otras lesiones de la DA, cantidada de contraste 225 cc.
Finalmente se va bajando manualmente el gasto del Impella y se retira en sala cerrando la arteriotomía e incisión. Buena tolerancia hemodinámica durante todo el procedimiento y GC en automático de 3.5-3,6 Lt/min. Alta a las 24 horas en tratamiento con AAS y clopidogrel.
2 Comentarios. Dejar nuevo
En primer lugar, enhorabuena a los autores por el excelente resultado conseguido!
Si ya de por sí una CTO de esa dificultad es un reto, el plantear la estrategia de RVC multivaso en este paciente en concreto, con escaso margen clínico de maniobras, y con todos los elementos en contra (la disfunción ventricular, los accesos para el soporte, etc.), es para quitarse el sombrero.
Nosotros tampoco tenemos mucha experiencia en el acceso axilar… Recientemente nos echaron una mano los compañeros de Valladolid (Nacho Amat y Alfredo Redondo) en un caso de cierre percutáneo de pseudoaneurisma aórtico por vía axilar. Habíamos intentado cerrarlo desde la femoral, pero falta de coaxilidad de las vainas desde este acceso no nos permitía posicionar bien los dispositivos de cierre. Con las pruebas en el modelo 3D que nos hicieron, nos dimos cuenta que la única opción para conseguir un posicionamiento adecuado de los dispos era acceder desde subclavia izquierda. Nos enseñaron los compañeros de Valladolid (aprovecho para darles las gracias de nuevo) cómo realizan ellos la punción percutánea axilar y posteriormente los intercambios de introductores, vainas, etc. y el cierre percutáneo “en seco” (con inflado simultáneo de balón).
Así que efectivamente, el disponer de alternativas al acceso femoral en estos casos en los que los French de los introductores suponen una limitación, me parece una herramienta muy útil. Es verdad que solemos apañarnos con las femorales, pero para estos casos que precisan soporte si o sí y que estas vendido con las femorales, un acceso alternativo te saca de un apuro. Habrá que ir trabajándoselo y cogiendo experiencia.
Y hablando de herramientas que te sacan de apuros, o más bien, que te previenen contra ellos…el Rota. Al final, en estos casos de calcio que anuncian dificultades, yo siempre me alegro de haberlo hecho de mano (más pronto que tarde).
Lo dicho, excelente estrategia y excelente resultado.
Un abrazo a todos!
Excelente caso, altamente ilustrativo. Creo que este tipo de casos ayudan a avanzar con terapias que tenemos pero con las que podemos hacer algo más que lo actual. En nuestro caso, tenemos Impella y tenemos cirujanos vasculares excelentes y muy colaboradores al otro lado de la pared de la sala. Con esto nos basta para tener en la cabeza esta posibilidad, que puede cambiar totalmente el pronóstico de algunos pacientes casi deshauciados. El resultado ha sido realmente excelente.